医学精品课件：第五章手术基本操作.ppt

1、第五章 手术基本操作,Basic techniques of surgery,稳、准、巧、轻、快是基本要求。,手术种类繁多，范围、大小和复杂程度不同，但基本操作技术是相同的。,手术顺利完成，一定意义上取决于基本操作的熟练程度及其理论的掌握。,理论指导下的不断实践，是唯一的正确途径。,第一节 常用外科器械及其使用 第二节 打开手术通路 第三节 止血 第四节 缝合与拆线 第五节 打结,第五章 手术基本操作,第一节 常用外科器械及其使用,一、手术刀,（一）种类,4、6、8号刀柄配1924号刀片。,3、5、7号刀柄配10、11、12、15号刀片。,专用手术刀，如眼科刀等。,高频电刀。,10号小圆刃,1

2、1号角形尖刃,12号号弯形尖刃,15号小圆刃,3号刀柄,8号刀柄,高频电刀,装刀片法,取刀片法,传递手术刀法,执刀姿势,组织剪,剪线剪,This is the wrong way to hold the scissors. The ring finger should be inserted into the ring,This is also the wrong way to hold the scissors. The tips of the scissors should be pointing upwards,手术镊,执手术镊方法,四、止血钳,止血钳的使用,五、持针钳,四、止血钳,持针

3、钳的传递方法,持针钳的使用方法,七、retractor,Rib retractor,Abdominal,Perineal,手术拉钩,执拉钩姿势,巾钳,Rat Tooth: A Tissue Forceps,Adson Tissue Forceps,组织镊,Allis: An Intestinal Tissue Forceps,Sponge Forceps,肠钳,外科手术基本操作技术,第二节 打开手术通路,组织切开和分离,显 露,显 露,指手术视野的暴露要清楚。 切开组织，打开手术通路是显露的主要内容。 既要有利于显露术野，又不能造成过多的组织损伤。,一、要求,二、切口的部位、大小、方向,切口下

4、最好能直接暴露或接近病变部 位，必要时便于延长扩大切口。,切口部位尽可能避开大血管、神经和腺体的输出管。,切口应有利于创液、脓汁等排出。,二次手术时，应避免在瘢痕上切开。,三、注意事项,避免损伤大血管、神经、腺体分泌管。,按解剖层次分层切开组织，并注意保持切口从外到内的大小相同。,力求一次切开组织，必要时可补充用刀，不可反复多次在同一平面上切割。,切开腹膜、胸膜时，防止内脏损伤。,组织切开和分离,一、方法,1.锐性切开,用刀或剪对组织进行准确、精细的切割。必须熟悉解剖，在直视条件下进行。,用刀柄、止血钳或手指等进行。适于正常肌肉、筋膜和良性肿瘤等的分离。,2.钝性分离,钝性分离时，组织损伤较重

5、，往往残留许多失去活性的组织细胞，术后组织反应较重，愈合较慢。,二、种类,（一）皮肤切开法,1.紧张切开 两掌紧张、指指紧张。,2.皱壁切开 切口下有大血管、神经、分泌管和重要器官，而皮下组织甚为疏松时适用。,皮肤紧张切开,术者指指紧张，锐性切开牛腹壁皮肤,躺卧保定时的皮肤切口,食管阻塞时颈部皮肤皱壁切开,皱壁切开牛脐疝,3.皮肤切口的形状,“U”和“”字形切口：脑部和副鼻窦圆锯术时使用。,梭形切口：用于切除如肿瘤、瘘管、放线菌病灶、过多皮肤等。,“丅”和“十”字形切口：需暴露深部组织和摘除时使用。,“”切口：最常用的直线形切口。,（二）皮下组织及其他组织的分离,1.皮下疏松结缔组织的分离,皮

6、下结缔组织内分布有许多小血管，故多用钝性分离。 中小动物常与皮肤一次切开，然后止血。,2.筋膜和腱膜的分离,用刀在其中央作一小切口，然后用弯止血钳在此切口上、下将筋膜下组织与筋膜分开，沿分开线剪开筋膜。,筋膜的切口应与皮肤切口等长。,若筋膜下有神经血管，则用手术镊将筋膜提起，用反挑式执刀法作一小孔，插入有沟探针，沿针沟外向切开。,3.肌肉的分离,一般是沿肌纤维方向作钝性分离。,必要时可作锐性切开，最好顺肌纤维方向，不得已时，也可横短肌纤维。,方法是顺肌纤维方向用刀柄、止血钳或手指剥离，扩大到所需要的长度。,锐性分离,钝性分离,用刀柄对羊腹壁肌肉做钝性分离,用手指对牛腹壁肌肉做钝性分离,羊腹壁肌

7、肉的锐性切开,4.腹膜的分离,切开腹壁，暴露腹膜,腹膜的切开,用止血钳和镊子分两次将腹膜提起，用剪刀剪开一小孔。,将镊子或有沟探针插入腹膜与内脏之间，用剪刀或手术刀（反挑式）切开腹膜。,止血钳,镊子,钝头手术剪,用手指将腹膜与内脏隔离后剪开,5.肠管的切开,肠管侧壁切开时，一般于肠管纵带上纵行切开，并应避免损伤对侧肠管。,牛肠梗阻肠管切开,6.索状组织的分离,索状组织(如精索)的分割，除应用手术刀(剪)作锐性切割外，尚可用刮断、拧断等方法，以减少出血。,二、骨组织的分割,首先应分离骨膜，尽可能完善地保存健康部分；然后再分离骨组织,分离骨组织常用的器械有圆锯、线锯、骨钻、骨凿、骨钳、骨剪、骨匙及

8、骨膜剥离器等。,A.“工”字形切开肋骨骨膜 B.骨膜剥离器剥离骨膜 C.骨剪剪短肋骨,A,B,C,三、蹄和角质的分离,属于硬组织的分离。 蹄角质可用蹄刀、蹄刮挖除。 浸软的蹄壁可用柳叶刀切开。 闭合蹄壁上的裂口可用骨钻、锔 子钳和锔子。 截断牛羊角时可用骨锯或断角器,第三节 止血,一、出血的种类 （一）按受伤血管的不同 动脉出血 静脉出血 毛细血管出血 实质出血,（二）按血管出血后血液流注的部位 外出血 内出血,（三）按照出血的次数和时间,初次出血,重复出血,延期出血,二次出血,二、常用的止血方法,（一）全身预防性止血法,1.输血 可刺激血管运动中枢反射性地引起血管的痉挛性收缩，以减少手术中的

9、出血。,2.注射增高血液凝固性、血管收缩药物 0.3凝血质，VK、安络血、止血敏、对羧基苄胺(抗血纤溶芳酸),(二)局部预防性止血法,1.肾上腺素止血 常配合局部麻醉进行。一般是在每1000ml普鲁卡因溶液中加入0.1肾上腺素溶液2ml。 00,2.止血带止血：适用于四肢、阴茎和尾部手术。用 “松、紧、松、紧”的办法，严禁一次松开。,（三）手术过程中止血法,1.机械止血法 1）压迫止血：用纱布或泡沫塑料压迫出血部位。必须是按压，不可用擦拭。辨清出血径路及出血点。,2）钳夹止血：钳夹方向应尽量与血管垂直，钳住的组织要少，切不可作大面积钳夹,钳夹扭转止血,3）钳夹扭转止血：用止血钳夹住血管断端，扭

10、转止血钳12周，轻轻去钳，则断端闭合止血。适用于小血管出血。,钳夹扭转止血,单纯结扎止血 适于一般部位的止血。不易用止血钳夹住的出血点，不可用单纯结扎止血。,4）钳夹结扎止血,贯穿结扎止血 将结扎线用缝针穿过所钳夹组织（勿穿透血管）后进行结扎。 方法：“8”字缝合结扎，单纯贯穿结扎。 适用：大血管或重要部分的止血。不易用止血钳夹住的出血点，宜采用贯穿结扎止血的方法。,贯穿结扎止血,A,Simple ligrature,B,Transfixation ligrature,C,Modified transfixationg ligrature,Method of ligating vascular

11、 pedicles,Three forceps method,“Dicide and conquer”,5）创内留钳止血 止血钳夹住创伤深部血管断端，并留在创伤内24-48h，注意防止止血钳脱落，多用于大家畜去势后继发精索内动脉大出血。,6）填塞止血 适于深部大血管出血，一时找不到血管断端，钳夹或结扎止血困难时，用灭菌纱布紧塞于出血的创腔或解剖腔内。临时性止血措施，最终如不能止血，必须采取彻底的止血措施。,7）电凝止血和烧烙止血 8）化学或生物止血：麻黄素，肾上腺素，止血明胶海绵,3.局部化学及生物学止血法,1）麻黄素、肾上腺素止血 与压迫止血配合使用。,2）止血明胶海绵止血 多用于般方法难以

12、止血的创面出血，实质器官、骨松质及海绵质出血。,3）活组织填塞止血 用自体组织如网膜，填塞于出血部位。通常用于实质器官的止血，如肝脏损伤。,4术中失血量的推算 称纱布法 其误差在20%30%。计算方法如下： 失血量(血纱布重-千纱布量)+吸引瓶中血量。 根据临床征象推算 失血的临床征象有兴奋不安，呼吸深快、浅快，静脉萎陷，毛细血管充盈迟缓，皮温发凉，眼结膜苍白等。,5输血疗法 适应症及禁忌症 血液的采集和保存 血液相合性的判定 输血的径路、数量及速度 副作用及抢救,第四节 缝 合,缝合(suture)是将已切开、切断或因外伤而分离的组织、器官进行对合或重建其通道，保证良好愈合的基本操作技术。,

13、一、缝合的基本原则,二、缝合材料,三、软组织的缝合,四、各种软组织的缝合技术,第四节 缝 合,1. 无菌操作。 2. 缝合前必须彻底止血和清创。 3. 两针孔间要有适当距离，以防拉穿组织。 4. 缝针刺入和穿出部位应彼此相对，针距相等。 5. 同层组织相缝合，除非特殊需要，不允许把不 同类的组织缝合在一起,一、缝合的基本原则,6.缝合时不宜过紧，否则将造成组织缺血。 7.创缘、创壁应互相均匀对合，创伤深部不留死腔、 积血和积液。 8.若在手术后出现感染症状，应迅速折除部分缝 线，以便排出创液。,一、缝合的基本原则,一、缝合的基本原则,缝合材料,吸收性,非吸收性,肠 线,丝 线,不锈钢丝,尼龙缝

14、线,A、B、C、D型,二、缝合材料,PGA 线,1）肠线使用注意事项,使用前在温生理盐水中浸泡，待柔软后再用。,不可用持针钳、止血钳夹持肠线，也不要扭折。,打结时须用三叠结，剪后留的线头应较长，以免滑脱。 一般多用连续缝合。在不影响手术效果的前提下，尽 量选用细肠线。,不能用于胰脏手术。,2）人造吸收性缝合材料 聚乙醇酸缝线 polyglycolic acid PGA,适于清洁创和感染创缝合。 不用于愈合较慢的组织。 打结不确实，打结时注意拉紧，打三叠结。PGA的水解产物是很有效的抗菌物质。,3）天然非吸收性缝合材料丝线(silk),不锈钢丝stainless steel,用于骨组织的固定，皮

15、肤减张缝合。打结困难。,尼龙(nylon) 有单丝和多丝两种。单丝用于血管缝合，多丝适用于皮肤缝合。,不用于浆膜腔和滑膜腔缝合，因埋植的锐利断端能引起局部摩擦刺激而产生炎症或坏死。打结不确实，要打三叠结。,4）组织粘合剂(tissue adhesives),最广泛使用的是腈基丙烯酸酯，用于实验性和临床实践上的口腔手术，肠管吻合术。研究中的有生物黏合剂，从牛血清中提取。,三、软组织的缝合,（一）对接缝合appositional suture pattern,1.单纯间断缝合simple interrupted suture 又称结节缝合。打结在切口一侧。用于皮肤、皮下组织、筋膜、粘膜、血管、神经

16、、胃肠道缝合。,进针和出针点离开创缘一定距离，保持针间距相等。从皮肤切口中心开始，对称缝合。每缝合一针，打一结。,A,B,C,结节缝合示意图,结打在切口一侧,优点 操作容易，迅速。 个别缝线断裂，不致整个创面裂开。 如果创口有感染可能，可将少数缝线拆除排液。 对切口创缘血液循环影响较小，有利于创伤的愈合。,缺点 需要较多时间，使用缝线较多。,2.单纯连续缝合simple continuous suture,第一针和打结操作同结节缝合。 用于皮肤、皮下组织、筋膜、血管、胃肠道缝合。 优点：节省缝线和时间，密闭性好。 缺点：一处断裂，全部缝线拉脱，创口哆开。,腹壁肌层的连续缝合,3.表皮下缝合 s

17、ubcuticular closure,适用于小动物表皮下缝合。,优点 能消除普通缝合针孔的小瘢痕。防止将缝线舔或抓开。,缺点 具有连续缝合的缺点；张力强度较差。,epidermis,dermis,subcutis,注意：缝合打结后结的位置！,表皮下缝合示意,4.压挤缝合法(crushing，gambee suture) 适用于肠管吻合的单层间断缝合法。,mucosa,submucosa,serosa,Muscularis exterma,5.十字缝合法(cross mattress suture),用于张力较大的皮肤的缝合 或皮肤的“十”字形切口,6.连续锁边缝合法(interlocking

18、 suture),用于皮肤直线形切口及薄而活动性较大的部位缝合。,（二）内翻缝合 inverting suture patterns,胃肠、子宫、膀胱等空腔器官的缝合。,1.伦勃特(Lembert)氏缝合法 垂直褥式内翻缝合法。 分间断与连续两种，常用间断缝合法。 在胃肠或肠吻合时，用以缝合浆膜肌层,Lembert 垂直褥式间断内翻缝合法示意,serosa,Muscularis externa,Lembert 垂直褥式间断内翻缝合法示意,Lembert 垂直褥式连续内翻缝合法示意,2.库兴(Cushing)氏缝合法,连续水平褥式内翻缝合法。 适用于胃、子宫浆膜肌层缝合。,Cushing水平褥式

19、连续内翻缝合法示意,serosa,Muscularis externa,瘤胃水平褥式连续内翻缝合Cushing,3.康乃尔（Connel）氏缝合法 缝合方法与Cushing相同，仅缝针要贯穿全层组织。,多用于胃、肠、子宫壁缝合,4.荷包缝合 环状浆膜肌层连续缝合。 胃肠壁上小范围的内翻缝合，如缝合小的胃肠穿孔。 胃肠、膀胱造等引流固定。 空腔器官的造瘘手术，固定人工瘘管。,荷包缝合示意,（三）张力缝合（ tension suture）,1.间断垂直褥式缝合,缝针刺入皮肤时，只能刺入真皮下，接近切口的两侧刺入点要求接近切口，这样皮肤创缘对合良好，不能外翻。 可用于血管缝合时的外翻缝合。,优点 该

20、缝合方法比水平褥式缝合具有较强的抗张力强度。对创缘的血液供应影响较小。,缺点 缝合时，需要较多时间和较多的缝线,间断垂直褥式缝合示意,注意进、出针的位置！,改进的间断垂直褥式缝合,纱布或胶管,2.间断水平褥式缝合,特别适用于马、牛和犬的皮肤缝合。要求缝针刺入皮肤时，要刺在真皮下，不能刺入皮下组织，这样皮肤创缘对合才能良好，不出现外翻。 可用于血管缝合时的外翻缝合。,优点 节省缝线，操作速度较快。 缺点 初学者操作较困难。对创缘血液供应有影响。,间断水平褥式缝合示意,改进式,连续水平褥式缝合示意,3.远近一近远缝合,可采用近远一远近缝合的方法 可采用远远-近近缝合的方法。 优点 创缘对合良好。

21、缺点 切口处有双重缝线，需要缝线数量较多。,减张缝合示意，常用于张力较大的皮肤切口,双纽扣缝合,四、各种软组织的缝合技术,（一）皮肤的缝合 创缘要求整齐、对好。 缝线要在同一深度将两侧皮下组织拉拢 采用间断缝合。 在创缘侧面打结，打结不能过紧。 缝合完毕后，必须对创缘进行修整。,（二）皮下组织的缝合 一般使用连续缝合，常与皮肤一起缝合 一定要消除组织的空隙。,（三）筋膜的缝合 筋膜的切口应该与张力线平行，不能垂直于张力线。 缝合时要垂直于张力线，使用间断缝合 切除筋膜或缺损时，使用张力缝合法。,（四）肌肉的缝合 要求将纵行纤维紧密连接，应用结节缝合分别缝合各层肌肉。 对于横断肌肉，应在麻醉或使

22、用肌松剂的情况下连同筋膜一起进行结节缝合或水平褥式缝合。 临床实践中也常采用连续缝合。,（五）腹膜的缝合 腹膜缝合必须完全闭合，不能使网膜或肠管漏出或钳闭在缝合切口处。连同部分肌肉组织缝合腹膜，使用水平褥式，使其外翻。,（六）血管的缝合 操作要轻巧、细致、不得损伤血管壁。 严格执行无菌操作。 血管内膜紧密相对，血管边缘必须外翻 缝合处不宜有张力，血管不能有扭转缝合处要有软组织覆盖。,（六）神经的缝合,神经端端吻合,A.新鲜神经损伤的处理,B.神经端端吻合法,定点缝合,缝合前侧,缝合后侧,1.图中先在前后各做一针牵引线,神经部分端端吻合,1.损伤断面整齐者可直接缝合。 2.断面有挫伤者，经清创并

23、切除损伤部分再缝合。 3.对陈旧性神经部分损伤缝合时，先切除神经纤维瘤或疤痕组织，再行部分端端吻合。,（八）腱的缝合 断端应紧密连结，如末端间有裂缝被结缔组织填补，将影响腱的功能。 缝合部位周围粘连，会妨碍腱愈合后的运动 要求保留腱鞘或重建，腱、腱鞘和皮肤缝合部位 不要相互重迭，以减少腱周围的粘连。 缝线放置腱组织内，保持腱的滑动机能,腱鞘缝合使用结节缝合，和非吸收性缝合材料，特别使用特制的细钢丝缝合。 肢体固定是非常重要的，至少要固定三周，使缝合的腱组织不能有任何张力。,腱的缝合,一般情况下，第一层采用连续全层缝合或连续水平褥式内翻缝合，第二层缝合在第一层缝合上面，采用浆肌层间断或连续垂直褥

24、式内翻缝合。 肠管，特别是小肠缝合，要避免较多组织内翻引起肠腔狭窄。 空腔器官缝合的一个重要问题是防内容物泄漏和感染。,（九）空腔器官缝合,应尽可能选择吸收性缝合材料。 子宫常使用聚乙醇酸缝线。 铬制肠线常用于胃肠道手术。 丝线也常用于空腔器官缝合，用于膀胱和胆囊缝合时，不要暴露到膀胱和胆囊内，以防诱发结石形成,（十）实质器官缝合,1.脾脏 组织非常脆弱，损伤时不能缝合，只有实行脾脏摘除术,2.肝脏 浅表裂创 创面无活动性出血，可用1-0号肠线 作结节缝合修补。,四、骨缝合,（一）全环扎术(full-cerclage),适用于圆柱形骨的斜骨折，骨折长度大于骨直径两倍以上，配合骨髓针内固定，效果

25、最好。,用不锈钢丝紧密缠绕360度，固定骨折断端。,不适用短的斜骨折，邻近关节和骨骺端的固定，以及一个金属丝不能同时固定邻近的两个骨，例如桡骨和尺骨。,必须同时由两个金属丝固定，只应用一个金属丝缠绕不确实，容易滑脱。,半环扎,第五节 拆线(remove the stitches),在术后78天进行。营养不良、贫血、老龄动物、缝合部位活动性较大、创缘呈紧张状态等，应适当延长拆线时间。 创伤已化脓或创缘已被缝线撕断时，可根据创伤治疗需要，随时拆除全部或部分缝线。,1.用碘酊消毒创口、缝线及创口周围皮肤,2.将线结用镊子轻轻提起，剪刀插入线结下，紧贴针眼将线剪断。,4.再次用碘酊消毒创口及周围皮肤,3.拉出的方向应向拆线的一侧，动作要轻巧，强行向对侧硬拉可能将伤口拉开。,