医学精品课件：结缔组织病肺间质改变的诊治.ppt

1、结缔组织病并肺间质 病变的诊治,北京大学第三医院 刘湘源,结缔组织病发生间质性肺炎情况,总发生率15% 发生率 SSc: 77.5%(病理) RA:1030(胸片26, HRCT 1047) DM/PM:10% SLE:3%,总发生率 14.6%(87/597) 发生率 SSc: 37.5% PM/DM: 29.6% SS :13.8% RA:13.3% SLE: 8%,Clin Exp Allergy, 2003;33:226 232 Arthritis Rheum, 2002;47:614 622,中日联谊医院硕士徐瑞华2010年,病例1介绍,女,21岁,半年前发热、关节痛、尿蛋白(+),

2、 ANA (+),抗ds-DNA(+)和补体降低,确诊SLE+LN,用甲强龙80mg/d并渐减量,CTX冲击6次(总4.4g),病情好转,激素渐减至35mg/d,尿蛋白降低 4天前“干咳气短4天,发热半天”再次住院,病例1介绍,查:T 38.5,肺呼吸音粗 WBC 5109/L, N84% 胸片:双肺中下部片状模糊影 痰培养:少量白色念珠菌 血沉:83 mm/h,C3和C4正常,病例1介绍,先后予左克6天、头孢哌哃/舒巴坦抗炎4天,氟康唑0.2 iv Bid 2天仍发热3839,并出现气急 血气分析:氧分压低9KB(吸氧),病例1介绍,CT:两肺野弥漫性毛玻璃样、细网样影,双下肺为甚,部分斑点

3、状增高影,局部胸膜厚、粘连, 左胸腔少量积液,诊断和治疗,？,病例2介绍,女,67岁,RA 20年。长期服强的松510mg/d,间断MTX治疗。2008年1月服来氟米特20mg/d 2个月后发热和轻度气短,用头孢类红霉素无效入院。查体: T 38.6度,双下肺少量爆裂音。 胸片:双中下肺间质纹理 增厚,少许片状影。 吸氧3L SO2 93,临床病例举例,第2天 SO2进行性下降,24h后憋气明显,面罩吸氧10L,SO2仅59%,紫绀明显,神志欠清 复查胸片,比24h 前明显加重,诊断和治疗,？,结缔组织病发生间质性肺炎诊疗步骤,是否为间质性肺炎,推断病因,病理类型,治疗,本病,治疗,病变早晚期

4、,感染,药物,治疗,治疗,其他,了解间质性肺病的共同特点,症状:干咳气短,进行性呼吸困难 影像学:弥漫性间质性浸润(网格状,毛玻璃样,小结节状,网结节状或蜂窝状,以双中下肺外带明显),弥漫性肺泡出血不同于间质性肺炎,弥漫性肺泡出血:双侧斑片状影,常集中于肺门周围或两肺基底部,而肺尖及周边部较少,弥漫性肺泡出血,间质性肺炎,了解间质性肺病的共同特点,血气:低氧血症,I型呼衰 肺功:限制性通气功能障碍和弥散功能下降 病理: 肺间质炎性和纤维化,病理是确诊间质性肺炎“金标准”,早期:渗出性病变为主 中晚期: 肺泡间隔增宽和纤维增生为主,肺泡间隔增宽,纤维增生,早期间质性肺炎的血清学标记物,血KL-6

5、增高 (粘液-1粘蛋白类高分子糖蛋白) :与肺泡损伤直接相关, 早期筛查、鉴定和预后判断 血SP-A和SP-D增高(表面活性蛋白A和D):微小肺间质病变敏感性高的标记物,结缔组织病发生间质性肺炎诊疗步骤,是否为间质性肺炎,推断病因,病理类型,治疗,本病,治疗,病变早晚期,感染,药物,治疗,治疗,其他,CTD患者出现间质性肺炎的关键鉴别,CTD本病相关性 药物:直接毒性,过敏等,并发感染:病毒,真菌(肺孢子菌),分支杆菌(结核),间质性肺炎病因的鉴别要点,用药史:长期用激素和免抑剂应怀疑感染和药物 严重性:明显高热和寒战及一般情况差提示感染 发展速度:急性发病多为感染,数天内“白肺”提示卡氏肺囊

6、虫感染 血清学、影像学和病原学,感染的判断,年老体弱或长期用免疫抑制剂 免疫功能降低 细胞免疫:PPD(-), CD4+降低(2858), CD4 + /CD8 +比值降低(0.92.0) 体液免疫: Ig降低 CRP和降钙素原明显增高(细菌和真菌) 体液涂片、培养和血培养阳性,感染的判断,降钙素原(procalcitonin) (PCT),明显增高：,细菌或真菌,轻度增高：,支原体感染,不 高：,病毒感染,结核感染,C-反应蛋白,明显增高 ：,细菌或真菌,结核感染,轻度增高：,支原体感染,不 增 高：,病毒感染,感染的初步判定,直接涂片染色镜检:经典,快速, 肺泡灌洗液、经纤支镜防污染毛刷取

7、标本有意义 区别革兰阳性菌和阴性菌 确诊意义:荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、卡氏肺孢菌,马尼菲青霉 菌,曲霉菌(分隔呈锐角分支 的菌丝),分枝杆菌(抗酸染色),曲霉菌,结缔组织病并间质性肺炎最应重视的鉴别疾病,真菌:含卡氏肺孢子虫性肺炎 病毒感染:巨细胞病毒,腺病毒,呼吸道合胞病毒,流感病毒,副流感病毒,麻疹病毒等,以腺病毒和流感病毒较多见 肺炎支原体 分支杆菌(结核),感染的判断 -真菌,合格痰或肺泡灌洗液镜检: 菌丝 血GM试验(细胞壁半乳甘露聚糖抗原) 血G试验(细胞壁成分1, 3 - - D葡聚糖抗原),GM试验,早期诊断曲霉菌 ELISA测血敏感性67%100%,特异性81

8、%98% 肺泡灌洗液诊断比血液早 受感染部位、释出GM量、抗真菌药和抗菌药及食物影响,GM试验: 测曲霉属真菌细胞壁半乳甘露聚糖抗原,诊断除隐球菌和接合菌外所有深部真菌感染,尤其是念珠菌和曲霉菌(曲霉菌阳性预测值59%,阴性预测值97%) 定性辅助诊断,应同时行其他确证试验和真菌鉴定,G试验：测细胞壁成分1, 3 - -D葡聚糖抗原,G试验,感染的判断 -卡氏肺孢子虫,不防治的免疫抑制剂使用者患病率2%6% 特征 G试验：所有患者均高 LDH高 KL-6高:粘液-1粘蛋白类高分子糖蛋白,肺腺癌相关抗原,反映肺泡损伤、II型肺泡细胞再生和多种间质性肺病活动度,KL-6=Krebs Von den

9、 Lungen-6,鉴定卡氏肺孢子虫的胸片,双弥漫性肺泡和间质性阴影; 迅速实变(从出现症状到呼衰1数天内即有“白肺”) 由肺门向外扩展,迅速实变呈蝶形阴性,很少累及肺尖和肺底,鉴定卡氏肺孢子虫的CT,双肺磨玻璃密度阴影,(1)初期常为双肺门区散在小灶磨玻璃影或小叶间隔增厚,进而弥漫双肺间质病变 (2)囊状影,多见于上叶或下叶背段,鉴定卡氏肺孢子虫的CT,两肺弥漫或局限磨玻璃样密度影,磨玻璃影可为补丁状,鉴定卡氏肺肺孢子虫的病理学,肺组织HE染色:肺泡内泡沫状嗜伊红物质的团块(富含原虫),鉴定卡氏肺孢子虫的病原学,最可靠,找到肺孢子虫(银染色或PCR) 首选高张NS诱导痰银染色(痰仅90%)或

10、经支气管肺活检 PCR最敏感(97%),特异性高(97%),硝酸银染色,黑色小点,Respiration, 2009;77(3):351-8.,真菌(含卡氏肺孢子虫)治疗选择,泊沙康唑是唑类药中惟一对毛霉有效药,可作为两性霉素B无效时替代药 * 磺胺甲基异恶唑也有效,卡氏肺孢子虫性间质性肺炎治疗,临床怀疑,不等病原学,及时果断用药 首选大量甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑(TMP-SMZ),3片,每日3次,2-3周(HIV 3周) ICU支持:机械通气,控制继发感染 急性期,激素不减,需甲强80mg/d,连用14天,病例1的答案,卡氏肺囊虫感染,用增效磺胺和激素160mg/d治疗有效,治疗后影像学

11、好转,病例2答案,临床诊断考虑:PCP 因病情危重,病原学需时间,当晚加甲强80mg/d和TMP-SMZ 12片/d, 机械通气,控制继发感染 数天后诱导痰涂片和痰PCP-PCR证实PCP阳性,病例2答案,治疗3天:双肺上野透亮度明显改善 治疗7天:体温正常 治疗11天:气管拔管 治疗14天:步出 病房,不吸氧 SO2 99%,结缔组织病并间质性肺炎最应重视的鉴别疾病,真菌:含卡氏肺囊虫性肺炎 病毒感染:巨细胞病毒,腺病毒,呼吸道合胞病毒,流感病毒,副流感病毒,麻疹病毒等,以腺病毒和流感病毒较多见 肺炎支原体 分支杆菌(结核),感染的判断 -巨细胞病毒,抗体检测:滴度呈4倍以上增高或持续升高

12、早期诊断 核酸基础序列扩增法检测即刻早期信使核糖核酸(IE-mRNA)及晚期信使核糖核酸(pp67-mRNA) pp65抗原：被膜磷蛋白,鉴定巨细胞病毒感染的血清学,CMV-pp65抗原 相对“金标准”半定量法 间接免疫荧光测外周血阳性白 细胞(细胞核呈黄绿色荧光)判 断激活程度,鉴定巨细胞病毒感染的影像学,无特异性,可呈间质性改变,也可呈结节影 HRCT:上肺部为双侧性不对称毛玻璃样,气腔病变和细小小叶中心结节,感染的判断 -巨细胞病毒性肺炎,“猫头鹰眼”征: 巨细胞的两个核内有2个病毒包涵体,包涵体周围有透明晕(),病毒感染所致间质性肺炎的治疗 -巨细胞病毒,抗病毒:更昔洛韦,阿昔洛韦(无

13、环乌苷,Aciclovir),抗巨细胞病毒免疫球蛋白,干扰素及转移因子等 活疫苗在试验 抗病毒基础上使用激素冲击,感染的判断 -EB病毒,ELISA：EB病毒抗体-IgM 实时荧光定量-PCR检测:DNA,病毒感染所致间质性肺炎的治疗 -其他病毒感染,A型流感病毒:病毒唑 (Ribavirin,三氮唑核苷),金刚乙胺,金刚烷胺,吗啉胍(病毒灵) 甲型H1N1流感:奥司他韦(oseltamivir 达菲), 奥司他韦和扎那米韦(zanamivir) B型流感病毒:病毒唑(Ribavirin), DNA和RNA病毒均有效 EB病毒:阿昔洛韦(无环乌苷,Aciclovir) 腺病毒:吗啉胍(病毒灵)

14、,三氮唑核苷,碘苷疱疹净,抗病毒基础上的激素冲击,结缔组织病并间质性肺炎最应重视的鉴别疾病,真菌:含卡氏肺囊虫性肺炎 病毒感染:巨细胞病毒,腺病毒,呼吸道合胞病毒,流感病毒,副流感病毒,麻疹病毒等,以腺病毒和流感病毒较多见 肺炎支原体 分支杆菌(结核),鉴定支原体感染的血清学,血冷凝集素(IgM型)试验:滴度升至1:32以上或连续两次4倍以上增高有意义(第1周末出现,第34周达高峰) ELISA测外膜蛋白抗原:特异性强, 简单,快速 基因诊断:PCR特异性好(89. 3%), 敏感性高(80.6%) 快速。肺泡灌洗液比咽试子和痰阳性率高,鉴定支原体感染的影像学,以间质病变为主,与病毒性肺炎及机

15、会性肺炎不能区别 常伴肺门淋巴结肿大和胸膜炎 下图:左中肺叶模糊阴影,左肺门增大,支原体感染所致间质性肺炎的治疗,抗生素:大环内酯类;喹诺酮类;四环素类 激素:在充分抗菌基础上,对急性期病变,可加用激素治疗,结缔组织病并间质性肺炎最应重视的鉴别疾病,真菌:含卡氏肺囊虫性肺炎 病毒感染:巨细胞病毒,腺病毒,呼吸道合胞病毒,流感病毒,副流感病毒,麻疹病毒等,以腺病毒和流感病毒较多见 肺炎支原体 分支杆菌(结核),鉴定活动性结核感染的新诊断实验,快速培养系统与DNA探针结合 快速培养系统:BACTEC、MGIT、MB/BacT、Septi-check及ESP 可在23周内得到肯定结果 且可做药敏试验

16、,鉴定活动性结核感染的新诊断实验,核酸扩增试验(PCR技术倍增独特的靶核酸) 广泛应用2种:MTD(Genprobe)和AmPlicor(Roche),前者主要用于痰菌阴性但临床高度怀疑结核者 灵敏度80-84%,远高于涂片,略低于培养,准确率92-95% 昂贵,鉴定潜伏期结核感染的新诊断实验,定量干扰素体外释放实验 对抗原(PPD,早期分泌抗原靶6kDa蛋白或38kDa抗原)刺激全血或外周血单核细胞24h后, 用ELISA测IFN-水平 比痰涂片、DNA和结核抗体灵敏和特异 灵敏度90%, 特异性高达98%,鉴定结核感染的影像学(粟粒性),弥漫性大小一致,密度相同,分布均匀的13毫米的粟粒样

17、阴影,结核感染所致间质性肺炎处理,四联抗结核治疗 急性期,在充分抗结核情况下,可酌情加用激素,结缔组织病发生间质性肺炎诊疗步骤,是否为间质性肺炎,推断病因,病理类型,治疗,本病,治疗,病变早晚期,感染,药物,治疗,治疗,其他,免疫抑制药:博莱霉素,甲氨蝶呤,来氟米特等 抗生素及化学药:呋喃妥因等 非甾体类抗炎 心血管药:胺碘酮等 违禁药:海洛因等,引起间质性肺病的药物,药物引起间质性肺病的原因,直接毒性反应:博来霉素 过敏反应 促进TGF分泌: 刺激细胞外基质产生和细胞因子释放, 刺激成纤维细胞增殖及分泌胶原,还抑制胶原降解,来氟米特发生间质性肺炎情况在各国不同,RA患者用来氟米特治疗致ILD

18、发病率 西方国家:0.02 韩国:约1%,尚无死亡病例,多数预后良好 日本:1.2,MTX引起为ILD 为5%,Curr Opin Pulm Med,2006,12(5):346-353,来氟米特诱发间质性肺炎的特点,时间:多3 5个月内 特点:较急,气促,干咳,呼吸困难,严重低氧血症,HRCT早期毛玻璃影,晚期蜂窝样,弥漫或局灶 中国研究:与不服来氟米特或(和)MTX的RA相比,服用者有更多的蜂窝肺和胸膜下结节 (P 0.05),Zou YQ,Li YS,et al. Rheumatology International,Do1:10.1007/soo296-010-1665-1,来氟米特诱

19、发间质性肺炎的 风险因素,MTX应用史,ILD病史,无,有,甲氨蝶呤致ILD风险增加RR 3.1,来氟米特致ILD风险不增加 RR 1.2,来氟米特致ILD风险增加RR 2.6,甲氨蝶呤致ILD有所降低RR 0.4,Arthritis Rheum.,2006,54(5):1435-1439.,其他可能的风险因素,日本上市后的5043例监测,共61例出现肺损害,其中24例死亡,多元回归分析风险比 肺间质病史: 8.17 负荷剂量: 3.97 吸烟: 3.12 体重40kg: 2.91,Rheumatology (Oxford),2009,48(10):12651268,来氟米特致ILD的处理,立

20、即停药 机械通气,吸氧 激素口服或冲击 监测血药浓度 促其排泄:消胆胺(8g,3/d,连续11天)或药用炭(50g,1/6h,连续11天),Intern Med, 2006,45(10): 689-691 J Clin Rheumatol,2009,15(8):389-392,结缔组织病发生间质性肺炎诊疗步骤,是否为间质性肺炎,推断病因,病理类型,治疗,本病,治疗,病变早晚期,感染,药物,治疗,治疗,其他,了解发生间质性肺炎的易感因素,DM/PM:抗Jo-1(+) RA:男性吸烟、病程长、病情重、持续活动或反复、类风湿结节、RF高、DR4阳性 SLE:病程长及急性狼疮肺炎史,PM/DM: 肌痛

21、发热,抗Jo-1(+) RA: RF(+),IgA增高 SLE: LDH和IgG增高 SS: 发热,Clin Exp Allergy, 2003;33:226 232 Arthritis Rheum, 2002;47:614 622,中日联谊医院硕士徐瑞华2010年,特发性间质性肺炎(IIP),特发性肺纤维化(IPF/UIP),除 IPF 以外的特发性间质性肺炎,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RBILD),隐原性机化性肺炎(COP),脱屑型间质性肺炎(DIP),急性间质性肺炎(AIP),非特异性间质性肺炎(NSIP),淋巴细胞间质性肺炎(LIP),特发性间质性肺炎的分类(病理分类),Curr

22、Opin Rheumtol 2004;16:186 191,了解CTD易发生间质性肺炎病理类型,了解CTD易发生间质性肺炎病理类型,注：/=无肺部受累；+=最低受累率,+=最高受累率 UIP=寻常型；NSIP=非特异型；DAD=弥漫性肺泡损伤；BOOP=闭塞性细支气管炎并机化性肺炎,Kim EA, et al.Radiographic,2002,22:S151-65,NSIP最多见,其次为UIP,CTD发生间质性肺炎情况,CTD常见和严重表现,可出现在CTD诊断前数年 每种CTD有相对“典型”病理类型,但同一CTD可有多种类型共存 治疗依据：原发病和病理类型,CTD发生间质性肺炎的预后,SSC

23、,非SSC和 非RA,RA,特发性肺间质纤维化,与病理类型无关(合并NSIP 5年生存率90%,合并UIP 82%,P0.05),其预后与CO弥散量及肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞有关,合并NSIP者100%,NSIP特发者58%,5年生存率,合并UIP预后较差,10年生存率58%,而合并非UIP为80%,CTD合并寻常型间质性肺炎特点,唯一可经临床、高分辨CT和肺泡盥洗液特点可诊断类型(其他均须肺活检诊断) 年轻女性多见，非吸烟者多见,寻常型间质性肺炎(UIP) HRCT的特征,双肺网格状及胸膜下蜂窝样(无此改变不利于诊断),肺外周和下叶更显著 无明显毛玻璃变,肺气肿较少,SSc RA DM/PM,

24、Courtesy of Kevin O. Leslie, MD.,Images courtesy of Kevin O. Leslie, MD.,Courtesy of Kevin O. Leslie, MD.,a. 外周病变为主,b. 病变和正常部位交接处,c. 蜂窝肺镜下改变,d. 高倍镜下的纤维母细胞灶,纤维化,纤维母细胞灶,正常肺,慢性炎症,充满粘液的囊肿,肌纤维母细胞,少量慢性炎症,胸膜,寻常型间质性肺炎(UIP)病理特征,寻常型间质性肺炎(UIP)的治疗,不能自行缓解,激素和免疫抑制剂疗效差,预后最差 中小量强的松与免疫抑制剂合用,疗程1年左右 强的松: 0.5mg/kg,4周后渐

25、减量 硫唑嘌呤：每天23mg/kg, 最大150mg/d 环磷酰胺: 每天2mg/kg, 最大150mg/d 2-3月评价疗效,非特异性间质性肺炎(NSIP),CTD最常见类型,预后好于UIP 主要见于SSc和PM/DM 双肺片状磨玻璃样影(固定,不对称),多见于胸膜下区域,常伴小片实变影 很少蜂窝样变(025.8%),即使有,所占比例很小,非特异性间质性肺炎:非对称性固定性磨玻璃影,胸膜下为主,并细网格影,可有实变,非特异性间质性肺炎(NSIP)的病理,肺泡壁均匀增厚 由细胞浸润到完全纤维化,细胞浸润期,纤维化期,CTD合并非特异性间质性肺炎治疗,治疗原则同UIP 治疗时机:越早治疗越好,越

26、早越应积极治疗,CTD合并其他类型的间质性肺炎,机化性肺炎:双侧斑片状实变影,肺泡内有松弛结缔组织,间质中有炎症反应 脱屑性间质性肺炎:双侧磨玻璃影,弥漫性肺泡受累,肺泡内被巨噬细胞和透明样物填充仓,间质少有炎症 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病:小叶中心性结节,斑驳的磨玻璃影,局灶性病变,以气道为中心 淋巴细胞性间质性肺炎:肺大泡形成,气道旁或内膜下淋巴滤泡形成 急性间质性肺炎:起病急,弥漫双侧气腔实变影,伴双侧片状或弥漫磨玻璃样影,激素疗效好(中大剂量),可加免疫抑制剂,结缔组织病发生间质性肺炎诊疗步骤,是否为间质性肺炎,推断病因,病理类型,治疗,本病,治疗,病变早晚期,感染,药物,治疗,治疗

27、,其他,风湿病并间质性肺炎的治疗,不同阶段采用不同的治疗 急性期或以炎症为主的早中期 以纤维化为主的中晚期 难治性患者,风湿病并间质性肺炎早期判断,肺部CT(SSc纤维性肺泡炎): 肺野外周有密度增高区, 质地模糊,提示细胞成分较多,风湿病并间质性肺炎的治疗 -以炎症为主的早期,甲强龙 (200-1000mg/d)或(和)Ig冲击3天,后用强的松20-60mg/d维持 为增强疗效,可加免疫抑制剂,包括硫唑嘌呤(50-100mg/d)或环磷酰胺冲击(难治性)或口服(1-2mg/(kg.d),或霉芬酸酯 GC+CTX疗效好于单用GC 不推荐甲氨喋呤和苯丁酸氮芥,风湿病并间质性肺炎的治疗 -常用药物

28、方法,药物 剂量 疗程 监测 硫唑嘌呤 2.5mg/kg.d到最大150mg/d 连续 血象和肝功 环磷酰胺 口服 2mg/kg.d到最大150mg/d 不定 静脉 600mg/m2,头1-6个月1个月1次 不定 同上,尿常规 强的松龙 1mg/kg.d 连续 血压,血糖,体重 霉芬酸酯 1.0g-2.0g/d 不定 血象 甲基强的松龙 500-1000mg/d 3-5d,CTX治疗SSc并间质性肺炎研究,美国158例SSc患者口服CTX或安慰剂年,随访年,与安慰剂相比 12个月：CTX肺功能(含FVC占预计值百分比)、呼吸困难、皮肤厚及健康生活质量显著改善 24个月：CTX疗效更明显 CTX

29、对肺功改善持续整个研究期(24个月),N Engl J Med,2006,354:2655-2666,对激素疗效不佳的RA合并 间质性肺炎,CTX 环孢素 硫唑嘌呤 羟氯喹,有效,“肺保护性策略”通气,机械通气持续821d 压力控制模式通气 潮气量6.018.23ml/kg 呼气末正压:814cmH2O,实用医学杂志,2009,25(16):2701-03,风湿病并间质性肺炎的治疗,不同阶段用不同的治疗 急性期或以炎症为主的早中期 以纤维化为主的中晚期 难治性患者,风湿病并间质性肺炎的治疗 -以纤维化为主的晚期,对症处理:镇咳,吸氧 激素不能改善预后,也可服或吸少量激素 试用 秋水仙碱:体外和

30、动物实验有效,疗效与激素相似,副作用少,适于激素耐药者,单独用或与免疫抑制剂合用 D-青霉胺:肺纤维化有效,但缺乏对照研究,风湿病并间质性肺炎的治疗 -抗纤维化,卡托普利:含巯基,可抑制培养的肺成纤维细胞增殖 大环内酯类:抑制中性粒细胞弹性硬蛋白酶 吡非尼酮(pirfenidone):抑制致纤维化因子TGF -1、PDGF等,40 mg/(kg/d),风湿病并间质性肺炎的治疗 -抗纤维化(乙酰半胱氨酸),抗氧化物谷胱甘肽前体,使肺上皮细胞衬液中谷胱甘肽升高,改善肺功能 多中心随机双盲安慰剂对照:泼尼松+硫唑嘌呤+大剂量乙酰半胱氨酸(600 mg,3/d)治疗1年能延缓肺功能下降,延缓潮气量和弥

31、散功能下降,Demedts ,et al.N Engl J Med , 2005,353.,大剂量NAC治疗SSc-ILD,大剂量NAC治疗前后肺功能改善： DLco (69.5 vs 77.7%), VC (99 vs 101.3%) TLC (93 vs 98.3%) 肺功能改变在HRCT无明显肺纤维化者更显著 FEV1与HRCT无显著改变,Rosato E, Int J Immunopathol Pharmacol. 2011 Jul-Sep;24(3):727-33,指南推荐,中国IPF治疗指南 (2002),英国肺间质病治疗指南 （ILD guideline, BTS 2008）,N

32、AC 600mg/次，每日3次；不推荐在未联合NAC时单独使用强的松和硫唑嘌呤,风湿病并间质性肺炎的治疗 -抗纤维化,甲苯吡啶酮:改善博莱霉素诱导鼠肺纤维化,临床疗效令人鼓舞 松弛肽:抑制TGF诱导的人成纤维细胞胶原和纤维连接蛋白生成 苏拉明:抗病毒活性,独特的拮抗生长因子特性,风湿病并间质性肺炎的治疗,不同阶段用不同的治疗 急性期或以炎症为主的早中期 以纤维化为主的中晚期 难治性患者,风湿病并难治性间质性肺炎的联合用药,甲泼松龙250-1000 mg/d+环磷酰胺1500mg/d +长春新碱2mg/d 甲基泼尼松龙250-1000 mg/d+环磷酰胺1500mg/d +霉芬酸酯1-2g/d,

33、风湿病并难治性间质性肺炎治疗,5例常规免疫抑制剂治疗无效者用乌司他丁(人尿胰蛋白酶抑制剂) 3 x 105 U颈内静脉输注,输3次共1天 4例临床和放射线改善,氧疗需求降低,一个月内低氧血症改善 可降低KL-6水平,无副作用,Tsujimura S, et al. Rheumatology (Oxford). 2008,47(6):907-13,类风湿关节炎合并难治性 间质性肺炎早期研究,5例用英夫利昔单抗使症状、肺功能及放射线得分平稳和改善，但需RCT证实 UIP推荐用抗TNF制剂,而非UIP推荐用激素,SSc合并间质性肺炎对免疫抑制剂的有效性预测,取决于病理类型:UIP最差 ,其次是NSI

34、P 首发时疾病的严重性 血浆同型半胱氨酸水平增高 是否合并肺动脉高压,肺泡灌洗液成分可预测疗效,淋巴细胞、嗜中性细胞及嗜酸细胞数不能反映活动度 淋巴细胞增多对激素反应较好,预后较好 嗜中性细胞和嗜酸细胞增多,激素疗效不如细胞毒性药,预后较差,结缔组织病发生间质性肺炎诊疗步骤,是否为间质性肺炎,推断病因,病理类型,治疗,本病,治疗,病变早晚期,感染,药物,治疗,治疗,其他,环境职业 无机粉尘(矽肺,石棉肺等) 有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎) 气体烟雾(二氧化硫等) 肺泡充填性病 Goodpasture综合征 弥漫性肺泡出血综合征 肺泡蛋白沉积症(PAP) 慢性嗜酸细胞性肺炎(CEP) 淋巴增殖病

35、 淋巴细胞性间质性肺炎 血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤样肉芽肿) 癌性淋巴管炎,慢性心脏病 左室衰竭 左至右分流 肝病 慢性活动性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 慢性肾功不全 肠病 Whipple病 溃疡性结肠炎,间质性肺病病因超过100余种,总 结,是否为间质性肺炎,推断病因,病理类型,治疗,本病,治疗,病变早晚期,感染,药物,治疗,治疗,其他,鉴定出感染至关重要,O,科室博客网： “好大夫”个人网站： 手机：13911806811,总点击率超过1200万,肺间质:肺泡间组织包括肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等 肺实质:肺泡上皮和肺泡腔,肺间质和肺实质,结缔组织病肺病理与临床关系,注:寻常型是唯一可经临床、高分辨CT和肺泡盥洗液特点诊断类型,而其他均须肺活检诊断,