高频振荡通气的临床应用课件.ppt

1、高频振荡通气的临床应用高频振荡通气的临床应用北京协和医院杜斌内内容容高频振荡通气的操作原理1高频振荡通气的参数设置及调整2高频振荡通气的临床应用3内内容容高频振荡通气的参数设置及调整2高频振荡通气的临床应用3高频振荡通气的操作原理1SensorMedics Model 3100B:面板设置面板设置1.平均气道压平均气道压(mPaw)监测监测2.平均气道压高限及低限报警平均气道压高限及低限报警3.静音静音45 sec4.重新设置重新设置(reset)平均气道压平均气道压5.开始开始/停止停止6.呼吸频率呼吸频率(Hertz)7.平均气道压设置平均气道压设置(mPaw)8.偏流设置偏流设置(bia

2、s flow)9.Power10.吸气时间设置吸气时间设置(%)影响氧合与通气的参数影响氧合与通气的参数氧 合平均气道压(mPaw)吸入氧浓度(FiO2)肺泡复张操作通 气振荡幅度(Power)呼吸频率(Hertz)吸气时间(%I time)气管插管套囊放气平均气道压平均气道压(mPaw)HFOV参数对氧合的影响参数对氧合的影响mPaw 5 cmH2OmPaw 25 cmH2O健康家兔Vr以上肺容积(mL)48 50PaO2(mmHg)变化不显著PaCO2(mmHg)变化不显著盐水灌洗后Vr以上肺容积(mL)48 50PaO2(mmHg)42.8 7.8137.3 18.3PaCO2(mmHg

3、)变化不显著Boynton BR,Villanueva D,Hammond MD,et al.Effect of mean airway pressure on gas exchange during high-frequency oscillatory ventilation.J Appl Physiol 1991;70:701-707HFOV参数对通气的影响参数对通气的影响MinVent=f x VtHFOV参数对通气的影响参数对通气的影响MinVent=f x Vt2 P(Power):影响影响PaCO2的重要参数的重要参数吸气时间%(%InspiratoryTime)也能够控制活塞运动

4、的时间,从而影响CO2的清除增加吸气时间%还可以通过增加Paw影响肺泡复张吸气时间吸气时间%吸气时间吸气时间%(I/E比比)通过吸气时间%调整吸呼比吸气时间=活塞向前运动呼气时间=活塞向后运动=主动呼气!推荐吸气时间=33%+33%67%呼吸频率呼吸频率:影响影响PaCO2的重要参数的重要参数不同不同HFOV呼吸机的比较呼吸机的比较Pillow JJ,Wilkinson MH,Neil HL,et al.In vitro performance characteristics of high-frequency oscillatory ventilators.Am J Respir Crit

5、Care Med 2001;164:1019-1024不同不同HFOV呼吸机的比较呼吸机的比较Pillow JJ,Wilkinson MH,Neil HL,et al.In vitro performance characteristics of high-frequency oscillatory ventilators.Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1019-1024不同不同HFOV呼吸机的比较呼吸机的比较Pillow JJ,Wilkinson MH,Neil HL,et al.In vitro performance characteristics

6、 of high-frequency oscillatory ventilators.Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1019-1024HFOV参数设置对潮气量的影响参数设置对潮气量的影响参数参数范围范围呼吸频率,Hz4,6,8,10,12压力幅度,cmH2O50,60,70,80,90气管插管直径,mm6,7,8顺应性,mL/cmH2O10,30,50平均气道压,cmH2O20,30,40偏流,L/min20,30,40吸呼比1:2,1:1Hager DN,Fessler HE,Kaczka DW,et al.Tidal volume delivery

7、during high-frequency oscillatory ventilation in adults with acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med 2007;35:1522-1529HFOV参数设置对潮气量的影响参数设置对潮气量的影响参数参数增加增加平均变化平均变化,%SD,%模拟肺呼吸频率+2Hz-21.34.1压力幅度+10 cmH2O+21.43.4气管插管直径8 7 mm-15.31.7气管插管直径7 6 mm-18.92.1顺应性+20 mL/cmH2O-3.83.6平均气道压+10 cmH2O+1.13.6偏

8、流20 30 L/min+11.23.9偏流30 40 L/min+2.63.1患者呼吸频率+2 Hz-23.16.3压力幅度+10 cmH2O+5.64.5Hager DN,Fessler HE,Kaczka DW,et al.Tidal volume delivery during high-frequency oscillatory ventilation in adults with acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med 2007;35:1522-1529HFOV参数设置对潮气量的影响参数设置对潮气量的影响Hager DN,

9、Fessler HE,Kaczka DW,et al.Tidal volume delivery during high-frequency oscillatory ventilation in adults with acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med 2007;35:1522-1529HFOV参数设置对潮气量的影响参数设置对潮气量的影响Hager DN,Fessler HE,Kaczka DW,et al.Tidal volume delivery during high-frequency oscillatory venti

10、lation in adults with acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med 2007;35:1522-1529HFOV参数设置对潮气量的影响参数设置对潮气量的影响Hager DN,Fessler HE,Kaczka DW,et al.Tidal volume delivery during high-frequency oscillatory ventilation in adults with acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med 2007;35:1522-152

11、9HFOV参数设置对潮气量的影响参数设置对潮气量的影响Hager DN,Fessler HE,Kaczka DW,et al.Tidal volume delivery during high-frequency oscillatory ventilation in adults with acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med 2007;35:1522-1529HFOV参数设置对潮气量的影响参数设置对潮气量的影响HFOV时潮气量不一定很低影响潮气量的主要因素n呼吸频率n压力幅度n气管插管内径Hager DN,Fessler HE,K

12、aczka DW,et al.Tidal volume delivery during high-frequency oscillatory ventilation in adults with acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med 2007;35:1522-1529内内容容高频振荡通气的临床应用3高频振荡通气的操作原理1高频振荡通气的参数设置及调整2HFOV的适应症的适应症氧合功能衰竭:nFiO2 0.7及PEEP 14 cmH2O通气功能障碍:nVt 6 ml/kg PBW及平台压 30 cmH2O时pH 7.25Fessler

13、 HE,Derdak S,Ferguson ND,et al.A protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults:results from a roundtable discussion.Crit Care Med 2007;35:1649-1654HFOV的适应症的适应症ARDSn弥漫性双侧肺浸润影n无左心衰的临床证据nPaO2/FiO2 0.6无法维持PaO2 65mmHg(PEEP 15 cmH2O)From Intensive Care,Prince of Wales HospitalHFOV的适应症的适应症早

14、期应用FiO2 0.60,PEEP 10,PaO2/FiO2 30 cmH2O氧合指数(OI)24nOI=(FiO2 x 100)x MAP/PaO2ARDSnet机械通气方案失败HFOV的禁忌症的禁忌症已知严重气流梗阻颅内高压Fessler HE,Derdak S,Ferguson ND,et al.A protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults:results from a roundtable discussion.Crit Care Med 2007;35:1649-1654HFOV的基本原则的基本原则常规

15、机械通气失败的ARDS患者可尝试HFOV.n由于尚无研究证实HFOV能够改善病死率,因此作为ARDS的常规治疗仍处于研究阶段HFOV的通气目标是维持pH 7.25 7.35n主要通过调整呼吸频率而非振荡压力幅度n尽量使用最高呼吸频率Fessler HE,Derdak S,Ferguson ND,et al.A protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults:results from a roundtable discussion.Crit Care Med 2007;35:1649-1654HFOV的基本原则的基本原则

16、HFOV的氧合目标是维持PaO2 55 80 mmHg或SpO2 88 95%n以避免氧中毒或气道高压的不良影响迅速进行初始设置及随后调整(每5分钟)n达到稳态后参数调整间隔不短于2小时Fessler HE,Derdak S,Ferguson ND,et al.A protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults:results from a roundtable discussion.Crit Care Med 2007;35:1649-1654实施实施HFOV前的准备工作前的准备工作充分吸痰,保证气道通畅n纤维支气管

17、镜检查应在HFOV前进行充分镇静,镇痛和(或)肌松评估患者循环功能HFOV的镇静与肌松原则的镇静与肌松原则开始HFOV时应充分镇静建议联合使用苯二氮卓与麻醉药可加用异丙酚以减少苯二氮卓与麻醉药剂量调整镇静药物过程中可间断应用肌松药物持续使用肌松药物时,应每日终止一次,以评估继续使用的必要性患者轻微的呼吸动作使mPaw改变 5 cmH2O无需处理n除非氧合或通气受到影响Fessler HE,Derdak S,Ferguson ND,et al.A protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults:results from

18、a roundtable discussion.Crit Care Med 2007;35:1649-1654HFOV的目标的目标通气:维持pH 7.20 7.35n呼吸性酸中毒失代偿(pH 70 mmHg,BE正常氧合:PaO2 55 80 mmHg或SpO2 88 95%From Intensive Care,Prince of Wales HospitalHFOV参数的最初设置参数的最初设置偏流(bias flow)40 L/min吸气时间33%平均气道压34 cmH2OFiO21.0P90 cmH2OpHFrequency(Hz)7.357Fessler HE,Derdak S,Fer

19、guson ND,et al.A protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults:results from a roundtable discussion.Crit Care Med 2007;35:1649-1654HFOV参数的初始设置参数的初始设置HFOV前进行肺复张nmPaw 40 cmH2O x 30 40 secn若循环不稳定,需随时终止操作设置平均气道压n血流动力学稳定:mPaw CMV+5 cmH2On血流动力学不稳定:mPaw CMV+0 3 cmH2O设置偏流30 40 L/min设置压力幅度使胸廓

20、振荡达到大腿中部设置呼吸频率为5 Hz设置吸气时间为33%(严重氧合障碍时50%)From Respiratory Care,Stanford Hospital&ClinicsHFOV参数的初始设置参数的初始设置通气:最高呼吸频率及最低Pn若PaCO2 60 mmHg uP=60 cmH2OuFrequency=6 Hzn若PaCO2 60 mmHguP=70 cmH2OuFrequency=5 Hz氧合:mPaw 30 cmH2O,FiO2 0.60nmPaw=mPaw CMV+5 cmH2OnmPaw 35 cmH2OnFiO2=1.0From Intensive Care,Prince

21、of Wales HospitalHFOV参数的初始设置参数的初始设置胸廓振荡幅度(chest wiggle factor,CWF)n理想状况应达到大腿中部n通气是否充分的表现振荡幅度不足n肺顺应性和(或)气道阻力改变n不对称时提示气胸改变体位后应重新评估HFOV疗效的监测疗效的监测HFOV开始15 20分钟后检查ABGn以确定PaCO2的改变趋势改变参数30 60分钟后复查AGBnPaCO2的改善较常规机械通气缓慢HFOV参数的调整参数的调整:氧合与通气氧合与通气氧合恶化n每30分钟增加mPaw 2 3 cmH2O通气恶化npH 7.2:u每30分钟增加P 10 cmH2OuP达到最大值后,

22、逐步降低呼吸频率至3 HznpH 12 HzSTOPYpH 7.25 7.35Fessler HE,Derdak S,Ferguson ND,et al.A protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults:results from a roundtable discussion.Crit Care Med 2007;35:1649-1654HFOV参数的调整参数的调整:通气通气pH?增加呼吸频率增加呼吸频率1 2 HzFrequency 12 HzSTOPYpH 7.25 7.35每每2小时增加小时增加f 1 HzpH

23、 7.35Frequency 15 Hz每每1 2小时小时降低降低 P 5 10 cmH2OYFessler HE,Derdak S,Ferguson ND,et al.A protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults:results from a roundtable discussion.Crit Care Med 2007;35:1649-1654HFOV参数的调整参数的调整:通气通气pH?增加呼吸频率增加呼吸频率1 2 HzFrequency 12 HzSTOPYpH 7.25 7.35每每1 2小时小时增加

24、增加 P 5 10 cmH2O每每2小时增加小时增加f 1 HzpH 7.35pH 15 Hz每每1 2小时小时降低降低 P 5 10 cmH2O P=90 cmH2OYY每每2小时降低小时降低f 1 HzFrequency=3 HzYSTOPFessler HE,Derdak S,Ferguson ND,et al.A protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults:results from a roundtable discussion.Crit Care Med 2007;35:1649-1654HFOV参数的调

25、整参数的调整:通气通气pH?增加呼吸频率增加呼吸频率1 2 HzFrequency 12 HzSTOPYpH 7.20 7.35增加增加 P 5 cmH2O增加呼吸频率增加呼吸频率1 2 HzpH 7.35pH 12 Hz降低降低 P 5 cmH2O P 20 cmH2OSTOPY P=90 cmH2OYY套囊放气套囊放气降低呼吸频率降低呼吸频率1 HzFrequency=3 HzYSTOPFrom Intensive Care,Prince of Wales HospitalHFOV参数的调整参数的调整:通气通气套囊放气降低套囊压力至mPaw降低5 cmH2O提高偏流使mPaw恢复到原来水平

26、From Intensive Care,Prince of Wales HospitalHFOV参数的调整参数的调整:氧合氧合From Intensive Care,Prince of Wales HospitalPaO2?SpO2?降低降低FiO2 0.1增加增加mPaw 5 cmH2OPaO2 55 mmHgSpO2 88%mPaw 45 cmH2O进行肺复张进行肺复张FiO2 80 mmHgSpO2 95%HFOV期间的一般治疗期间的一般治疗HFOV一旦开始,应至少持续12小时如无禁忌症,床头应抬高30使用加热湿化器而非HME使用密闭吸痰装置,以免吸痰时管路脱开如需脱开管路,应确定套囊充

27、气,并钳夹气管插管以防肺泡塌陷短暂终止振荡后,进行心脏及腹部听诊如需肺部听诊,可进行手法通气每小时检查呼吸机设置,直至氧合与通气达到目标范围记录f,bias flow,mPaw,FiO2,P,power settingFessler HE,Derdak S,Ferguson ND,et al.A protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults:results fom a roundtable discussion.Crit Care Med 2007;35:1649-1654吸痰吸痰可能因肺泡塌陷导致严重低氧血症如有可

28、能,最初12小时内不要吸痰以下表现提示需要吸痰n近端振荡幅度突然增加伴胸廓振荡减弱n无法解释的高碳酸血症n氧需求增加使用密闭吸痰装置不使用直角接头HFOV的并发症的并发症低血压n低血容量:输液 升压药物气胸n进行性低血压及氧合下降nmPaw及P无变化n听诊无差异,受累侧胸廓振荡消失气管插管梗阻n顽固性高碳酸血症n胸廓振荡消失HFOV突然终止或管路脱开突然终止或管路脱开无后备通气模式气道压力降低时工作终止床旁准备复苏球囊并连接氧源内内容容高频振荡通气的参数设置及调整2高频振荡通气的操作原则1高频振荡通气的临床应用3病例病例1SRF,M,89yo,119382重症社区获得性肺炎n急性呼吸功能衰竭n

29、感染性休克PMHx:陈旧性肺结核,BPH,HTN病例病例1:HFOV对氧合及通气的影响对氧合及通气的影响时间时间0126101214FiO20.600.600.600.600.500.500.40PC/P20375651515345PEEP/mPaw17302930293030RR/f24555555Bias flow303030303030Ti%335040454550pH7.3877.1727.2787.2217.3497.2487.327PaO286.585.688.885.0162.065149PaCO236.459.542.851.933.451.938.7HCO322.218191

30、8.717.92019.7BE-2.8-6.3-6.2-6.0-6.9-4.3-5.3病例病例1:HFOV对氧合及通气的影响对氧合及通气的影响时间时间1415.5202430FiO20.400.400.400.400.50PC/P4545484716PEEP/mPaw3030302914RR/f555524Bias flow30303030Ti%50505050pH7.3277.3457.2947.2567.329PaO214910894.8104143PaCO238.738.544.545.739.6HCO319.720.520.918.820.3BE-5.3-4.3-5.0-6.3-4.8

31、病例病例1:降低呼吸频率对降低呼吸频率对PaCO2的影响的影响时间时间059FiO20.400.400.40PC/P565656PEEP/mPaw232323RR/f4.54.54.0Bias flow303030Ti%505050pH7.4767.3887.503PaO211290.282.8PaCO246.157.638.9HCO333.63430.4BE9.27.87.0时间时间059FiO20.400.400.40PC/P535354PEEP/mPaw303029RR/f554Bias flow303030Ti%505050pH7.3197.2537.353PaO211510493.1

32、PaCO246.853.639.9HCO323.422.821.6BE-2.3-4.2-3.1病例病例1:HFOV对血流动力学的影响对血流动力学的影响时间时间01261224SBP165173148154168162DBP776978667070MAP11111010599109106HR921101079992100CVP232324171725CI3.854.432.914.74.194.32SVRI209018402109153519611461GEDI771742690801774798dPmax118018401180154013601420SVV131124151812EVLW59

33、5703730681651714病例病例1:HFOV对血流动力学的影响对血流动力学的影响时间时间01261224HR921101079992100MAP11111010599109106CVP232324171725GEDI771742690801774798CI3.854.432.914.74.194.32SVRI209018402109153519611461病例病例2YBF,M,86 yo,C805588胃穿孔,急性腹膜炎,剖腹探查术后,肺部感染,感染性休克PMHx:HTN病例病例2:HFOV对氧合及通气的影响对氧合及通气的影响时间时间01234924FiO20.51.00.80.60.60.50.4PaCO243.672.868.054.645.740.940.5PaO293.123914612392.469.370P/F186239183205154139175pH7.4017.1847.1917.2787.3457.4397.460RR/f443.53.53.54.5PS/P20465160605955PEEP/mPaw20303030303030总结总结HFOV安全有效的机械通气方式常规机械通气的辅助手段需要积累更多的临床经验