高脂血症模板课件.pptx

1、（Hyperlipidemia）牛涛洪山街社区卫生服务中心1由于脂肪代谢或运转异常而使血浆中一种或多种脂质水平高于正常范围称为高脂血症。又称为高脂蛋白血症(Hyperlipoproteinemia)。近年来的研究使人们逐渐认识到，血浆中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低也是一种血脂代谢紊乱。因而，有人建议采用脂质异常血症(Dyslipidemia)的概念，也称为血脂异常，并认为这一名称能更为全面准确地反映血脂代谢的紊乱状态。由于高脂血症的概念使用时间长且简明通俗，所以仍然广泛沿用。名名 称称 简简 称称 惯惯 称称 血血脂脂代代谢谢异异常常 血脂异常 高脂血症 高脂蛋白血症 调调整整血血

2、脂脂代代谢谢的的治治疗疗 调脂治疗 降血脂治疗 调调整整血血脂脂代代谢谢的的药药物物 调脂药 降血脂药 血脂异常是动脉粥样硬化性疾病发生、发展的主要因素。动脉粥样硬化的后果有：l冠状动脉：心绞痛、心肌梗塞、心源性猝死。l脑动脉：短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗塞、脑出血、脑萎缩等。l四肢：下肢多见供血障碍，导致间歇性跛行，完全阻塞后形成坏疽。血脂是血浆中脂类物质的总称。包括中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）、类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）和游离脂肪酸。各种脂类的作用：l 甘油三酯(TG)：参与人体能量代谢。l 胆固醇(CH或C)：合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸。l 游离脂肪酸(FFA)：机体主要

3、供给能量的来源。由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血液中被转运，也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称为脂蛋白。脂蛋白绝大多数在肝脏和小肠组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢。位于脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白（也称去辅基蛋白，Apo），它能介导脂蛋白与细胞膜上的脂蛋白受体结合并被摄入细胞内，在脂酶的作用下进行分解代谢。因而血脂代谢就是指脂蛋白代谢。应用超速离心法将脂蛋白分为六大类：乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）中密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白

4、（LDL）脂蛋白(a)（Lp(a)）高密度脂蛋白（HDL）：HDL2和HDL3CM：颗粒大，一般不致动脉粥样硬化，易诱发胰腺炎。VLDL：颗粒大，在动脉粥样硬化过程中似乎不起主要作用。LDL：是首要的致动脉粥样硬化作用的脂蛋白。Lp(a)：与动脉粥样硬化相关，并可能是独立的危险因素。HDL：有利于促进外周组织（包括动脉壁）移除胆固醇，从而防止动脉粥样硬化发生，被认为是抗动脉粥样硬化因子。为了方便指导治疗，提出了血脂异常的简易分型法。高胆固醇血症：血清TC水平增高。高甘油三酯血症：血清TG水平增高。混合型血脂异常：血清TC与TG水平均增高。低高密度脂蛋白血症:血清HDL-C水平减低。原发性血脂异

5、常：由于脂质和脂蛋白代谢先天性缺陷（或遗传性缺陷）以及某些环境因素（包括饮食、营养和药物），通过未知的机理而引起。继发性血脂异常：主要继发于某种疾病（如糖尿病、肝脏疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病等）以及饮酒、肥胖及生活方式等环境因素的影响。血脂高于同性别正常值高密度脂蛋白低于同性别正常值多伴有脂肪肝和肥胖可出现角膜弓和脂血症眼底改变可并发高血压、糖尿病、动脉硬化等为了及时发现和检出血脂异常，建议20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血脂：包括TC，LDL-C，HDL-C和TG。建议40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检查。缺血性心血管病及其高危人群应每36个月测定1次血脂。因缺血性心血管病

6、住院治疗的患者应在入院时24小时内检测血脂。血脂来源内源性：体内合成或脂肪动员（70%）外源性：食物消化吸收（30%）去路 在组织细胞氧化供能 构成生物膜 转变成其他物质 进入脂库血脂的来源与去路 有高血脂家族史者；已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有高血脂、糖尿病、肥胖者；有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；40岁以上男性或绝经期后女性。饮食不当（高热量、高胆固醇、高饱和脂肪酸类的食物）、运动量少长期静坐者；生活无规律、情绪易激动、精神处于紧张状态者；长期吸烟、酗酒者。血脂水平血脂水平mg/mg/dLdL(mmolmmol/L/L)分分 类类血脂水

7、平血脂水平mg/dL(mmol/Lmg/dL(mmol/L)分分 类类TCTCLDL-CLDL-C200(5.2)合适范围220(5.72)升高140(3.64)升高HDL-CHDL-CTGTG40(1.04)合适范围150(1.7)合适范围150(1.7)升高3-5-7 运动原则 一天步行3公里(或5000 步)一星期至少5次 运动心率小于(170-年龄)次/分钟3-5-7饮食原则3 高（高纤维、新鲜度、植物蛋白质）5 低（低脂肪、低胆固醇、低盐、低糖及酒精）7 分饱临床上可供选用的调脂药物有许多种类，大体上可分为两大类：(1)主要降低胆固醇的药物。(2)主要降低TG的药物。其中部分调脂药物

8、既能降低胆固醇，又能降低TG。对于严重的高脂血症，常需多种调脂药联合应用，才能获得良好疗效。1 1、他汀类：、他汀类：他汀类他汀类(statins)亦称亦称3-羟基羟基3-甲基戊甲基戊二酰辅酶二酰辅酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzymeA，HMG-CoA)还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速受体，加速血清血清LDL分解代谢。此外，还可抑分解代谢。此外，还可抑制制VLDL合成。因此他汀类能显著降低血合成。因此他

9、汀类能显著降低血清清TC、LDL-C和和ApoB水平，也能降水平，也能降低血清低血清TG水平和轻度升高水平和轻度升高HDL-C水平。水平。推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应用；注意观察调脂药物的不良反应以降低胆固醇以降低胆固醇为主，为主，目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀

10、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。如果应用他汀类后发生不良反应，和匹伐他汀。如果应用他汀类后发生不良反应，可采用换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用或可采用换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药等方法处理。换用非他汀类调脂药等方法处理。绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现如下：见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现如下：肝功能异常：主要表现为转氨酶升高，发生率肝功能异常：主要表现为转氨酶升高，发生率约约0.5%3.0%，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶基

11、转移酶(ALT)和和(或或)天天(门门)冬氨酸氨基转移酶冬氨酸氨基转移酶(AST)升高达正常值上限升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。汀类药物应用禁忌证。他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌

12、痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和(或或)无力，且连无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。剂量或停药。长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约约10%12%，属他汀类效应。他汀类对心血，属他汀类效应。他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应证者都应坚持服用此类药物。疗适应证者都应坚持服用此类药物。他汀治疗可

13、引起认知功能异常，但多为一过性，他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高。荟萃分析结果显示他汀对肾功能发生概率不高。荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响。他汀类药物的其他不良反应还包括无不良影响。他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。恶心等消化道症状。依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。SHARP研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病(chronickidneydisease，CK

14、D)患者的心血管疾病预后具有良好作用。依折麦布推荐剂量为10mg/d。依折麦布的安全性和耐受性良好，其不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。普罗布考通过掺入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除。普罗布考常用剂量为每次0.5g，2次/d。主要适用于高胆固醇血症，尤其是HoFH及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。常见不良反应为胃肠道反应；也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等；极为少见的严重不良反应为QT间期延长。室性心律失常、QT间期延长、血钾过低者禁用。胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，可阻

15、断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。临床用法：考来烯胺每次5g，3次/d；考来替泊每次5g，3次/d；考来维仑每次1.875g，2次/d。与他汀类联用，可明显提高调脂疗效。常见不良反应有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常脂蛋白血症和血清TG4.5mmol/L(400mg/dl)。脂必泰是一种红曲与中药(山渣、泽泻、白术)的复合制剂。常用剂量为每次0.240.48g，2次/d，具有轻中度降低胆固醇作用。该药的不良反应少见。多廿烷醇是从甘蔗蜡中提纯的一种含有8种高级脂肪伯醇的混合物，常用剂量为1020mg/d，调脂作用起效慢，不良反应少见。贝特类贝特类贝特类通过激活过氧化

16、物酶体增殖物激活受体(peroxisomeproliferatoractivatedreceptor-，PPAR)和激活脂蛋白脂酶(lipoproteinlipase，LPL)而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用的贝特类药物有：非诺贝特片每次0.1g，3次/d；微粒化非诺贝特每次0.2g/次，l次/d；吉非贝齐每次0.6g，2次/d；苯扎贝特每次0.2g，3次/d。常见不良反应与他汀类药物类似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清肌酸激酶和ALT水平升高的发生率均1%。临床试验结果荟萃分析提示贝特类药物能使高TG伴低HDL-C人群心血管事件危险降低10%左右，以降低非致死性心肌梗死和冠状动脉

17、血运重建术为主，对心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中无明显影响。烟酸类烟酸也称作维生素B3，属人体必需维生素。大剂量时具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。调脂作用与抑制脂肪组织中激素敏感脂酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏和降低VLDL分泌有关。烟酸有普通和缓释2种剂型，以缓释剂型更为常用。缓释片常用量为每次12g，1次/d。建议从小剂量(0.3750.5g/d)开始，睡前服用；4周后逐渐加量至最大常用剂量。最常见的不良反应是颜面潮红，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。早期临床试验结果荟萃分析发现，烟酸无论

18、是单用还是与其他调脂药物合用均可改善心血管预后，心血管事件减少34%，冠状动脉事件减少25%。由于在他汀基础上联合烟酸的临床研究提示与单用他汀相比无心血管保护作用，欧美多国已将烟酸类药物淡出调脂药物市场。鱼油主要成份为n-3脂肪酸即-3脂肪酸。常用剂量为每次0.51.0g，3次/d，主要用于治疗高TG血症。不良反应少见，发生率约2%3%，包括消化道症状，少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，偶见出血倾向。早期有临床研究显示高纯度鱼油制剂可降低心血管事件，但未被随后的临床试验证实。调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率。由于他汀类药物作用

19、肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药组成。针对调脂药物的不同作用机制，有不同的药物联合应用方案。两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀类的不良反应。多项临床试验观察到依折麦布与不同种类他汀联用有良好的调脂效果。IMPROVE-IT和SHARP研究分别显示ASCVD极高危患者及CKD患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗(类推荐，B级证据)。两者联用能更有效降低LDL

20、-C和TG水平及升高HDL-C水平，降低sLDL-C。贝特类药物包括非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特等，以非诺贝特研究最多，证据最充分。既往研究提示，他汀与非诺贝特联用可使高TG伴低HDL-C水平患者心血管获益。非诺贝特适用于严重高TG血症伴或不伴低HDL-C水平的混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常，高危心血管疾病患者他汀类治疗后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。由于他汀类和贝特类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，因此，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。吉非贝齐与他汀类药物合用发生肌病的危险

21、性相对较多，开始合用时宜用小剂量，采取晨服贝特类药物、晚服他汀类药物的方式，避免血药浓度的显著升高，并密切监测肌酶和肝酶，如无不良反应，可逐步增加他汀剂量。他汀与鱼油制剂n-3脂肪酸联合应用可用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。由于服用较大剂量n-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入，不宜长期应用。此种联合是否能够减少心血管事件尚在探索中。脂蛋白血浆置换、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施用于FH患者。脂蛋白血浆置换效果肯定。一般正常人，每一般正常人，每2 2年检查年检查1 1次；次；4040岁以上人群，每年至少检查岁以上人群，每

22、年至少检查1 1次；次；高危人群和高血脂患者，应听从医高危人群和高血脂患者，应听从医生指导定期复查血脂。生指导定期复查血脂。服药后的血脂检测：服药后的血脂检测：首次服药后每首次服药后每1-21-2个月测个月测1 1次；次；然后每然后每2-32-3个月测个月测1 1次；次；达标后每达标后每6 6个月个月-1-1年测年测1 1次。次。抽血前至少抽血前至少2 2周保持平日饮食习惯，维持体重稳周保持平日饮食习惯，维持体重稳定；定；抽血前抽血前3 3天内避免高脂饮食；天内避免高脂饮食；抽血前抽血前2424小时内不进行剧烈的体育运动、不饮酒；小时内不进行剧烈的体育运动、不饮酒；抽血前一天晚上抽血前一天晚上

23、20002000时开始禁食（包括零食），时开始禁食（包括零食），可少量饮水。于次日上午可少量饮水。于次日上午800 1000800 1000采静脉采静脉血，即应空腹血，即应空腹12-1412-14小时晨间取血；小时晨间取血；抽血前最好停用影响血脂的药物（如调脂药、避抽血前最好停用影响血脂的药物（如调脂药、避孕药、某些降压药、激素等）数天或数周，否则孕药、某些降压药、激素等）数天或数周，否则应告知医生用药情况；应告知医生用药情况；应在生理和病理状态较稳定的情况下验血脂，如应在生理和病理状态较稳定的情况下验血脂，如创伤、急性感染、发热、妇女月经、妊娠等都会创伤、急性感染、发热、妇女月经、妊娠等都会

24、影响血脂水平。影响血脂水平。十大降脂美食十大降脂美食苹果苹果胡萝卜胡萝卜玉米玉米海带海带大蒜大蒜牡蛎牡蛎杏仁杏仁牛奶牛奶蜜橘蜜橘茶茶饮食控制和运动疗法是防治高脂血症的基础，饮食控制和运动疗法是防治高脂血症的基础，但其降低血胆固醇的幅度却是有限的。饮食控但其降低血胆固醇的幅度却是有限的。饮食控制试验的结果显示：饮食控制降胆固醇的最大制试验的结果显示：饮食控制降胆固醇的最大幅度仅为幅度仅为15%15%。运动疗法的降胆固醇作用也与之相似。运动疗法的降胆固醇作用也与之相似。因此，对于高脂血症的患者而言，在饮食控制因此，对于高脂血症的患者而言，在饮食控制和运动疗法的基础上，应加强调脂治疗。和运动疗法的基础上，应加强调脂治疗。血脂增高是一个缓慢的过程，因此血脂的血脂增高是一个缓慢的过程，因此血脂的调节，尤其是消除血脂的不良影响也同样调节，尤其是消除血脂的不良影响也同样需要一个持续作用的过程。需要一个持续作用的过程。长期服用调脂药物不仅可降低血脂，同时长期服用调脂药物不仅可降低血脂，同时还可明显减少冠心病、心肌梗塞、脑中风还可明显减少冠心病、心肌梗塞、脑中风的发生率、致残率和死亡率。的发生率、致残率和死亡率。调脂治疗宜打持久战调脂治疗宜打持久战。