老年人慢性便秘评估与处理专家共识解读-教学课件.pptx

1、老年人慢性便秘的评估与处理专家共识解读目录 共识制定意义 老年人慢性便秘的综合评估 老年人慢性便秘的处理 总结 慢性便秘是一种常见的老年综合征，表现为排便次数减少、粪便干结和（或）排便困难 目前主要根据罗马（Rome）标准和患者主诉进行诊断 即诊断前症状出现至少6个月，其中至少近3个月有症状，且至少四分之一的排便情况符合下列2项或2项以上：排便费力感排便不尽感干球便或硬便肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感需手法辅助排便 且每周排便少于3次慢性便秘的定义和特点0%20%40%60%80%100%患病率（%）15%-20%60岁以上人群中，约1/5患有慢性便秘20.0%-37.3%80%60岁84岁接受

2、长期照护的老年人群老年慢性便秘的并发症和危害加重心脑血管疾病精神心理障碍诱发憩室病和憩室炎诱发或加重腹壁疝“粪石性”肠梗阻、肠壁溃疡、肠穿孔增加结肠癌风险结肠黑变病诱发缺血性结肠炎尿潴留及尿道感染诱发或加重痔疮、直肠脱垂共识制定意义严重影响老年患者的生活质量及身心健康是重大的公共卫生问题，也是棘手的临床难题为广大临床医护人员科学地评估、有效地处理老年人慢性便秘提供参考耗费大量研究经费慢性便秘本共识是中国第一个针对老年人群慢性便秘诊疗的专家共识目录 共识制定意义 老年人慢性便秘的综合评估 老年人慢性便秘的处理 总结（一）危险因素评估液体摄入总液体量摄入1.5L/d饮食情况纤维素摄入25g/d运动

3、量坐轮椅、卧病在床、躯体移动障碍等环境因素不适宜的排便环境神经心理因素多病、丧偶或独居等问题焦虑、抑郁等心理因素不良生活事件等社会支持客观支持主观支持（二）临床评估1.便秘症状及粪便性状2.报警征象3.便秘相关器质性疾病4.共病与全身状况5.用药情况6.认知功能状况体格检查：包括全身检查、腹部检查和肛门直肠检查根据便秘症状轻重以及对生活影响的程度进行评估，分为轻度、中度和重度询问病史全面体格检查严重程度评估筛选检查目录 共识制定意义 老年人慢性便秘的综合评估 老年人慢性便秘的处理 总结老年人慢性便秘的处理01非药物治疗02药物治疗03分型治疗和分级处理健全社会支持与生活方式调整健全社会支持生活

4、方式调整根据社会支持评估结果，动员各方力量，健全社会支持系统，鼓励患者充分使用社会支持系统。1.足够的膳食纤维摄入：这是防治老年人慢性便秘的基础，摄入量25g/d2.足够的水分摄入：应养成定时和主动饮水习惯，每日饮水量1500-1700ml，每次50-100ml3.合理运动：散步、拳操等形式不限，以安全（不跌倒）、不感觉劳累为原则4.建立正确的排便习惯：可制订定时排便表，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便加强心理疏导，提高患者对便秘的认知水平，使患者充分认识到便秘是可防可治的。精神心理治疗良好的心理状态、睡眠及饮食习惯有助于缓解便秘存在严重精神心理异常抗抑郁焦虑药物治疗应转至精神心理科接受专科

5、治疗 有明显心理障碍认知功能训练21.4612.4211.2511.3513.4823.7318.2417.7217.8221.930510152025指向记忆联想学习图像自由回忆无意义图形再认 人像特点联想回忆功能性便秘组患者的认知功能显著低于对照组1,2功能性便秘组对照组P0.05P0.05P0.05P0.05临床记忆量表评分 认知功能训练包括时间及空间定向力训练、记忆力训练、注意力训练、语言沟通能力训练1 可改善认知功能，还间接增加了活动量、提高了日常生活能力，有利于便秘治疗，提高患者的生活质量1 一项对照临床研究，纳入160例符合罗马III慢性便秘诊断标准的功能性便秘老年患者作为观察组

6、，并选取160例无功能性便秘的老年人作为对照2。1.2.王瑞涛,李颖.哈尔滨医科大学学报.2011;45(6):603-605Meta分析2：盆底功能障碍（PFD）患者采用BF治疗的成功率大约为非BF治疗的6倍生物反馈治疗（BF）0123456789 10 11 12 13 14 15 165.861（2.175-15.794）治疗成功OR（95%CI）随机效应模型P0.001BF更优非BF更优1.2.Koh CE,et al.Br J Surg.2008;95(9):1079-1087;3.Rao SS,et al.Am J Gastroenterol.2010;105(4):890-896

7、BF通过通过反复训练患者排便时腹肌、盆底肌和肛门括约肌的适时舒张和收缩，消除两者在排便过程中的矛盾运动，促进排便1为期1年的RCT分析3：不协调排便(DD)患者采用BF治疗可使每周CSBMs显著增加(P0.001)、不协调排便正常化(P0.001)、气囊排出时间改善(P=0.0009)，排便指数增加(P0.001)、结肠传输时间正常化(P=0.01)，而标准治疗无此作用BF是排便障碍型便秘（功能性出口梗阻型便秘）患者的一线治疗措施，可持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量1手术治疗主要用于经规范的非手术治疗无效的顽固性重度便秘患者，而临床上真正需要手术治疗的顽固性便秘并不多见手术治疗术式包

8、括结肠部分或全部切除术手术适应证包括（同时具备）：症状严重、病程长且对非手术治疗无效的慢性顽固性便秘患者结肠慢传输型便秘经放射学检查及测压研究证实无假性肠梗阻的便秘进一步排除可能引起便秘的腹部器质性疾病排便障碍型便秘患者主要针对直肠脱垂和直肠前突进行治疗直肠脱垂：直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射、PPH、Delorme手术、STARR直肠前突：经直肠和阴道修补、PPH、STARR 等排便障碍型便秘患者 可选择经肛门或经骶尾入路的耻骨直肠肌部分肌束切断术和闭孔内肌筋膜、耻骨直肠肌融合术存在耻骨直肠肌综合征的患者 老年人慢性便秘的处理01非药物治疗02药物治疗03分型治疗和分级处理 渗透性泻药 容积

9、性泻药 刺激性泻药 润滑性药物常用便秘治疗药物类别 促动力药 促分泌药 微生态制剂 中药渗透性泻药主要作用：口服后在肠道内形成高渗状态，保持甚至增加肠道水分，使粪便体积增加，同时刺激肠道蠕动，促进排便常用药物：乳果糖、聚乙二醇和盐类泻药（如硫酸镁等）适用人群：轻度和中度便秘患者注意事项：盐类泻药过量应用会导致电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等，因此建议老年人以及肾功能减退者慎用乳果糖显著改善老年患者便秘症状严重程度Sanders JF.J Am Geriatr Soc.1978;26:236-239*症状程度评分：0=无，1=轻度，2=中度，3=严重1.030.640.450.660.21.2

10、20.790.680.950.340.0 0.5 1.0 1.5 下坠感肠绞痛痉挛胃肠胀气腹胀乳果糖组安慰剂组P0.04 vs 安慰剂组治疗后症状程度评分*双盲安慰剂对照研究，47例养老院便秘患者给予乳果糖15-30ml/天或安慰剂（葡萄糖）治疗8-12周，观察患者每天平均排便次数以及腹部绞痛、胃肠胀气、大便嵌塞次数的减少情况。乳果糖是一种益生元乳果糖原型通过回肠乳果糖到达结肠作为菌群的碳水化合物和能量来源微生物通路可用于预防因双歧杆菌菌群减少而引起的气体产生及肠道运行缓慢短期效应长期效应乳果糖不会被动物或者人的酶类降解，原型到达结肠。在结肠中被解糖细菌降解，分解为短链脂肪酸（短链脂肪酸：乳酸

11、、乙酸、丙酸和丁酸）1。此时，肠道内容物被酸化，从而引起结肠pH值降低，同时结肠内的渗透压和充盈量增加（降解出的短链脂肪酸会增加肠腔的渗透压；肠腔内水潴留导致结肠内容物粪便的体积增大）1,2。由于pH值降低的直接刺激和粪便体积增加的间接刺激，最终导致肠道蠕动增快3和预期结肠通过时间缩短2，加速排便。1.杜密克药品说明书;2.Ewe K,et al.Aliment Pharmacol Ther.1995;9(1):69-73;3.Hoffmann K,et al.Klein Wochenschr.1964;42:126-130 乳果糖可促进肠道有益菌增殖，抑制肠道有害菌1.Bouhnik Y,e

12、t al.Aliment Pharmacol Ther.2004;19:889-989;2.Kien CL,et al.JPEN.2007;31(3):194-1988.48.19.176.0 7.0 8.0 9.0 10.0 乳果糖聚乙二醇服药第-1天服药第28天粪便中双歧杆菌双歧杆菌计数（log10 cfu/g）P=0.04一项多中心、随机、对照研究，将65例慢性特发性便秘患者分为两组，分别给予乳果糖及聚乙二醇4000口服治疗，第一周给予固定剂量，皆为20g/天，第二周根据患者情况给予10-30g/d，后两周剂量与第二周同1一项动物研究将29只新生猪随机分入对照组、菊粉组及乳果糖组，所有小

13、猪皆给予代乳品喂养，菊粉组在代乳品中加入菊粉3g/L，乳果糖组在代乳品中加入乳果糖66.7g/L，饲养6天。6天后观察小猪盲肠中菌群分布情况218.398.871.1405101520对照组（n=12）菊粉组（n=11）乳果糖组（n=6）新生猪盲肠内梭状芽孢杆菌数量P=0.001P=0.04P0.02学会指南名称推荐内容中华医学会老年医学分会老年人慢性便秘的评估与处理专家共识20171乳果糖是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长，一般可长期服用，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中国慢性便秘诊治指

14、南20132渗透性泻剂：如乳果糖，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，适用于轻、中度便秘患者乳果糖适用于老年人、妊娠妇女、儿童、糖尿病患者及终末期患者世界胃肠病学组织（WGO）WGO全球指南便秘-全球观点20113推荐分级治疗分级治疗方法的基础是推荐生活方式和膳食的改变第二步是添加渗透性泻药，乳果糖有很好的证据支持世界胃肠病学组织（WGO）WGO全球指南益生菌和益生元20114乳果糖是最常见的益生元之一，用作药物可以治疗便秘及防治肝性脑病欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会（ESPGHAN）及北美儿科胃肠病学、肝病学和营养协会NASPGHAN婴幼儿功能性便秘评估和治疗5乳果糖被认为可以安全用于所有年龄段

15、的治疗，推荐用法为1-2g/kg，每日1-2次美国胃肠病学院北美慢性便秘治疗指南20056A级推荐：乳果糖有效治疗慢性便秘1.中华医学会老年医学分会,等.老年人慢性便秘的评估与处理专家共识J.中华老年医学杂志,2017,36(4):371-381.2.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,等.中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)J.中华消化杂志,2013,33(5):291-297.3.Lindberg G,et al.World Gastroenterology Organisation global guideline:Constipation-a global perspective.

16、J.Journal of Clinical Gastroenterology,2011,45(6):483-487.4.Guarner F,et al.World Gastroenterology Organisation Global Guidelines:probiotics and prebiotics October 2011J.Journal of Clinical Gastroenterology,2012,46(6):468-81.5.Tabbers M M,et al.Evaluation and treatment of functional constipation in

17、infants and children:evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN.J.Journal of Pediatric Gastroenterology&Nutrition,2014,58(2):258-74.6.American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force.An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North Ameri

18、ca.J.Am J Gastroenterol.2005;100:s1-4国内外权威指南推荐乳果糖容积性泻药主要作用：在肠道内不被吸收，通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，使粪便变得松软，从而易于排出常用药物：欧车前、麦麸、车前草、甲基纤维素、聚卡波非钙适用人群：轻度便秘患者注意事项：用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻 粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用 与华法林、地高辛、抗生素等同时服用时可能会影响后者的吸收刺激性泻药主要作用：通便起效快，通过对肠肌间神经丛的作用，刺激结肠收缩和蠕动,缩短结肠转运时间，同时可刺激肠液分泌，增加水、电解质的交换，从而起到促进排便的作用常

19、用药物：比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物、酚酞适用人群：不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用注意事项：长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收,长期应用可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁 蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病 酚酞因在动物实验中发现可能的致癌作用，已被撤市蒽醌类主要包括：大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、通便宁片等中成药润滑性药物主要作用：软化大便和润滑肠壁 做成灌肠剂可润滑并刺激肠壁，软化粪便常用药物：甘油、液状石蜡、多库酯钠等适用人群：年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者灌肠剂：特别适用于排

20、便障碍型便秘（出口梗阻型便秘）以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者注意事项：液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸入性肺炎的危险，应尽量避免口服促动力药主要作用：促进结肠蠕动，增加肠道动力，缩短结肠传输时间，促进排便常用药物：多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂（伊托必利）5-HT4受体激动剂（莫沙必利等）适用人群：伊托必利：单用或与乳果糖口服溶液合用，对慢性便秘、甚至卒中后长期卧床的老年慢性便秘患者有一定疗效 莫沙必利：主要用于排便次数少、粪便干硬的慢传输型便秘患者注意事项：促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心和头痛等促分泌药主要作用：通过刺激肠液分泌，促进排

21、便常用药物：鲁比前列酮、利那洛肽注意事项：目前在中国尚未上市微生态制剂主要作用1：可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状常用药物1：双歧杆菌三联活菌制剂等适用人群1：老年人慢性便秘的辅助治疗1.2.李豪,等.中国实用内科杂志,2016;36(8):724-7280123456789103.51（1.44-8.58）治疗组 vs 对照组OR（95%CI），M-H随机效应模型对照组更优治疗组更优Meta研究。对2005-2013年间国内外应用双歧杆菌三联活菌制剂治疗功能性便秘的所有RCT和前瞻性非RCT进行筛选。最终纳入18项前瞻性非RCT，共 1397 例患者。治疗组(对照组常规治疗

22、措施+双歧杆菌三联活菌胶囊或散剂)718例，对照组 679例2。总有效率 按照证候，中医将老年人慢性便秘分为肠道实热证、肠道气滞证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证及津亏血少证等 中药（包括中成药制剂和汤剂）、针灸和推拿是我国人民千百年来治疗便秘的有效方法中医药治疗须谨防长期服用中药可能发生的药物性肝损伤以及其他不良反应便秘治疗药物的循证医学评价分类药物证据水平推荐级别渗透性泻药乳果糖级 A级聚乙二醇级 A级容积性泻药欧车前级B级麦麸级 C级甲基纤维素级 C级聚卡波非钙 级 C级刺激性泻药比沙可啶 级B级番泻叶级 C级软化剂磺基丁二酸钠二辛酯 级 C级促动力药普芦卡必利级 A级促分泌药鲁比前列酮级 A级

23、利那洛肽级B级 以生活方式调整为基础药物治疗时的注意事项 梯度用药 特殊患者用药 识别粪便嵌塞所致的假性腹泻足够的水分和纤维素摄入合理运动良好的排便习惯渗透性泻药容积性泻药促分泌药刺激性泻药在此基础上，可视病情需要联合用药。轻度和中度慢性便秘合并高血压、心肾功能不全及衰弱乳果糖慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐老年人慢性便秘的处理01非药物治疗02药物治疗03分型治疗和分级处理老年人慢性便秘的分型治疗（一）：慢性功能性便秘改进生活方式是基础包括摄入足够的水分和膳食纤维、多运动、建立规律的排便习惯慢传输型便秘 首选渗透性或容积性泻药 避免长期应用或滥用刺激性泻药无效时加用促动力药改进生活方式，

24、选用渗透性或容积性泻药+促动力药排便障碍型便秘 短期口服润滑性药物 进行灌肠导泻治疗无认知功能障碍患者，可选择生物反馈治疗正常传输型便秘：针对有认知或心理评估异常的患者，认知功能训练+心理疏导或药物治疗，同时增加社会支持混合型障碍型便秘：常需联合用药先用灌肠剂清除宿便老年人慢性便秘的分型治疗（二）：器质性疾病相关性便秘积极治疗原发疾病 尽量减少或解除可引起便秘的诱发因素老年人慢性便秘的分型治疗（三）：药物相关性便秘尽量停用可引起或加重便秘的药物如不能停用，则需同时服用合适的通便药老年人慢性便秘的分级处理流程老年慢性便秘病史询问、体检、肛指检查、识别报警征象（粪便性状改变、排便习惯改变、便血或粪

25、隐血阳性、贫血、不明原因体重下降、腹痛、腹块等）有无可纠正的相关因素（药物、伴随疾病、手术、精神心理状态、认知功能、社会支持等）纠正相关因素，调整生活方式，经验性治疗2-4周：按临床症状分型用药，同时给予认知治疗、心理治疗，增加社会支持肠道功能检查：(a)结肠传输试验；(b)肛门直肠测压；(c)球粪逼出试验；(d)排粪试验等联合用药：渗透性泻药或容积性泻药+促动力药：应用灌肠剂之后或短期应用刺激性泻药之后采用前述联合用药结肠镜、相关血生化、腹部影像学检查病因治疗盆地功能紊乱排便训练、生物反馈治疗多学科会诊，再次全评估，调整治疗方案有手术指征者权衡利弊后行手术治疗阴性一级处理二级处理a阳性，b/c/d阳性或阴性无效三级处理a阴性，b/c/d一项或多项阳性阴性阳性阳性三级处理无效根据老年患者的便秘类型、严重程度以及全身状况进行分级处理 目录 共识制定意义 老年人慢性便秘的综合评估 老年人慢性便秘的处理 总结 慢性便秘是一种常见的老年综合征，患病率高，危害严重，制定针对老年人群的专家共识非常重要 对老年便秘患者推荐以生活方式调整为基础的梯度用药，并可视病情需要联合用药 共识建立了老年人慢性便秘的危险因素评估和临床评估标准 共识提出了老年便秘的分级处理的原则和流程总结