高血压的诊断与评估-谢良地课件.ppt

1、中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009(2009年基层版年基层版)高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009年基层版年基层版)特点：指导社区临床实践，为基层高血压管特点：指导社区临床实践，为基层高血压管理提供指导性的统一的教材和防治管理方案理提供指导性的统一的教材和防治管理方案提倡：基层是主战场，社区医生是生力军提倡：基层是主战场，社区医生是生力军主要任务：提高三率主要任务：提高三率内容：内容：8部分（检出部分（检出诊断诊断评估评估 治疗治疗 预防预防 管理，社区考核评估和附件（管理，社区考核评估和附件（11）强调：非药物治疗的重要性强调：非药物

2、治疗的重要性三维以上描述 Outcome:结局；Mortality:死亡率；Discharge Home:出院率;LOS(4 days)：住院时间（4天以上）流行病学现状 (%)(%)04812162019591814106219791991200218.8%中国居民营养与健康现状调查中国居民营养与健康现状调查-中华人民共和国卫生部、中华人民共和中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局国科学技术部、中华人民共和国国家统计局 20042004年年1010月月1212日日中国心血管病报告 2006 2006年中国高血压人数年中国高血压人数2亿亿,每年新每年新增高血压

3、患者增高血压患者1000万万高血压是我国严重的公共卫生问题 高血压是中国人群心血管病的高血压是中国人群心血管病的第第1位危险因素位危险因素 1991 年至年至 2002 年的年的 10 年间，年间，患病人数增患病人数增加加 7000 多万多万。高血压成为我国居民健康的头高血压成为我国居民健康的头号杀手号杀手流行病学现状 我国我国2、3期高血压患者近期高血压患者近75%17.2844.1544.1528.2728.2710.31010203040501期高血压期高血压2期高血压期高血压3期高血压期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压百百分分比比 (%)(%)刘力生刘力生 等等,中华心血管病杂志

4、中华心血管病杂志 2004.32(4)2004.32(4)：291-294291-294令人不满的治疗现状6%25%0%10%20%30%40%50%知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率30.2%中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局,2004年年10月月12日。日。62.1%的中国门诊高血压患者合并糖代谢异常China consider研究：每10例高血压患者中，6例有糖代谢异常Consider study,19th Great Wall International Congress of Cardiology高血压+血脂异常高血压+糖代谢

5、异常高血压+血脂异常糖代谢异常高血压+吸烟高血压+减少体力活动65.562.146.538.121.4020406080100高血压及其合并症已成为医疗卫生的沉重负担高血压是医疗卫生支出的一大负担：2004年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为555亿美元，药品的花费为210亿美元1 我国高血压医疗费每年达366亿（一天一个亿）2003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%1.AHA,2004China STATUS：2009年，我国高血压控制率仍低，年，我国高血压控制率仍低，达标血压：糖尿病或肾病患者血

6、压达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者，其他患者140/90mmHg三甲医院门诊接受治疗的高血压患者血压达标率三甲医院门诊接受治疗的高血压患者血压达标率31.1%，伴发伴发、患者血压达标率更低患者血压达标率更低高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估 高血压的定义高血压的定义 血压水平分级血压水平分级 按患者的心血管绝对危险水平分层按患者的心血管绝对危险水平分层 排除继发性高血压排除继发性高血压 高血压初诊患者诊断与评估程序高血压初诊患者诊断与评估程序12高血压的定义高血压的定义 在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可诊断

7、为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg的为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压140mmHg而舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压；收缩压140mmHg而舒张压90mmHg的为单纯舒张期高血压。血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）18

8、0和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。按患者的心血管绝对危险水平分层按患者的心血管绝对危险水平分层影响预后的因素影响预后的因素(附件附件3)3)高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（1 1）询问病史和简单体检：询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围

9、血管病肾脏病糖尿病基本基本要求：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站）高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（2 2）实验室检查实验室检查基本基本要求 常规常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必

10、要检查：选择性检查项目；：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心按患者的心血管绝对危险水平分层按患者的心血管绝对危险水平分层 根据心血管总体危险量化估计预后根据心血管总体危险量化估计预后简化危险分层表简化危险分层表3分层分层低危低危中危中危高危高危分层分层项目项目 高血压高血压1级级 且无其它且无其它危险因素危险因素 高血压高血压2级级 或或 高血压高血压1级级伴危险因素伴危险因素 1-2个个 高血压高血压3级级 或或 高血压高血压1或或2级级 伴危险因素伴危险因素3个个 或或 靶器官损害靶器官损害 或或 临床疾患临床疾患 按患者的心血管绝对危险水平分层按患者的心血管绝对危险水平分层 根据心血管

11、总体危险量化估计预后根据心血管总体危险量化估计预后简化危险分层项目内容简化危险分层项目内容(表表4)表格旋转表格旋转90按患者的心血管绝对危险水平分层按患者的心血管绝对危险水平分层 根据心血管总体危险量化估计预后根据心血管总体危险量化估计预后根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层(表格表格5)排除继发性高血压排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的（继发性高血压占高血压总数的5-10%5-10%）常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压高血压的继发性原因高血压的继发性原因：肾实质病变肾实质病变(最常见

12、的原因最常见的原因)-肾脏超声检查肾脏超声检查-尿中出现蛋白、红细胞和白细胞尿中出现蛋白、红细胞和白细胞-血清肌酐浓度血清肌酐浓度 肾血管性高血压肾血管性高血压(第二位常见原因第二位常见原因)-钆增强钆增强MRI血管造影是首选诊断方法血管造影是首选诊断方法-一旦高度怀疑一旦高度怀疑 应该进行动脉内数字减影血管造影检查应该进行动脉内数字减影血管造影检查高血压的继发性原因：原发性醛固酮增多症高血压的继发性原因：原发性醛固酮增多症近年争论的问题近年争论的问题不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率从不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率从1%10%不等不等少数患者血清少数患者血清K+浓度降低浓度降

13、低约约30%为肾上腺腺瘤为肾上腺腺瘤约约70%为肾上腺增生为肾上腺增生肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症(GRA)占极少数占极少数醛固酮、肾素及两者的比率醛固酮、肾素及两者的比率CT/MRI肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血高血压的继发性原因：嗜铬细胞瘤高血压的继发性原因：嗜铬细胞瘤 罕见、遗传或后天获得罕见、遗传或后天获得 诊断依赖血浆和诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高或其代谢产物水平升高 最敏感的指标最敏感的指标=血浆游离甲氧基血浆游离甲氧基肾上腺素肾上腺素+尿甲氧基肾上腺素尿甲氧基肾上腺素 定位检查：定位检查：CT或或MRI

14、 MIBG(metaiodobenzylquanidine)同位素扫描寻找转移灶或肾上腺同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤以外的肿瘤排除继发性高血压排除继发性高血压病例：病例：19岁男性头痛、冷汗、发作性血压升高岁男性头痛、冷汗、发作性血压升高男性，男性，19岁。头痛、冷汗、发作性血压升高岁。头痛、冷汗、发作性血压升高2年，血压波动于年，血压波动于120-230/80-160mmHg，不规则服卡托普利。无高血压家族史。，不规则服卡托普利。无高血压家族史。体检：体检：BMI 19.3 kg/m2，血压，血压180/110mmHg，皮肤潮湿，双肺未闻及干，皮肤潮湿，双肺未闻及干湿性啰音，心界无

15、扩大，湿性啰音，心界无扩大，HR150次次/分，律齐，无杂音。分，律齐，无杂音。实验室检查：血常规、尿常规、血糖、肾功能、皮质醇、甲状腺功能均正实验室检查：血常规、尿常规、血糖、肾功能、皮质醇、甲状腺功能均正常。血钠常。血钠136mmol/l、钾、钾3.36mmol/l，醛固酮卧位，醛固酮卧位144.34 ng/L（50175ng/L），立位），立位304.63ng/L（65300ng/L）。发作时血浆儿茶酚）。发作时血浆儿茶酚胺：去甲肾上腺素胺：去甲肾上腺素4093 pg/ml（500pg/ml），肾上腺素），肾上腺素502 pg/ml（200pg/ml），多巴胺），多巴胺218 pg/ml

16、（200pg/ml）。）。24小时尿儿茶酚胺：小时尿儿茶酚胺：去甲肾上腺素去甲肾上腺素1356.5g（1070g），肾上腺素），肾上腺素189.5g（020g）。腔）。腔静脉分段取血（右心房、上下腔静脉、肠系膜上下静脉、肾静脉、髂静脉、静脉分段取血（右心房、上下腔静脉、肠系膜上下静脉、肾静脉、髂静脉、左右股静脉）查儿茶酚胺：去甲肾上腺素左右股静脉）查儿茶酚胺：去甲肾上腺素82329221pg/ml，肾上腺素，肾上腺素308440pg/ml，多巴胺，多巴胺194218pg/ml。心脏彩超：左室壁增厚。两次。心脏彩超：左室壁增厚。两次I131MIBG：肾上腺髓质、全身显现未见异常浓聚灶。中上腹及肾

17、上腺螺旋：肾上腺髓质、全身显现未见异常浓聚灶。中上腹及肾上腺螺旋CT平扫未见异常。平扫未见异常。入院服用药物：硝苯地平控释片、特拉唑嗪、美托洛尔、氢氯噻嗪、入院服用药物：硝苯地平控释片、特拉唑嗪、美托洛尔、氢氯噻嗪、地尔地尔硫卓硫卓。问：病人的诊断问：病人的诊断?为什么为什么I131MIBG是阴性结果？是阴性结果？Figure 6:Digital subtraction angiogram of a 9-year old boy showing bilateral renal arterial stenosis and severe perirenal aortic narrowing 以下几

18、种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于发病年龄小于30岁；岁；高血压程度严重（达高血压程度严重（达3级以上）；级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上以上夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；长期口服避孕药者；长期口服避孕药者；降

19、压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。排除继发性高血压排除继发性高血压 初诊或转诊来的高血压评估处理初诊或转诊来的高血压评估处理1 初诊高血压：初诊高血压：（1）初诊初诊的3级高血压：立即药物治疗；可疑急症的转上级医院；2周内多次测量血压 （2）初诊的）初诊的1-2级高血压级高血压：伴头晕：小剂量单药治疗 未伴症状：随访观察412周 412周内多次测量血压2 转诊来的高血压：转诊来的高血压：了解基本情况 血压达标维持治疗 血压未达标测量血压，查明原因调整治疗药：原药加量或两种药联合；换药；1 初诊高血压的检查评估项目：初诊高血压的检查评估项目：病史采集病史采集病史：了解高血压发病时间（年龄

20、），血压最高水平和一病史：了解高血压发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应；尤其注意有般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应；尤其注意有无继发性高血压症状；无继发性高血压症状；个人史：了解个人生活方式，包括饮食习惯（油脂、盐摄个人史：了解个人生活方式，包括饮食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟情况），体力活动量，体重变入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟情况），体力活动量，体重变化；女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况；化；女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况；既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血既往史：了解有无冠心病、心力

21、衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史；综合征、肾脏疾病等病史；家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄；其发病年龄；社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。体格检查体格检查 记录年龄、性别；记录年龄、性别；测量血压：多次规范测量非同日血压；老测量血压：多次规范测量非同日血压；老 年人测坐位、立位血压；年人测坐位、立位血压；测量身高、体重，腰围；测量身高

22、、体重，腰围；其它必要的体检：如心率、心律、大动脉其它必要的体检：如心率、心律、大动脉 搏动及大血管杂音等；搏动及大血管杂音等；实验室检查实验室检查A:基本要求基本要求：尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）血钾血钾 血红蛋白血红蛋白B:常规要求：常规要求：血肌酐血肌酐 空腹血脂（总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋空腹血脂（总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯）白胆固醇，甘油三酯）血尿酸血尿酸 空腹血糖空腹血糖 心电图心电图 眼底眼底 超声心动图超声心动图C:必要时检查：必要时检查：必要时可检查颈动脉超声、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸必要时可检查颈动脉

23、超声、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、动脉僵硬度等。片、动脉僵硬度等。高血压的诊断及临床评估内容高血压的诊断及临床评估内容靶器官损害症状和体征靶器官损害症状和体征 心脏：心脏：心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿；心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿；脑和眼：脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常；运动异常；肾脏：肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块，腰部及腹部血管性杂音；块，腰部及腹部血管性杂音；周围血管：周围血管：间歇性跛行，四肢血压，脉搏，间歇性跛行，四肢血压，脉搏，血管杂音，足背动脉搏动减弱。血管杂音，足背动脉搏动减弱。初诊高血压的评估

24、干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血注明：家庭自测血压 平 均 值 比 诊 室 低压 平 均 值 比 诊 室 低5mmHg(即家庭即家庭135/85相当于诊室的相当于诊室的149/90mmHg)；开始生活方式改善开始生活方式改善诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压高血压的诊断及临床评估内

25、容高血压的诊断及临床评估内容根据高血压患者的病史、家族史、体格检根据高血压患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查及治疗情况作出诊断性评估，查、实验室检查及治疗情况作出诊断性评估，便于高血压的鉴别诊断、心血管病发生危险便于高血压的鉴别诊断、心血管病发生危险度的量化评估，指导确定诊治措施及判断预度的量化评估，指导确定诊治措施及判断预后。后。（1）高血压的诊断：初次发现高血压，尚）高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压高血压（原因待查）（原因待查）”。基本上已排除继发性高血。基本上已排除继发性高血压，可诊断为原发性高血压或高血压病；压，可诊断为原发性高血压或高血压病；（2）高血压分级：按血压增高水平分为）高血压分级：按血压增高水平分为 1、2、3级；级；（3）高血压危险度分层：按危险程度简化）高血压危险度分层：按危险程度简化分为三层：低危、中危、高危。分为三层：低危、中危、高危。高血压评估的书写格式写明诊断及血压级别，对危险分层是否表述不做规定。范例：某患，男性，55岁，吸烟。2月前发现血压增高为146/92mmHg，1月前测量为156/98mmHg，此次就诊血压为152/96 mmHg。诊断为高血压 1级(1级高血压并伴2个危险因素，危险分层为中危）。http:/