医学精品课件：51尿石症幻灯.ppt

1、泌尿系统结石,南方医院泌尿外科 齐桓,希波克拉底誓言,医神阿波罗、埃斯克雷彼斯及天地诸神作证，我希波克拉底发誓： 我愿以自身判断力所及，遵守这一誓约。凡教给我医术的人，我应像尊敬自己的父母一样，尊敬他。作为终身尊重的对象及朋友，授给我医术的恩师一旦发生危急情况，我一定接济他。把恩师的儿女当成我希波克拉底的兄弟姐妹；如果恩师的儿女愿意从医，我一定无条件地传授，更不收取任何费用。对于我所拥有的医术，无论是能以口头表达的还是可书写的，都要传授给我的儿女，传授给恩师的儿女和发誓遵守本誓言的学生；除此三种情况外，不再传给别人。 我愿在我的判断力所及的范围内，尽我的能力，遵守为病人谋利益的道德原则，并杜绝

2、一切堕落及害人的行为。我不得将有害的药品给予他人，也不指导他人服用有害药品，更不答应他人使用有害药物的请求。尤其不施行给妇女堕胎的手术。我志愿以纯洁与神圣的精神终身行医。因我没有治疗结石病的专长，不宜承担此项手术，有需要治疗的，我就将他介绍给治疗结石的专家,希波克拉底誓言是2400年以前写的，大约和我们的孔子同一个时代。这个誓言总共只有五百多个字（按中文计），但是产生的影响却非常深远。至今，几乎所有学医学的学生，入学的第一课就要学希波克拉底誓言，而且要求正式宣誓。医学界的人没有不知道希波克拉底的。而且现在不仅仅在医学界，在其他领域里，如律师、证券商、会计师、审计师、评估师、推销员，等等，都拿希

3、波克拉底誓言作为行业道德的要求。,概论,尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾、输尿管结石与膀胱、尿道结石比约为5.56：1。,一、一般概况,尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于2040岁的青壮年，约占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。尿石症引起尿路梗阻和感染后，对肾功能损害较大，尤以下尿路长期梗阻及孤立肾梗阻时，对全身影响更为严重，处理上也较复杂，严重者可危及生命。,尿石症在我国分布有一定地区性，以

4、广东、广西、云南、贵州、山东、湖南、江西及安徽省等地区发生率较高。近年来有资料表明，膀胱结石的发生率已有明显下降，但上尿路结石的发生率却有上升趋势。,二、病因,（一）尿石形成机理 尿石形成的机理比较复杂，至今尚未完全明了，目前认为尿石形成有二项基本要素： 1尿内晶体饱和度：尿内含有形成结石的晶体，主要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结聚，以致尿石形成。 2晶体聚合抑制因子：尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。,（二）尿石

5、形成的诱发因素 正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性两者处于平衡状态，一旦由于某种因素破坏了这种平衡，不论是前者饱和度过高，抑或是后者活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿石形成。下列因素对尿石的成因起有明显的诱发作用。,1全身性因素 新陈代谢紊乱：体内或肾内存在有某种代谢紊乱，可引起高血钙症、高尿钙症，如甲状旁腺功能亢进的病人，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高等等均可容易形成结石。 饮食与营养：尿石的形成与饮食营养有一定关系，膀胱结石与营养的关系更为明显，主要是营养缺乏问题。据流行病学调查的结果，在发达的国家

6、，肾结石发生率上升而膀胱结石的发病率降低，我国解放后，也出现了这样明显的趋势。,长期卧床：骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、并发感染，尿中很容易形成尿石。 生活环境：尿石在某些地区的多发，可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。,精神、性别、遗传因素：现代工业化社会中，高度职业紧张状态的人群结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石发生率远较男性为低，可能与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。尿石形成与遗传的关系

7、比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在大多数结石患者找不到遗传因素。,2泌尿系统的局部因素： 尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等，有将尿素分解成氨的作用，从而使尿液硷化，有利于磷酸盐、碳酸盐的沉淀而形成结石。 尿路慢性硬阻：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚合形成结石。 异物：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，戏谑患者自尿道外口放入的异物等等，使成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。,尿石多是混合性结石，成分中以草酸盐、磷酸盐、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等，但以其中一

8、种成分为主。肉眼观察，草酸盐结石多为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒或刺状如桑椹，X线不易透光；磷酸盐结石多为灰白色，质脆，表面较粗糙，常存在分层结构，有时随肾盂形状长成鹿角形结石，X线亦不易透光；尿酸盐结石多为黄色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或随园形，X线常能透光。 绝大部分结石含钙，约占尿石的90%以上，95%左右的尿石，在经适当准备后所摄的X线照片上可显影。,三、尿石的理化性质,四、病理生理,泌尿系统结石引起的病理损害及病理生理改变主要有以下三种。 （一）直接损害 尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激有时尚可引起尿路上皮癌变的可能。 （二）梗阻 上尿路结石常造成尿流梗

9、阻导致肾积水及输尿管扩张，损害肾组织及其功能。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留，久之也可引起双侧输尿管扩张、肾脏积水，损害肾功能。,（三）感染 尿石对尿路上皮的直接损害多伴有感染，特别是引起尿路梗阻时，感染则更易发生，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。 结石、梗阻和感染三者互为因果，促使病变发展。结石引起梗阻，梗阻诱发感染，感染又促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。,五、预防,1、养成多饮水的习惯 多饮水可稀释尿液，降低尿内晶体浓度，冲洗尿路，有利于预防结石形成及促使尿石排出，一般成人每日饮开水或磁化水2000毫升以上，对预防结石有一定意义。 2、解除尿路梗阻因素 积

10、极处理尿道狭窄、前列腺增生症等，以解除尿路梗阻。 3、积极治疗尿路感染,4、长期卧床病人，应鼓励及帮助多活动， 借以减少骨质脱钙，增进尿流畅通。 5、调节尿液酸硷度 根据尿石成分，调节尿液酸碱度，可预 防尿石复发，如尿酸盐、草酸盐结石在酸性尿中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。 6、防治代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进者应行手术治疗。,7、饮食调节和药物预防 根据结石的成分适当的调节饮食： 1)草酸盐结石病人，宜少吃富含草酸的食物，如土豆、菠菜等，口服维生素B6，可减少尿中草酸盐的排出，口服氧化镁，可增加尿中草酸盐的溶解度。 2)磷酸盐结石病人宜低磷低钙饮食，口服氯化铵酸化尿液，有利于磷酸

11、盐的溶解。 3)尿酸盐结石的病人，宜少进含嘌呤丰富的食物，如肝、肾及豆类，口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。,肾及输尿管结石,肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。,临床病例： 下午的足球赛事关重大，医疗系将与另一支强队决出冠亚军。小李是队里的主力，自然责无旁贷。可天有不测风云，正当他驰骋沙场、奋力鏖战之时，突然感到右腰部一阵钻心的绞痛，不得不立刻蹲下，随即脸色苍白，额头上布满黄豆大的汗珠。队友都被吓坏了，马上把他送到了医院急诊室。一番检查之后，医生说：“你这疼痛是结

12、石引起的肾绞痛，先打一针止痛吧!”小李很纳闷：我一个壮小伙子，身体这么棒，怎么会突然来个肾绞痛？这肾绞痛又怎会痛得这般厉害呢？,一、临床表现,（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。 1、 较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；,2、 较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，临床称之为肾绞痛。这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐

13、痛。如输尿管末端结石，尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。,（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。 （三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时才发现结石。,（四）其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。,二、 诊断,（一）病史和体检 病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石 查体可发现患

14、侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏,（二）化验检查： 尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶,（三）X线检查： X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。 IVU或逆行性肾盂输尿管造影（重要）,（四）其它检查： B超 最为常用的临床检查 双肾ECT（同位素肾图）了解分肾功能 CT 一般不作常规检查，对阴性结石有价值,双肾ECT,肾脏ECT对肾小球滤过率测定，指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以体表面积校正。单纯以血肌酐反映GFR不够

15、准确。,三、鉴别诊断,右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别； 右侧输尿管下段结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。,四、治疗,1、保守疗法：适用于直径在0.6cm以下的小 结石，光滑。 大量饮水。 口服排石药。 对症治疗（解痉、止痛、抗炎、利尿 ）。 纯尿酸结石：碱化尿液，口服别嘌呤醇。 感染性结石：控制感染，酸化尿液。,2、体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)：适宜于2.5cm的结石。 以下情况不宜行ESWL： 结石远端梗阻，结石过大、包裹。 妊娠、出血性疾病、心脑血管病、心脏起搏

16、器、肾功不良者。 育龄妇女下段输尿管结石。 肥胖、严重骨、关节畸形。 胱氨酸结石。,3、微创手术 输尿管镜碎石 经皮肾镜碎石 后腹腔镜取石,输尿管镜碎石,经皮肾镜碎石,腹腔镜取石,后腹腔镜取石,4、开放手术治疗： 输尿管切开取石术; 肾盂切开取石术； 肾窦内肾盂切开取石术； 肾实质切开取石术； 肾部分切除术：肾一极结石； 肾切除术：肾失功、积脓，对侧肾功能良好，可切除病肾。,双侧上尿路结石的手术治疗原则 1、双侧输尿管及肾结石： 总肾功能尚可时，先处理梗阻严重侧 总肾功能差时，先处理肾功能较好侧。条件许可，同时处理 总肾功能极坏、全身情况差，先行肾造瘘。 2、一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理

17、输尿管结石。,膀胱结石,膀胱结石多在膀胱内形成，少数自上尿路移行而来。 膀胱结石有地区性，多见于10岁以下的男孩，似与营养有关。近年来，随着我国人民生活水平的不断提高，膀胱结石的发病率已有减少趋势。 老年人膀胱结石常为前列腺增生症的并发症。,临床表现 排尿中断 尿痛，放射至阴茎头部 排尿困难和膀胱刺激症状 症状与体位有关,诊断 1.X线检查 2.B 超检查 3.膀胱镜,治疗 经膀胱镜碎石 膀胱切开取石术,尿道结石,尿道结石绝大多数来自膀胱和肾脏的结石，少数原发于尿道内的结石则常继发于尿道狭窄或尿道憩室。,临床表现： 点滴状排尿及尿痛，尿潴留。 诊断： 前尿道结石可通过扪诊发现。 直肠指诊能扪及后尿道结石。 B 超和X线检查能确定诊断。,治疗 前尿道结石：注入石蜡油，轻轻推挤， 钳出结石或夹碎结石。 后尿道结石：将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。,谢谢 ！,