抗菌药物合理应用及管理策略课件.ppt

1、耐药菌感染背景下的耐药菌感染背景下的抗菌药物合理应用策略抗菌药物合理应用策略 细菌耐药性与多重耐药菌感染细菌耐药性与多重耐药菌感染 革兰阴性杆菌耐药现状革兰阴性杆菌耐药现状 耐药革兰阴性杆菌特点耐药革兰阴性杆菌特点 控制细菌耐药与抗菌药物合理应用与管理策略控制细菌耐药与抗菌药物合理应用与管理策略 细菌的耐药性目前已成为全球性日细菌的耐药性目前已成为全球性日益严峻问题，耐药细菌所致感染已构益严峻问题，耐药细菌所致感染已构成人类新世纪抗感染治疗的巨大挑战。成人类新世纪抗感染治疗的巨大挑战。细菌耐药已成为全球性问题细菌耐药已成为全球性问题 耐药细菌在耐药细菌在世界范围内广泛散布、世界范围内广泛散布、

2、从医院内向医院外扩散从医院内向医院外扩散；耐药菌散布速度极快耐药菌散布速度极快 导致新抗生素寿命缩短；导致新抗生素寿命缩短；难治性医院感染增多。难治性医院感染增多。细菌产生耐药性，可一代代的下传细菌产生耐药性，可一代代的下传，形成耐，形成耐药菌株药菌株 多重耐药多重耐药 泛耐药泛耐药 带来严重后果，带来严重后果，对人类的健康造成威胁；对人类的健康造成威胁；各类革兰阴性杆菌各类革兰阴性杆菌多重耐药菌株多重耐药菌株（MDRO）感染发生率逐年上升，因缺乏有效抗菌药物，感染发生率逐年上升，因缺乏有效抗菌药物，致致患者死亡的报道正在逐渐增多。患者死亡的报道正在逐渐增多。细菌耐药细菌耐药多重耐药多重耐药(

3、MDRos),MDRos),是指某种细菌对多是指某种细菌对多种作用机制不同的抗菌药物产生的耐种作用机制不同的抗菌药物产生的耐药性。既一种细菌对两类或两类以上药性。既一种细菌对两类或两类以上抗菌药物产生耐药。抗菌药物产生耐药。什么是什么是MDRMDR？MDR（多重耐药）（多重耐药）5/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的内的7类抗生素中的至少类抗生素中的至少5类耐药。类耐药。PDR（泛耐药）（泛耐药）

4、7/7指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，类抗生素均不同程度耐药，PDR是是MDR中的特殊类型。中的特殊类型。MDROMDRO感染已成为临床治疗的难点感染已成为临床治疗的难点近年来，近年来，MDRO MDRO 已经逐渐成为医院感染的重要已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，病原菌，MDROMDRO的构成比呈明显的上升趋势；的构成比呈明显的上升趋势；医院医院MDR0MDR0感染是导致死亡率增加和医疗费用感染是导致死亡率增加和医疗费用增长的主要因素；增长的主要因素；MDROMDRO引起的医院感染是评价医院预防控制

5、措引起的医院感染是评价医院预防控制措施和合理应用抗生素的一项重要的卫生学指标。施和合理应用抗生素的一项重要的卫生学指标。American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属 产产ESBLs菌菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌大肠埃希菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA),MRSA),耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)VRE)，产产ESBLE

6、SBL肠杆菌科菌菌 产产AmPCAmPC酶的酶的G-G-杆菌杆菌,产金属酶的非发酵菌等产金属酶的非发酵菌等.尤以尤以-杆菌最易成为多重耐药菌杆菌最易成为多重耐药菌,并可引起暴发流行。并可引起暴发流行。引起医院感染多重耐药菌（引起医院感染多重耐药菌（MDROMDRO）MDRO 抗菌药物压力是细菌耐药性发生的主要源动力；抗菌药物压力是细菌耐药性发生的主要源动力；抗菌药物可起到筛选耐药优势菌的作用，如长抗菌药物可起到筛选耐药优势菌的作用，如长期使用三代头孢可选择出期使用三代头孢可选择出G-G-杆菌产杆菌产ESBLs；肠杆菌肠杆菌属细菌易被三代头孢选择产生属细菌易被三代头孢选择产生AmpC酶的高表达酶

7、的高表达。导致多重耐药菌产生的主要原因导致多重耐药菌产生的主要原因抗菌药物长期、广泛、滥用抗菌药物长期、广泛、滥用多重耐药菌传播多重耐药菌传播MDRO医务人员手医务人员手患者患者医疗器械医疗器械医院环境医院环境患者患者大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属肠杆菌属（阴沟、产气等）肠杆菌属（阴沟、产气等）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍德尔菌等洋葱伯克霍德尔菌等 G-G-杆菌杆菌肠杆菌科肠杆菌科非发酵糖菌非发酵糖菌常见的常见的G-G-杆菌杆菌多重耐药菌株多重耐药菌株 产产ESBLsESBLs（大肠、肺克、变形等）大肠、肺克、变形等）产产AmpC A

8、mpC（不动、阴沟等）不动、阴沟等）MDR0s MDR0s非发酵糖菌非发酵糖菌 铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 革兰阴性杆菌耐药现状革兰阴性杆菌耐药现状近年来，革兰阴性杆菌是院内感染的主要病原近年来，革兰阴性杆菌是院内感染的主要病原菌，在临床上的分离率菌，在临床上的分离率排位第一排位第一；由于新型广谱抗菌药物的大量应用，目前肠杆由于新型广谱抗菌药物的大量应用，目前肠杆菌科和非发酵糖革兰阴性杆菌耐药性日趋严重，菌科和非发酵糖革兰阴性杆菌耐药性日趋严重，且且多呈多重耐药多呈多重耐药，甚至，甚至泛耐药泛耐药；特别是特别是产超广谱产超广谱-内酰胺酶

9、内酰胺酶(ESBLESBL)、产、产AmPCAmPC酶及产酶及产碳青霉烯酶碳青霉烯酶的的G-G-杆菌感染发生率逐年杆菌感染发生率逐年增加，导致难治性医院感染增多；增加，导致难治性医院感染增多；革兰阴性杆菌耐药现状革兰阴性杆菌耐药现状在在非发酵糖菌中非发酵糖菌中,近年鲍曼不动杆菌的发生率增近年鲍曼不动杆菌的发生率增加，仅次于酮绿假单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌、黄加，仅次于酮绿假单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌和洋葱假单胞菌等发生率也在逐年增加；杆菌和洋葱假单胞菌等发生率也在逐年增加；WangMG26262625252626232328283030262632323434343435353535333

10、334343535333320202222242426262828303032323434363619911991 19921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006Percentage(%)Percentage(%)非发酵糖菌发生率增加非发酵糖菌发生率增加目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南的亚胺培南的耐药率耐药率,每年都在以较快的速度在增长

11、每年都在以较快的速度在增长,与亚胺培南与亚胺培南大量使用有关。大量使用有关。大肠杆菌对氟喹诺酮类药物的耐药率上升速度大肠杆菌对氟喹诺酮类药物的耐药率上升速度很快，很快，处于处于全球前列全球前列。卫生部办公厅关于抗菌药卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（物临床应用管理有关问题的通知（200938号号要求：要求：严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。革兰阴性杆菌耐药现状革兰阴性杆菌耐药现状2006-20072006-2007年度年度卫生部全国细菌耐药监测（卫生部全国细菌耐药监测（MohnarinMohnarin）结果结果全国革兰阴性杆菌耐药情况报告全国革兰阴

12、性杆菌耐药情况报告管理部门：卫生部医政司医疗处管理部门：卫生部医政司医疗处 全国全国8484家医院与单位参与家医院与单位参与74859株革兰阴性菌分布耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头

13、孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟 感感染染中国处方药中国处方药 2003;12:21-25国外用药情况国外用药情况 美国美国:使用率使用率20%-40%波士顿波士顿:1964年年:26%占病人总住院占病人总住院 1967年年:27%费

14、用的费用的30%-50%1970年年:36%1990年年:38%国内：国内：综合性医院使用率：综合性医院使用率：70%-90%预防用药约占预防用药约占50%主要表现主要表现药物药物细菌细菌医生医生病人病人市场市场市场市场 老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退、剂量低、分次o注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿抗菌治疗o剂量宜低o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注按职称分类的知晓率调查结果按职称分类的知晓率调查结果按内、外科系统分类的知晓率调查结果按内、外科系统分类的知晓率调查结果Rice L et al.Clin Infect Dis 1996;23:118-24Rice L.Pharmacotherapy 1999;19(8 Pt 2):120S-128S耐药率耐药率(%)抗生素用量抗生素用量(g)