高血压与肾病-课件.ppt

1、 肾脏概述肾脏概述 肾脏疾病与高血压的关系肾脏疾病与高血压的关系 肾科高血压治疗策略肾科高血压治疗策略肾位于腹膜后脊柱两肾位于腹膜后脊柱两侧的脂肪囊中，侧的脂肪囊中，11胸胸椎椎2腰椎之间腰椎之间肾为实质性器官，红肾为实质性器官，红褐色，蚕豆样褐色，蚕豆样大小约为长大小约为长10-12cm、宽宽6-7cm、高、高3-4cm膈 下腔静脉右肾腹主动脉输尿管直肠左肾上腺左肾肾动脉肾静脉膀胱腹膜肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管 滤过功能滤过功能 分泌激素分泌激素重吸收重吸收：水水、电电介质介质、小、小分子蛋分子蛋白、葡白、葡萄萄糖、氨

2、糖、氨基酸基酸排泌：排泌：蛋白、尿蛋白、尿酶酶尿液浓缩尿液浓缩异常异常:细胞细胞,高蛋白高蛋白,高糖高糖,细菌细菌终尿终尿内科学.第七版.陆再英 主编.人民卫生出版社，2008.1入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾小管肾小管原尿原尿排除代谢终产物排除代谢终产物 水、代谢产物水、代谢产物等等保持机体内环境保持机体内环境稳定稳定 调节体液量和渗透调节体液量和渗透压压 维持电解质与酸碱维持电解质与酸碱平衡平衡内分泌功能内分泌功能 分泌激素分泌激素:肾素、前肾素、前列腺素等列腺素等 降解部分内分泌激降解部分内分泌激素素 肾外激素的靶器官肾外激素的靶器官 内科学.第七版.陆再英 主编.人民卫生出

3、版社，2008.1血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素(Ang)肾素肾素血管紧张素血管紧张素(Ang)血管紧张素血管紧张素AT1受体受体血管紧张素血管紧张素AT2受体受体Ace其他酶其他酶血管收缩血管收缩血压血压ACEIARB血压血压肾脏肾脏肾素抑制剂肾素抑制剂肾上腺肾上腺醛固酮醛固酮保钠排钾保钠排钾血容量血容量内科学.第七版.陆再英 主编.人民卫生出版社，2008.1尿液检查尿液检查 常规检查常规检查 细菌学检查细菌学检查 特殊生化检查特殊生化检查 肾功能检查肾功能检查 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾血流量测定肾血流量测定 肾肾小管功能检查小管功能检查肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功

4、能检查肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查内科学.第七版.陆再英 主编.人民卫生出版社，2008.1内科学.第七版.陆再英 主编.人民卫生出版社，2008.1 每日蛋白质排泄量每日蛋白质排泄量150mg正常尿液正常尿液 每日蛋白尿持续超过每日蛋白尿持续超过150mg/d 或尿蛋白或尿蛋白/肌酐比率肌酐比率(PCR)200mg/g蛋白尿蛋白尿 24小时尿蛋白排泄在小时尿蛋白排泄在30-300mg蛋白尿蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿 是进展性肾损害的预测因子是进展性肾损害的预测因子 是心血管整体发病率的预测因子是心血管整体发病率的预测因子 蛋白尿是高血压患者肾脏受损害的一个客观征象蛋白尿是高血

5、压患者肾脏受损害的一个客观征象 肾内血管反应性扩张减弱的标志肾内血管反应性扩张减弱的标志 肾小管间质损害的初始和促进因素肾小管间质损害的初始和促进因素肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)评价滤过功能最重要的参数评价滤过功能最重要的参数单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量如果某物质在肾小管内不被重吸收也不如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则可用此物质来排泌，只由肾小球滤过，则可用此物质来计算计算GFR常用滤过功能检测指标常用滤过功能检测指标l菊粉清除率菊粉清除率(Cin)l 内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Ccr)l血肌酐血肌酐l血尿素氮血尿素氮

6、l 血尿酸血尿酸l其它如放射性核素肾小球其它如放射性核素肾小球滤过率测定滤过率测定 内科学.第七版.陆再英 主编.人民卫生出版社，2008.1正常值：正常值：均值均值10010 ml/min左右，女性略低左右，女性略低肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)检查最敏感的检测指标检查最敏感的检测指标公式估算肾小球滤过率公式估算肾小球滤过率(eGFR)或或CCr，目前比较提倡，目前比较提倡肾小球病肾小球病(原发性、继发性）原发性、继发性）:临床表现临床表现:血尿、蛋白尿、高血压血尿、蛋白尿、高血压是我国引起肾衰的主要原因。是我国引起肾衰的主要原因。临床分型：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢临床分型：

7、急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿型肾小球肾炎、肾病综合症性肾小球肾炎、隐匿型肾小球肾炎、肾病综合症间质性肾病间质性肾病：急、慢性间质性肾炎急、慢性间质性肾炎尿路感染尿路感染：肾盂肾炎、膀胱炎肾盂肾炎、膀胱炎肾小管疾病肾小管疾病：肾小管性酸中毒、范科尼综合症肾小管性酸中毒、范科尼综合症肾血管疾病：肾血管疾病：肾动脉狭窄、肾动静脉血栓、小动脉肾动脉狭窄、肾动静脉血栓、小动脉性肾硬化性肾硬化第第7版版内科学内科学CRF分期分期肌酐清除率肌酐清除率(Ccr)血肌酐血肌酐(Scr)(ml/min)(mol/L)(mg/dl)肾功能代偿期肾功能代偿期50801331771.62.0肾

8、功能失代偿期肾功能失代偿期20501864422.15.0肾功能衰竭期肾功能衰竭期10204517075.17.9尿毒症期尿毒症期107078.0第第7版版内科学内科学1、肾脏损伤、肾脏损伤(肾脏结构或功能异常肾脏结构或功能异常)3个月，可以个月，可以有或无有或无GFR下降，可表现为以下任何一条：下降，可表现为以下任何一条：A 病理学检查异常病理学检查异常 B 血、尿成分异常血、尿成分异常 C 影像学检查异常影像学检查异常 2、GFR60ml 超过超过3个月，有或无肾脏损伤个月，有或无肾脏损伤Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.分期分期特

9、征特征GFR水平水平(ml/min)1已有肾损害，已有肾损害，GFR正常正常90 2GFR轻度降低轻度降低60893GFR中度降低中度降低30594GFR严重降低严重降低1529 5ESRD(肾衰竭肾衰竭)15美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对专家组对CKD分期的建议分期的建议Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.尿毒症晚期尿毒症早期失代偿期失代偿期代偿期代偿期5期4期3 3期期2 2期期1 1期期肾小球滤过率肾小球滤过率ml/min/1.73m2肌酐清除率占正常的百分比肌酐清除率占正常的百分比第第12版版 实用内科学实用

10、内科学DOQI我国我国 一般指慢性肾脏病一般指慢性肾脏病(CKD)的第的第5期，该期为患者期，该期为患者肾脏滤过功能严重受损、肾脏滤过功能严重受损、GFR15ml/min、不、不足以排出机体代谢废物、需要足以排出机体代谢废物、需要肾替代治疗肾替代治疗(血液血液透析、腹膜透析或肾移植透析、腹膜透析或肾移植)的阶段的阶段 Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.美国美国*日本日本*中国中国*慢性肾病的发病率慢性肾病的发病率10.9%9.4%慢性肾病病人总数慢性肾病病人总数2千万千万1亿亿透析、移植病人数透析、移植病人数32.0万万20.6万万8.

11、0万万终末期肾病年增长速度终末期肾病年增长速度3.0%7.0%10.0%每年医药费用每年医药费用$100亿亿$100亿亿￥48亿亿*USRDS 1998，*JSDT，2000*中华肾脏病学会透析、肾移植登记中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999Guruprasad Manjunath et al.JACC 2003;41(1):47-55GFR:肾小球滤过率；肾小球滤过率；ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病GFR 15-59ml/min/1.73m2(n=444)GFR 60-89ml/min/1.73m2(n=7665)GFR 90-150ml/min/1.73m

12、2(n=7241)P0.001P0.001P0.001P=0.02事件发生率事件发生率(%)16.714.29.328.44.46.64.820.45.5517.63.9051015202530全因死亡全因死亡ASCVD新发生新发生ASCVD复发复发ASCVD社区人群动脉粥样硬化发病风险（ARIC）研究是在15792例年龄处于45-64岁之间的社群人群中开展的冠心病和卒中研究，共随访6.2年。心脑血管疾病心脑血管疾病癌症癌症终止透析终止透析其他其他51%30%16%3%1999年年全国透析患者死亡的主要原因全国透析患者死亡的主要原因(n=2529)全国透析移植登记报告显示，全国透析移植登记报告

13、显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病的透析患者死于心脑血管疾病 20032003年我国血液年我国血液透析点患病率为透析点患病率为235.9/235.9/百万，透百万，透析患者总数约为析患者总数约为5 5万人万人2-32-31.中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志2001年年4月第月第17卷第卷第2期期2.Zuo L,et al.Ethn Dis.2006 Spring;16(2 Suppl 2):S2-31-4 3.中国血液净化杂志中国血液净化杂志 2003 2(9)心血管疾病ESRD58%19%合并高血压的合并高血压的CKDCKD患者死亡比例患者死亡比例(%)(%)K/DOQI Clinical

14、Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Evaluation,Classification,and StratificationShulman NB,et al.Hypertension,1989 May;13(5 Suppl):l80-93.HDFP研究共入选近11000名患者，其中基线血肌酐1.7mg/dL患者297例，结果显示，58%合并高血压的CKD患者死于心血管疾病第第12版版 实用内科学实用内科学高血压高血压肾小动脉硬化肾小动脉硬化肾小球缺血肾小球缺血高血压高血压肾小球内高压、高灌注、肾小球内高压、高灌注、高滤过高滤过肾小球硬化

15、、肾小管萎缩肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化及肾间质纤维化肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质疾病肾实质疾病第第12版版 实用内科学实用内科学 血压升高可以引起肾脏的损害，高血压肾脏并发血压升高可以引起肾脏的损害，高血压肾脏并发症的发生率为症的发生率为42%，仅次于心脏，仅次于心脏 病理改变表现为肾小动脉病变和肾实质的损害病理改变表现为肾小动脉病变和肾实质的损害 分为良性肾小动脉硬化症和恶性肾小动脉硬化症分为良性肾小动脉硬化症和恶性肾小动脉硬化症第第12版版 实用内科学实用内科学 肾血管阻力增高、肾血流下降、肾小球滤过率下降肾血管阻力增高、肾血流下降、肾小球滤过率下降(早期正常早期正常)肾血

16、管病理生理改变肾血管病理生理改变 RAS系统、肾上腺素能系统、系统、肾上腺素能系统、NO释放减少释放减少肾小球前小动脉阻力升高肾小球前小动脉阻力升高 肾性高血压是继发性高血压的一种，是由于肾脏疾病引起的高血压，约占成人高血压的510 肾实质病变(肾实质性高血压)，如肾小球炎、肾小球硬化、肾结石、肾肿瘤 肾血管病(肾血管性高血压)，如动脉粥样硬化、肾动脉狭窄 肾周围病变，如肾炎、脓肿、创伤、肿瘤出血等都可以引起肾性高血压 CKD：慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病ESRD：终末期肾病：终末期肾病CVD：心血管疾病：心血管疾病 (除外高血压除外高血压)Adapted from K/DOQI Guideli

17、nes.Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.CKD1期CKD24期ESRDCVD高血压高血压高血压高血压高血压Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187.JAMA.2003 May 21;289(19):2560-72.Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南严格控制血压严格控制血压 目标血压目标血压:130/80mmHg 如果蛋白尿如果蛋白尿1g/天天:目标血压则更

18、低目标血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管降低心血管事件风险事件风险JAMA 21,2003 Vol 289,No.2560-72.Journal of Hypertension 2003,Vol 21 No 1011-53Hebert LA.Curr Hypertens Rep 1999 Oct;1(5):454-60.Rossert J,Ronco P.Rev Prat 2001 Feb 28;51(4):378-84 美国美国JNC 7/2007ESH/ESC临床医师高血压实用指南临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005修订版修订版 合并糖尿病的高血压

19、个体血压控制合并糖尿病的高血压个体血压控制 2007ESH/ESC临床医师高血压实用指南临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005修订版修订版 合并肾病的高血压个体血压控制合并肾病的高血压个体血压控制 130/80 mmHgWHO/ISH 高血压防治指南高血压防治指南 蛋白尿蛋白尿50万万 中国器官移植病人环孢菌素中国器官移植病人环孢菌素使用率使用率1万万2千千免疫抑制剂免疫抑制剂(环孢菌素、类固醇环孢菌素、类固醇)容量扩张容量扩张其他其他(内皮素、接受高血压捐内皮素、接受高血压捐献者的肾脏献者的肾脏)异体移植失败异体移植失败原因原因肾移植后高血压是最常见的并发症，是

20、影肾移植后高血压是最常见的并发症，是影响移植肾存活的独立高危因素，高血压的响移植肾存活的独立高危因素，高血压的总体发生率约总体发生率约25-95%Hypertension.2000 Oct;36(4):642-7 副作用副作用高血压高血压中毒性中毒性肾损害肾损害其他增加器官移植者增加器官移植者长期生存率长期生存率环孢菌素环孢菌素1993年年 引入引入临床临床CCBN=20 P0.1 P0.1 CsA+安慰剂安慰剂 CsA+氨氯地平氨氯地平CsA合用氨氯地平后，肾移植患者的肾血流动力学明显改善合用氨氯地平后，肾移植患者的肾血流动力学明显改善肾血管阻力肾血管阻力(mmHg ml/min)有效肾血浆

21、有效肾血浆流量流量(ml/min)肾小球滤肾小球滤过率过率(ml/min)平均动脉压平均动脉压(mmHg)P0.5P0.5络活喜产品说明书络活喜产品说明书对于透析患者对于透析患者络活喜不被透析清络活喜不被透析清除，无需调整剂量除，无需调整剂量透析后，透析液中络活喜药物浓度仅为同期血样中的透析后，透析液中络活喜药物浓度仅为同期血样中的2.33%G.Kungys,et al.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295.Masayoshi Kojima,et al.Nephron Clin Pract 2004;97:c49c53硝苯地平可被透析清除硝苯地平可被透析清除

22、60%，透析后患者血压显著升高，透析后患者血压显著升高硝苯地平控释片血药浓度硝苯地平控释片血药浓度(ug/L)血液透析前血液透析前血液透析后血液透析后5622.50102030405060P0.0560%*P0.05 vs.透析时透析时“透析后，硝苯地平控释片透析后，硝苯地平控释片的降压作用消失，表明其能的降压作用消失，表明其能够被透析清除。够被透析清除。”“应用硝苯地平控释片的患应用硝苯地平控释片的患者透析后，血压急剧升高，者透析后，血压急剧升高，这对高血压患者是不利的这对高血压患者是不利的”Masayoshi Kojima,et al.Nephron Clin Pract 2004;97:c49c53AdalatCC美国说明书。美国说明书。肾小球滤过率和蛋白尿是肾脏疾病检测的重要指标肾小球滤过率和蛋白尿是肾脏疾病检测的重要指标 高血压可致靶器官肾脏发生严重损害，肾实质性疾高血压可致靶器官肾脏发生严重损害，肾实质性疾病可导致高血压的发生和发展病可导致高血压的发生和发展 长效长效CCB络活喜均衡扩张肾出入球小动脉、减轻环络活喜均衡扩张肾出入球小动脉、减轻环孢菌素对机体的损伤、不被透析清除，优于其它各孢菌素对机体的损伤、不被透析清除，优于其它各类降压药物类降压药物