外科患者体液失衡课件.ppt

1、1第一节 正常成人的体液平衡与调节外科患者的体液失衡 2 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛概述 General overview点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您的具体内容酌情修改。Click to enter the specific text in this column to explain the sub item content briefly.Please modify it according to your specific content.3 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛第三章 外科患者体液失衡第一节第一节 正常成人的体液

2、平衡与调节正常成人的体液平衡与调节第二节第二节 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱第三节第三节 电解质的代谢异常电解质的代谢异常第四节第四节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调第五节第五节 体液平衡失调的治疗体液平衡失调的治疗1.1.掌握等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中掌握等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的临床表现、诊断和治疗。毒的临床表现、诊断和治疗。2.2.熟悉高、低渗性脱水、高钾血症、代谢性熟悉高、低渗性脱水、高钾血症、代谢性碱中毒的临床表现、诊断和治疗。碱中毒的临床表现、诊断和治疗。3.3.了解低钙血症和低镁血症的原因、临床表了解低钙血症和低镁血症的原因、临床表现及治疗。现及治疗。4.4.会

3、判定水、电解质及酸碱紊乱的性质及程会判定水、电解质及酸碱紊乱的性质及程度；具有运用水、电解质、酸碱平衡理论纠度；具有运用水、电解质、酸碱平衡理论纠正体液失衡的能力。正体液失衡的能力。目 录学习目标 4 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛 外科危重病人经常发生不同类型、不同程度的水、电解质和酸碱平衡失调。在临床诊治过程中对各种失调的正确判断并作积极处理，将直接关系到病人的安危。5 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛第一节 正常成人的体液平衡与调节保持机体正常的体液容量、渗透压及电解质含量是物质代谢和各器官功能正常进行的基本保证。6 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教

4、学比赛首先明确一个问题：7 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛 所谓体液平衡与调节指的是细胞外液的平衡与调节，细胞内液相对稳定，非极端情况不足以引起失衡。8 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛基本概念 9 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛 体液 10 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、体液体液=水分+电解质 肌肉组织含水量较多(75%80%)。脂肪组织含水量较少(10%30%)。11 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛绝大部分组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用体

5、液细胞内液（M:40%,W:35%）细胞外液绝大部分存在于骨骼肌中血浆（5%）组织间液（15%）（20%）非功能性细胞外液功能性细胞外液具有各自的功能，但在维持体液平衡方面的作用甚小（脑脊液、关节液、消化液等）体液的组成 12 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛但是-某些无功能性细胞外液，其变化仍会导致体机水、电解质和酸碱平衡的明显失调。最典型的就是胃肠消化液，其大量丢失可造成体液量及其成分的明显变化，这种病理变化在外科很常见。13 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛 电解质 14 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、电解质 细胞外液和细胞内液的渗透压相等

6、，为正常血浆渗透压（290310mOsm/L）。保持渗透压的稳定，是维持细胞内液、细胞外液平衡的基本保证。细细胞胞壁壁 15 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛体体 液液H2O+电解质电解质M:60%W:50%细胞内液细胞内液骨骼肌内骨骼肌内M:40%W:35%细胞外液细胞外液20血血 浆浆5组织间液组织间液15基本成分同血浆基本成分同血浆不含红细胞、不含红细胞、仅含少量蛋白质仅含少量蛋白质物质交换物质交换体液组成及分布示意图体液组成及分布示意图Na+C 、HCO 3和蛋白质和蛋白质K和和Mg2+HPO42 蛋白质蛋白质290310mmol/LNaNa+对维持细胞外对维持细胞外液渗

7、透压和容量起液渗透压和容量起绝对性作用，并影绝对性作用，并影响神经肌肉和心响神经肌肉和心肌的兴奋性肌的兴奋性K维持细胞内渗透压，并激活多种酶参与细胞内氧化及维持细胞内渗透压，并激活多种酶参与细胞内氧化及ATP生成生成K K+在细胞外液中含在细胞外液中含量很少，但显著影量很少，但显著影响神经肌肉和心响神经肌肉和心肌的兴奋性肌的兴奋性 16 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、水的平衡入量ml出量ml食物8001000皮肤500饮水5001200肺350内生水200300粪150肾5001500合计15002500合计15002500 17 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学

8、比赛二、电解质的平衡 渗透压：下丘脑一垂体一抗利尿激素系统。血容量：肾素一醛固酮系统。体液及渗透压的稳定由体液及渗透压的稳定由神经一内分泌系统调节神经一内分泌系统调节。渗透压：溶质微粒的吸水能力大小与溶质微粒的数目成正比。晶体渗透压：无机盐、葡萄糖（维持细胞内外平衡）。胶体渗透压：蛋白（维持血管内外平衡）。290310mmol/L 18 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、电解质的平衡口渴，喝水口渴，喝水水分丧失水分丧失渗透压增高渗透压增高刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统抗利尿激素分泌增加抗利尿激素分泌增加肾加强水分重吸收肾加强水分重吸收尿量减少尿

9、量减少保水，保水，渗透压渗透压降低降低渗透压的调节：渗透压的调节：血容量的调节：血容量的调节：血管血管紧张紧张素素肾素肾素分泌分泌血压下降血压下降肾小球滤肾小球滤过率下降，过率下降，Na+流过流过量减少量减少催化催化血管血管紧张紧张素原素原增加增加醛固醛固酮的酮的分泌分泌促进促进Na+的再的再吸收和吸收和K+、H+的排泌的排泌吸收的水增多吸收的水增多细胞外液增加细胞外液增加血容量恢复血容量恢复交感交感N兴奋兴奋血容量减少血容量减少 19 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、电解质的平衡 先 通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统来恢复和维持正常渗透压。再 通过肾素醛固酮系统来恢复和维持

10、血容量。血浆渗透压十分敏感：较正常有士2%的变化，抗利尿激素的分泌就亦有相应的变化，最终 使机体水分能保持动态平衡。20 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛渗透压与血容量的关系 21 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛血容量比渗透压对机体更重要 当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用，目的是优先保持和恢复血容量，使重要器官的灌流和氧供得到保证。也就是说：也就是说：血容量锐减时，要优先保持和恢复血容量，血容量锐减时，要优先保持和恢复血容量，使使重要生命器官的灌流得到保证，维持生命。重要生命器官的灌流得到

11、保证，维持生命。22 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、酸碱的平衡 人体对酸碱的调节是通过：体液的缓冲系统 肺的呼吸 肾的排泄 完成的。其机能的失常，可影响其对酸碱平衡的正常调节，而且本身也会引起酸碱平衡紊乱。23 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、酸碱的平衡 以HCO3-/H2CO3最为重要。HCO3-的正常值平均为24mmol/L,H2CO3平均为1.2mmol/L 只要HCO3-/H2CO3=20:1，即使HCO3-和H2CO3的绝对值有高低，血浆的pH仍然能保持在7.40。1.血液中的缓冲系统 24 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、酸碱

12、的平衡 呼吸对酸碱平衡的调节作用主要是经肺将CO2排出，使血中PaCO2下降，即调节了血中的H2CO3。2.肺的呼吸 25 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、酸碱的平衡 通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量，来维持正常的血浆HCO3-浓度，使血浆pH不变。肾脏调节酸碱平衡的机制为:Na+-H+交换，排H+。HCO3-重吸收。产生NH3并与H+结合成NH4+排出。尿的酸化，排H+。3.肾的排泄 26 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛第二节 水和钠的代谢紊乱在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。27 商丘医学高等专科学校2017年

13、度优质课教学比赛一、等渗性缺水 28 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、等渗性缺水 水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围（135145mmol/L），细胞外液的渗透压可保持正常。又称急性缺水或混合性缺水。外科病人中最易发生。29 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、等渗性缺水肾素一醛固酮系统兴奋肾素一醛固酮系统兴奋血容量血容量肾入球小动脉壁上压力感受器受压肾入球小动脉壁上压力感受器受压水钠重吸收水钠重吸收血容量血容量肾小球滤过率肾小球滤过率远曲小管液内远曲小管液内Na+【病理】30 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、等渗性缺水【病因】消化液的急性

14、丧失：如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等。体液丧失在感染区或软组织内：如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。31 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、等渗性缺水【临床表现】缺水+缺钠+血容量下降 轻度：口渴、少尿：失液量占体重的2%4%。中度：口渴，皮肤干皱，眼窝凹陷，尿少且比重高，精神萎糜，脉搏细速，肢端湿冷，血压下降：事业量占体重的，4%6%。【5%（细胞外液的25%）】。重度：除以上症状外还有神志不清，高热、惊厥、躁动、休克、昏迷：体重的67%(细胞外液的3035%)。32 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、等渗性缺水【诊断】病史-消化液或其他体液的大量丧失。症状-

15、失液量大，失液持续时间长，越明显。实验室检查-血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高）。血清Na+,Cl-一般无明显降低。尿比重增高。动脉血气分析判断酸(碱)中毒。33 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、等渗性缺水【治疗】积极治疗原发疾病。迅速扩容:常用平衡液。预防低血钾:尿量40ml/h才可补钾。监测心肺功能。补液量计算：已经损失量的1/22/3+日需要量（水2000ml和氯化钠4.5g）。【5%10%GS和0.9%NaCl或平衡盐各一半】34 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、等渗性缺水【治疗注意】所输注的液体应该先是含钠的等渗液，如果输注不

16、含钠的葡萄糖溶液则会导致低钠血症。（先盐后糖）平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。单用等渗盐水，溶液中的Cl-含量比血清高50mmol/L，大量输入后导致高氯性酸中毒。预防低血钾 纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K+浓度因细胞外液量的增加而被稀释降低。35 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、高渗性缺水 36 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、高渗性缺水 又称原发性缺水，缺水多于缺钠故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。(150mmol/L)严重的缺水可使细胞内液移向细胞外间隙，导致细胞内液、细胞外液量都严重的缺水可使细胞内

17、液移向细胞外间隙，导致细胞内液、细胞外液量都有减少。最后由于脑细胞缺水而导致脑功能障碍，后果严重。有减少。最后由于脑细胞缺水而导致脑功能障碍，后果严重。37 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、高渗性缺水【病理】38 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、高渗性缺水【病因】水分摄入不够 高热饮水不足、长期进食、食管梗阻、昏迷。水分丧失过多 如高热大量出汗(汗中含氯化钠0.25%)、大面积烧伤暴露疗法、尿液排出过多（糖尿病）、气管切开等。39 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、高渗性缺水【临床表现】程度主要症状失水占体失水占体重之比（重之比（%）轻度口渴

18、。24中度严重口渴，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少且比重高，精神萎糜。46重度除以上症状外，神志不清，高热，惊厥，躁动，抽搐，昏迷。6 40 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、高渗性缺水【诊断】病史、临床表现。尿比重高。红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。血清钠浓度高。41 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、高渗性缺水【治疗】1.去除病因2.补液 补充已丧失液体。补充日需要水量。注意可能出现的低钠血症。3.补充已丧失液体量的估算方法：已经损失量：日需要量：以临床表现估计。水2000ml。以公式计算。钠4.5g。42 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学

19、比赛二、高渗性缺水 根据临床表现估计缺水程度：轻度按体重的3%，中度按5计算（每丧 失体重的1%，需补液400一500mI）重度按血Na+浓度计算：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值(mmol/L）体重(kg)4。计算所得的补水量一般可分在2天内补给已经损失量的计算方法：43 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、高渗性缺水 高渗性缺水者实际上也有缺钠，如果只补给水分而不补充钠，可能出现低钠血症。如需纠正同时存在的缺钾，可在尿量超过40ml/h后补钾。经上述补液治疗后若仍存在酸中毒，可酌情补给碳酸氢钠溶液。治疗补充：44 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学

20、比赛三、低渗性缺水 45 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、低渗性缺水 称慢性缺水或继发性缺水，水和钠同时缺失但失钠多于失水血清钠低（135mmol/L），细胞外液呈低渗状态。46 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、低渗性缺水【病理】细胞外液低渗细胞外液低渗多多 尿尿循环血量少循环血量少少尿少尿休克休克抗利尿激素分泌减少抗利尿激素分泌减少提高渗透压提高渗透压肾素肾素-醛固酮兴奋醛固酮兴奋失代偿失代偿 47 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、低渗性缺水【病因】胃肠道消化液持续大量丢失如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻等。大创面的慢性渗液。长时

21、间应用排钠利尿剂。治疗等渗性缺水时补充水分过多。48 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、低渗性缺水【临床表现】程度临床表现血清钠mmol/L缺NaClg/kg轻度头晕，直立性低血压，尿量正常或增多，尿比重低。1301350.5中度皮肤干皱，眼窝凹陷，恶心呕吐，淡漠表情，休克，尿量减少。1201300.50.75重度以上症状加重，并有休克，抽搐、昏迷、少尿。1200.751.25 轻度：轻度：135mmo1/L135mmo1/L 中度：中度：130mmo1/L130mmo1/L 重度：重度：120mmo1/L120mmo1/L 49 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛

22、三、低渗性缺水【诊断】病史。临床表现。辅助检查:尿液检查:尿比重常在1.010以下，尿Na+和Cl-减少。血清钠测定:血钠浓度低于135mmol/L。红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。50 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、低渗性缺水【治疗】治疗原发病 液体选择：含盐溶液或高渗性盐水，纠正低渗状态和补充血容量。补充量：轻度或中度缺钠：可按每公斤体重丢失钠0.50.75g估计补充。重度缺钠：可按公式计算：需补充的钠量（mmol）=血钠的正常值-血钠测得值体重（kg）0.6（女性为0.5）先补充计算量的1/2，视纠正清况酌情再补 51 商丘医学高等专科学校20

23、17年度优质课教学比赛三、低渗性缺水 重度缺钠出现休克者：先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。晶体液+胶体液(23):1-补充血容量 高渗盐水(5%NaCl)200300ml-纠正血钠过低（严格控制滴速，不超过100150ml/h）。根据病情再决定是否继续输入高渗盐水或改用等渗盐水。52 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、低渗性缺水【病例分析】补钠量=(142-130)X60X0.5=360mmol。17mmol Na+1g钠盐，补氯化钠量约为21g。当天先补1/2量，即10.5g，加每天正常需要量4.5g，共计15g。输注5%GNS 1500m1即可基本完成。其余的一

24、半钠可在第2天补给。此外，还应补给日需液体量2000ml。女性病人，体重60kg，血清钠浓度为130mmol/L。53 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、低渗性缺水【必须强调】绝对依靠任何公式决定补钠量是不可取的，公式仅作为补钠安全剂量的估计。先补充缺钠量的一部分以解除急性症状。如果将计算的补钠总量全部快速输入，可能造成血容量过高，对心功能不全者将非常危险。在补充血容量和钠盐后，合并存在的酸中毒常可同时得到纠正，不需要在一开始就用碱性药物治疗。如酸中毒仍未完全纠正，可静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100200ml或平衡盐溶液200ml。以后视病情纠正程度再决定是否需追加治疗。在尿量达

25、到40ml/h后，同样要注意钾盐的补充。54 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛四、水中毒 55 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛四、水中毒 又称稀释性低钠血症。指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。临床上较少发生。56 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛四、水中毒【病因】各种原因所致的抗利尿激素分泌过多。肾功能不全，排尿能力下降。机体摄入水分过多。57 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛四、水中毒【病因】发病急骤。脑水肿引起颅内压增高症状。严重者导致脑疝。慢性水中毒的症状往往被原发疾病所掩盖。

26、58 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛四、水中毒【诊断】实验室检查:红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血 浆蛋白量均降低。血浆渗透压降低。红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。59 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛四、水中毒【治疗】禁水渗透性利尿剂：20%甘露醇。速尿。5%Nacl。60 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛第三节 电解质的代谢异常 61 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、低钾血症 62 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、低钾血症最常见，血清钾的正常值为3.55.5mmol/L。低于3.5mmol

27、/L为低钾血症。63 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、低钾血症【病因】外科常见原因有：补充钾不足：如长期禁食、或静脉补钾不够。钾丢失过多：如呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘等；应用利尿药、肾小管病变、长期应用皮质激素。钾向组织内转移：代谢性、呼吸性酸中毒或大量输注葡萄糖和胰岛素使细胞内液高钾、细胞外液低钾。64 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、低钾血症【临床表现】神经肌肉兴奋性改变：骨骼肌兴奋性下降。平滑肌兴奋性下降。心肌兴奋性提高。中枢神经抑制：早期烦躁。心电图改变：心律失常，典型的心电图改变是早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后出现ST 段降低、QT 间期

28、延长和U 波。但低钾血症患者不一定都有心电图改变。血清钾过低时：可引起低钾性碱中毒，但尿呈酸性，出现反常性酸性尿。最早表现为肌无力及腱反射减弱严重时可软瘫。先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。H+转移至转移至细胞内细胞内远曲肾小管远曲肾小管排排H+增多增多 65 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、低钾血症【诊断】病史和临床表现。血清钾3.5mmol/L。心电图（不应单凭心电图异常来诊断，特别是当病人伴有严重的 细胞外液减少时。）66 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、低钾血症【治疗】积极治疗原发病。补充钾盐预防低钾血症。禁食患者，补氯化钾3g/日，严重缺钾

29、患者不宜超过68g。临床上判断缺钾的程度很难。虽有根据血清钾测定结果来计算补钾量的方临床上判断缺钾的程度很难。虽有根据血清钾测定结果来计算补钾量的方法，但其实用价值很小。法，但其实用价值很小。通常是采取通常是采取分次补钾、边治疗边观察分次补钾、边治疗边观察的方法。完全纠正体内的缺钾，常需的方法。完全纠正体内的缺钾，常需连续连续35天的治疗。天的治疗。67 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、低钾血症【给钾盐注意事项】口服安全，凡能口服者应不用或少用静脉途径。对无尿和少尿的患者不输钾盐，应先恢复血容量，待尿量超过如40ml/h后，才能经静脉补钾。静脉滴注钾盐，每500ml 液体中含

30、钾宜不超过1.5g,速度每分钟不宜超过60滴，严禁将10氯化钾作静脉推注。经静脉补钾过程中应监测血清钾和心电图的变化，以防造成高钾血症。68 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、高钾血症 69 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、高钾血症【病因】输入钾过多：大量输保存期较久的库存血、口服或静脉补钾过多等。细胞内钾外移：酸中毒、缺氧、大面积损伤（如挤压伤）、脓毒血症等。排钾障碍：急性肾衰竭的少尿、无尿期，使用保钾利尿剂如安体舒通。血清钾超过5.5mmol/L，称高钾血症。70 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、高钾血症【临床表现和诊断】神经肌肉兴奋性改

31、变：骨骼肌兴奋性上升。抑制心肌：最危险的是心跳停 止在舒张末期。心电图改变：血钾超过7mmol/L时，腱反射减弱或消失。典型的心电图改变：早期T波高尖，QT 间期延长，随后出现QRS 波群增宽，PR 间期延长。71 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、高钾血症【治疗】预防很重要。1、停用一切含钾的食物、药物。2、降低血清钾浓度。(1）转K+：5%碳酸氢钠溶液，25%葡萄糖溶液加胰岛素。(2）排K+：阳离子交换树脂口服，15g，4次/日。透析（最有效）。3、对抗心律失常：5%氯化钙5ml，10%，葡萄糖酸钙，20ml，静脉注射。72 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛第

32、四节 酸碱平衡的失调血液的pH 值在7.357.45之间。如果血pH 低于7.35 称酸中毒；pH 高于7.45称碱中毒。代谢性碱中毒或酸中毒：因代谢因素使体内酸碱过多或过少，造成血中的HCO3原发性增高或降低。呼吸性酸中毒或碱中毒：呼吸功能的变化，导致血中H2CO3原发性增高和降低。73 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛酸碱失调的检验指标指标检测项目临床意义正常值代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒共用指标血液pH血浆酸碱度7.357.457.357.457.357.45代谢性指标二氧化碳结合力血浆中HCO3-量2331mmol/L下降上升代偿性上升代偿性下降碱剩余

33、（BE）体液中碱储备3mmol/L3mmol/L3mmol/L呼吸性指标二氧化碳分压血浆中CO2量3545mmHg代偿性下降代偿性升高上升下降 74 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、代谢性酸中毒 75 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、代谢性酸中毒最为常见由体内HCO3-减少引起（24mmol/L)，血pH低于7.35 的酸碱失衡状态。76 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、代谢性酸中毒【病因】丢碱过多：瘘、腹泻、绞窄性肠梗阻、腹膜炎。产酸过多：休克、创伤、心肺复苏后等。排酸障碍：肾功能不全。77 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛

34、一、代谢性酸中毒【临床表现和诊断】轻症常被原发病的症状所掩盖。突出的表现是呼吸深而快,有的呼气中可带酮味。面部潮红、心率加速、血压偏低。重症患者有疲乏、眩晕、嗜睡可有感觉迟钝或烦躁，严重者神志不清或昏迷。伴有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。pH7.35，CO2CP(正常值为25mmol/L)降低，HCO3 23mmol/L，PCO240mmHg，BE 3mmol/L。78 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、代谢性酸中毒【治疗】积极治疗原发病是纠正代谢性酸中毒的关键。较轻的代谢性酸中毒（CO2CP 18mmol/L）常可自行纠正，无需碱剂治疗。较重时（7.65，HCO3-45

35、50mmol/L：稀盐酸溶液中心静脉导管缓慢滴注。（2550ml/h）85 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、呼吸性酸中毒 86 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、呼吸性酸中毒因肺泡通气功能障碍。不能有效排出体内生成的CO2，使体内CO2蓄积造成PaCO2 增高，血pH 低于7.35 的酸碱平衡失调状态。87 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、呼吸性酸中毒【病因】呼吸道梗阻，窒息、心搏骤停等。医源性因素，全身麻醉过深、镇静剂过量。肺气肿。换气量减少 88 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、呼吸性酸中毒【临床表现和诊断】患者有胸闷、

36、气促、呼吸困难、发绀，血压下降、谵妄、昏迷。血气分析显示PaCO2升高、pH 值降低，HCO3-正常或增高，CO2CP略代偿性增高。89 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛三、呼吸性酸中毒【治疗】尽快治疗引起呼吸性酸中毒的病因，改善通气功能。必要时可行气管插管或气管切开，使用呼吸机以改善换气。90 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛四、呼吸性碱中毒 91 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛四、呼吸性碱中毒 又称低碳酸血症。因肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，引起血PaCO2降低、血pH大于7.45酸碱平衡失调状态。92 商丘医学高等专科学校2017年度

37、优质课教学比赛四、呼吸性碱中毒【病因】甲状腺危象、感染、高热、低氧血症、轻度肺水肿、肺栓塞、肝功能衰竭和呼吸机使用不当。急性呼吸窘迫综合征的早期。93 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛四、呼吸性碱中毒【病因】无典型表现。有出现呼吸急促、心率加快、手足麻木、抽搐者 血气分析显示PaCO2下降，CO2CP和HCO3-代偿性下降、pH值增高 94 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛四、呼吸性碱中毒【治疗】积极治疗原发病。用面罩或纸袋罩住口鼻，减少CO2呼出。含5%CO2的氧气吸入。及时调整呼吸机。95 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛第五节 体液平衡失调的治疗

38、 96 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛多种失调【治疗】积极恢复患者血容量。积极纠正缺氧状态。纠正严重的酸中毒或碱中毒。治疗重度高钾血症。液体疗法：是指通过补液来防止体液平衡失调，和供给营养物质的方法。主要包括：液体总量（补多少？）液体种类（补什么？）补液方法（怎么补？）97 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、液体总量 98 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛一、液体总量【患者住院24小时的补液量】日生理需要量1/2既往损失量继续损失量 99 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛1、日生理需要量简称 日需量:指机体维持正常生理活动每天所必须的

39、液体量。包括每天排出的尿量、生理情况下呼吸和皮肤蒸发的水分。成人每日生理需要量约20002500mI。一般5%10%葡萄糖溶液1500ml，加0.9%氯化钠溶液500ml和10%氯化钾溶液30ml补给。（水2000ml+钠4.5g+钾3g）100 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛2、既往损失量也称：已丧失量 指病人就诊前已经丧失的体液累积量。一般根据病史和临床表现的缺水程度来估计。通常先按估计量的半量补给，其余半量可于次日再酌情补给。101 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛3、继续损失量也称：额外丧失量:指机体除日常生理活动过程中排出的液体量外，额外增加的体液丧失量

40、。如呕吐或腹泻，大量出汗或大量排尿，各种引流管的引流等所丢失的体液量。原则：丢多少补多少，丢什么补什么。估计：体温升高1：35ml/kgd。汗湿衬衣裤：1000ml 气管切开：8001000ml腹泻、瘘、渗液、引流液：补盐为主，量入为出。102 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、液体种类 103 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛二、液体种类（丢什么，补什么）日需要量：10%葡萄糖溶液15002000ml，钠59g，钾23g。既往损失量：高渗性脱水：5%葡萄糖溶液和盐-3：1。等渗性脱水：盐和糖各半量。低渗性脱水：以盐为主，必要时给予高渗盐。昨日损失量：胃肠液体：生

41、理盐水按记录量给。体温每升高一摄氏度：葡萄糖液35ml/kg。气管切开：葡萄糖液1000ml/日。出汗：等渗糖、盐水各半（湿透衣裤：1000ml）成分：发热、出汗、气管切开：5%葡萄糖等渗液。呕吐渗出：生理盐水或平衡盐。104 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛Q&A问答环节敏而好学，不耻下问。学问学问，边学边问。He is quick and eager to learn.Learning is learning and asking.105 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛添加标题添加标题添加标题添加标题此处结束语点击此处添加段落文本 .您的内容打在这里，或通过复制您的文本后在此框中选择粘贴并选择只保留文字 106 商丘医学高等专科学校2017年度优质课教学比赛感谢观看The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film