医科大学精品课件：甲状腺疾病.ppt

1、甲状腺疾病,弥漫性非毒性甲状腺肿 弥漫性毒性甲状腺肿 甲状腺炎 甲状腺肿瘤 甲状腺瘤 甲状腺癌,正常甲状腺,正常甲状腺组织结构,甲状腺滤泡上皮细胞、胶质、滤泡旁细胞,甲状腺素的合成与释放,水解,弥漫性非毒性甲状腺肿,概述 又名单纯性甲状腺肿地方性甲状腺肿 地方性分布：内陆山区半山区多见 主要临床表现 颈前部甲状腺肿大，引起压迫症状； 多不伴有甲亢。,病因及发病机制 缺碘 绝对性 相对性 致甲状腺肿因子 钙、氟影响肠道碘吸收 某些食物、药物 硫氰酸盐及过氯酸盐影响甲状腺聚碘 高碘 免疫及遗传因素,弥漫性非毒性甲状腺肿,病理变化 增生期弥漫性增生性甲状腺肿 肉眼： 甲状腺弥漫性对称性中度肿大，表面

2、光滑 镜下： 滤泡上皮增生呈立方低柱状，伴小滤泡和小假乳头形成； 胶质较少； 间质充血。,弥漫性非毒性甲状腺肿,病理变化 胶质贮积期弥漫性胶样甲状腺肿 肉眼： 甲状腺弥漫性对称性显著肿大，表面光滑、切面呈淡褐棕褐色半透明胶冻状 镜下： 部分滤泡上皮增生，可有小滤泡和小假乳头形成； 大部分滤泡上皮复旧变扁平； 滤泡腔高度扩张，大量胶质贮积。,弥漫性非毒性甲状腺肿,病理变化 结节期结节性甲状腺肿 肉眼： 甲状腺不对称多结节性肿大；结节境界清，但无完整包膜 切面可有出血、坏死、囊性变、钙化、瘢痕形成。 镜下： 部分滤泡上皮呈柱状乳头状增生； 部分上皮复旧或萎缩，胶质贮积； 间质纤维组织增生、间隔包饶

3、呈大小不一的结节。,弥漫性非毒性甲状腺肿,图注：弥漫性非毒性甲状腺肿 甲状腺滤泡上皮增生，滤泡大小差别较大，滤泡聚集形成较薄的结缔组织分隔的结节 。,概述 临床又名甲亢突眼性甲状腺肿 不呈地方性分布，女男，2040岁最多见 主要临床表现 颈前部甲状腺肿大，引起压迫症状； 基础代谢率升高和神经兴奋性升高的表现。,弥漫性毒性甲状腺肿,病因及发病机制 自身免疫性疾病 遗传因素 精神创伤等,弥漫性毒性甲状腺肿,病理变化 肉眼 甲状腺弥漫性对称性肿大，表面光滑、质较软； 切面呈灰红分叶状，胶质少。 镜下： 滤泡上皮增生呈高柱状，有的腔内有乳头状突起，并有小滤泡形成； 滤泡腔内胶质少而稀薄，胶质的周边部出

4、现大小不等的吸收空泡； 间质血管丰富，显著充血，有多量淋巴细胞浸润并有淋巴滤泡形成。,弥漫性毒性甲状腺肿,图注：弥漫性毒性甲状腺肿 甲状腺滤泡增生，大小不等。上皮细胞呈立方或高柱状，常向腔内形成乳头状突起。滤泡腔内胶质少且稀薄 。,经碘治疗后 大体 体积缩小、质地变实变硬，似牛肉样外观 镜下 上皮细胞变矮、增生减轻； 胶质增多变浓、吸收空泡减少； 间质血管减少、充血减轻、淋巴细胞减少。,弥漫性毒性甲状腺肿,甲状腺炎,急性甲状腺炎 放射性甲状腺炎 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 淋巴瘤样甲状腺肿（桥本甲状腺炎） 灶性淋巴细胞性甲状腺炎 萎缩性淋巴细胞性甲状腺炎 侵袭性纤维性甲状腺炎 其他慢性甲状腺炎,急

5、性甲状腺炎,可继发于全身性感染或为上呼吸道炎的合并症 形态学表现为一般的急性化脓性或非化脓性炎症。可有组织坏死、脓肿形成和一定程度的滤泡变性。,放射性甲状腺炎,常见于应用较大剂量同位素碘后 早期甲状腺水肿，炎细胞浸润，继之滤泡崩解。滤泡上皮嗜酸性变，常有核肥大、深染和畸形，应与癌细胞鉴别。 后期间质纤维组织增生，最后明显纤维化。,亚急性肉芽肿性甲状腺炎,又称巨细胞性甲状腺炎，女性较多见。 早期炎症活跃，部分滤泡破坏，由中性粒细胞代替，并可形成微脓肿。后因胶质外溢，引起类似结核结节的肉芽肿形成，伴异物巨细胞反应，但无干酪样坏死。有大量淋巴细胞、嗜中性粒细胞、不等量的嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润。后期

6、明显纤维化。,淋巴瘤样甲状腺肿桥本甲状腺炎,小叶结构保存，间质内淋巴细胞浸润和滤泡上皮嗜酸性变为其两大特点。 淋巴细胞浸润密度不一，常形成具有生发中心的淋巴滤泡。甲状腺滤泡上皮变性和破坏，残留滤泡显著缩小，上皮细胞增大，胞浆嗜酸性变（红染），称为Hrthle cells ，又称为许特莱细胞。,灶性淋巴细胞性甲状腺炎,一般没有临床意义 病理改变与桥本甲状腺炎相似，但病变呈灶性分布，病灶间的甲状腺组织一般没有形态改变。,萎缩性淋巴细胞性甲状腺炎,一般认为也是自身免疫性甲状腺炎，有些是桥本甲状腺炎的终期表现。 形态与桥本甲状腺炎相似，但有明显的纤维化，甲状腺滤泡萎缩及减少。,侵袭性纤维性甲状腺炎,又

7、称为慢性木样甲状腺炎，罕见。 甲状腺正常或中等大，不对称，质硬，病变常超越甲状腺包膜，侵犯周围组织器官 镜下甲状腺组织破坏，代以大量纤维组织，可伴少到中量炎症细胞。纤维化中中等大小静脉管壁炎是重要的诊断特点。滤泡消失或萎缩减少，但上皮无嗜酸性变。无弥漫性淋巴细胞浸润，无淋巴滤泡形成，也无巨细胞和结核样肉芽肿形成。,其他慢性甲状腺炎,结核、结节病均可累及甲状腺，引起炎症，但均少见。,甲状腺腺瘤,概述 甲状腺滤泡上皮发生的良性肿瘤；肿瘤生长缓慢，随吞咽上下移动。 中、青年女性多见； 病理变化 肉眼 绝大多数为单发，圆类圆形； 有完整包膜； 切面多为实性，暗红或棕黄色，中心可见出血、囊性变、纤维化或

8、钙化。,病理变化 组织学分型 胚胎性腺瘤 瘤细胞小，较一致，排列成条索状或小片状，偶见不完整的小滤泡无胶质，有较多水肿的疏松纤维间质； 胎儿型腺瘤小滤泡腺瘤 由许多小滤泡构成，细胞小而一致，胶质少或缺如。上皮细胞呈立方形，与胎儿甲状腺组织相似。 间质较丰富，呈水肿或粘液变性，易发生囊性变或出血； 单纯型腺瘤 由与正常甲状腺相似的滤泡构成：肿瘤细胞大小较一致、排列拥挤，内含胶质，间质较少；,甲状腺腺瘤,病理变化 组织学分型 胶样腺瘤大滤泡腺瘤 滤泡较大，充满胶质，可相互融合成囊；间质少； 特殊类型腺瘤 嗜酸细胞腺瘤Hrthle 细胞腺瘤 瘤细胞大而多角形，核小，胞浆丰富嗜酸性，内含嗜酸性颗粒；诊

9、断标准为75以上为嗜酸细胞。 瘤细胞排列成索状或巢状，很少形成滤泡。少数可呈乳头状结构。,甲状腺腺瘤,病理变化 组织学分型 腺脂肪瘤或腺软骨瘤 由滤泡性腺瘤与成熟脂肪组织或软骨组织混合组成 非典型腺瘤 瘤细胞丰富、排列紧密，有轻度非典型，可见核分裂像； 瘤细胞排列成条索、梁状或巢状，很少有完整滤泡；也无乳头。 间质少，但无包膜和血管侵犯。,甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤,病理变化 组织学分型 透明细胞腺瘤： 十分少见，腺瘤大部分由透明细胞构成，排列呈梁状或小滤泡状结构 透明细胞变可见于所有甲状腺肿瘤，但发生于癌者多于腺瘤。因此，如见透明细胞为主的肿瘤应详细检查以排除癌。 印戒细胞腺瘤： 肿瘤由胞浆淡染

10、核偏位的印戒状细胞构成。细胞紧密排列成巣状、梁状或小滤泡状，间质常有透明变性，可有钙化灶和含铁血黄素沉着。免疫组化甲状腺球蛋白阳性。,甲状腺腺瘤,病理变化 组织学分型 玻璃样变小梁状腺瘤： 瘤细胞丰富，多角形或长形，胞浆颗粒状或透明。紧密排列成梁状或巣状结构，巢内可有管状或小囊腔，但滤泡很少。巢间有丰富的玻璃样变物质。肿瘤细胞与小梁长轴垂直。一些病例细胞排列紧密似副节瘤样。免疫组化甲状腺球蛋白部分阳性，降钙素阴性，可与髓样癌鉴别。出现核沟和沙粒体时可能提示乳头状癌（玻璃样变小梁状癌）。,图注：滤泡性甲状腺腺瘤 增生滤泡排列紧密，组织结构相对一致，有包膜形成，将正常甲状腺挤压。,胚胎型腺瘤（HE

11、 100） 瘤细胞小，大小较一致，分化好，呈片状或条索状排列，偶见不完整的小滤泡，无胶质，间质疏松呈水肿状。,玻璃样变小梁状腺瘤：肿瘤细胞与小梁呈垂直排列,印戒细胞腺瘤：胞浆呈空泡状，核移位,结节性甲状腺肿与甲状腺瘤的鉴别,结节性甲状腺肿 多发性结节 无完整包膜 大小不一致，一般较正常大 周围甲状腺无压迫现象，邻近组织与结节内组织有相似病变,甲状腺瘤 多为单发结节 有完整包膜 大小一致，一般较正常小 周围甲状腺有压迫现象，周围和邻近甲状腺组织正常,概述 好发于4050岁，女性多于男性； 各类甲状腺癌生物学规律差异明显； 大多数甲状腺功能正常，少数有内分泌紊乱。 组织学分型 乳头状癌 滤泡癌 髓

12、样癌 未分化癌,甲状腺腺癌,甲状腺腺癌,组织学分型 分化差的癌 中间型甲状腺癌 鳞状细胞癌 粘液表皮样癌 异位甲状腺癌,乳头状癌 最常见；青少年女性多见； 肉眼观 圆形肿块，无包膜，质地较硬。 切面灰白或棕黄色，可有囊性变，囊内可见乳头状结构； 常有出血、坏死、纤维化。,甲状腺癌,图注：甲状腺乳头状癌 粉红色正常甲状腺组织中见灰白色肿瘤组织，界限不清，可见乳头状瘤组织向小囊腔内突出。瘤体内见灰白色瘢痕条索分隔瘤组织。,乳头状癌 镜下观 癌细胞围绕一纤维血管中心轴呈乳头状排列，乳头分支较多。 癌细胞单层或多层，立方或低柱状。细胞核增大，拥挤重叠，圆形、卵圆形或不规则形，染色质少，呈透明或毛玻璃样

13、，有核沟，核仁小。 间质中常有砂粒体（同心圆状钙化小体）出现。常有明显的纤维化和透明变性。 进展及预后 生长缓慢，恶性度较低，预后较好； 局部淋巴结转移较早，有时原发灶后于转移灶发现，有的原发灶甚至小到难以觉察的程度（微小癌隐匿性癌）。,甲状腺癌,图注：甲状腺乳头状癌 典型结构为癌细胞围绕纤维血管中心轴呈乳头状排列，分支较多。,图注：甲状腺乳头状癌 乳头切面中心为血管，外围瘤细胞。癌细胞立方或矮柱状，胞浆少。核类圆形，核染色质少，呈毛玻璃样或称空泡状，可有核沟，无核仁。,甲状腺癌,乳头状癌特殊类型： 乳头状微癌 包膜内（包裹型）乳头状癌 滤泡性：实性，巨滤泡性，弥漫性（多结节），包膜内 弥漫硬

14、化性 嗜酸细胞性和透明细胞性 高细胞性和柱状细胞性前者呈乳头状结构，细胞高度为其宽度两倍以上，核呈乳头状癌特点；后者瘤细胞柱状，乳头状排列，但核缺乏典型乳头状癌特点。坏死和核分裂常见。 筛状-桑葚状乳头状癌 乳头状癌伴有丰富的结节状筋膜炎样间质,甲状腺乳头状癌亚型,甲状腺微小乳头状癌： 又称为隐匿性硬化性癌或无包膜硬化性癌。大体直径小于或等于1cm。常见，多为偶然发现。可有颈部淋巴结转移，但远处转移极少见。预后通常极好。 镜下形态与大的乳头状癌没有不同。,微小乳头状癌，典型的星状外形。,包膜内（包囊型）乳头状癌： 完全由包膜包裹，可伴淋巴结转移，但是远处转移或肿瘤性死亡的发生率几乎为零。细胞结

15、构特征与普通的浸润性癌相同。需与良性乳头状增生鉴别。良性细胞不表达高分子量角蛋白或S-100蛋白。,滤泡性乳头状癌： 主要或完全由滤泡组成的乳头状癌。支持这种诊断的特征还包括浸润性生长方式、纤维性小梁形成、砂粒体、具有扇贝状边缘的强嗜酸性类胶质及出现顿挫型乳头。 生物学行为与乳头状癌相同。,包括四个亚型： 1.实性乳头状癌：呈圆形实性细胞巢为特征 2.巨滤泡性乳头状癌：呈扩张的滤泡性结构 3.弥漫性（多结节性）乳头状癌：病变弥漫，累及一叶大部或两叶 4.包膜内滤泡性乳头状癌：有包膜包绕、具有乳头状癌细胞结构特征的肿瘤，预后好。又分为： 甲状腺乳头状癌，滤泡变型：具有显著乳头状癌核改变。 高分化

16、癌，非特异性：具有可疑核改变，但包膜浸润明显。 不能确定恶性潜能的高分化肿瘤：缺乏乳头状癌细胞核特征，包膜可疑浸润。,实性乳头状癌,实性乳头状癌：肿瘤细胞巢被纤维组织分隔。,“巨滤泡性”乳头状癌：病变似增生结节。,弥漫硬化性乳头状癌： 特征是弥漫累及甲状腺的一叶或两叶、致密的硬化、丰富的砂粒体，广泛的实性灶，鳞状化生，大量淋巴细胞浸润，以及广泛的淋巴管侵犯。 肺转移常见，可见脑转移。,弥漫硬化性乳头状癌： 肿瘤呈弥漫性生长，伴大量淋巴细胞浸润和硬化。,嗜酸细胞性乳头状癌 具有乳头状癌的细胞核的特征，但胞浆嗜酸。肿瘤生长方式可呈乳头状，或呈滤泡状结构，可以由包膜或呈浸润性生长。有时间质内有显著淋

17、巴结细胞浸润，类似涎腺Warthin瘤的表现。,嗜酸性细胞型乳头状癌： 胞浆呈嗜酸性颗粒状，核呈乳头状癌特点,高细胞性和柱状细胞性乳头状癌： 高细胞性乳头状癌是乳头被覆单层“高”细胞为特征的典型的乳头状癌，细胞高度至少少是宽度的两倍，高细胞常具有丰富的嗜酸性胞浆，类似于嗜酸瘤细胞。通常呈显著的乳头状生长方式，一般缺乏核透明、核沟和假包涵体。间质可由淋巴细胞浸润。 柱状细胞性乳头状癌具有突出的分层结构，胞浆透明，有时伴有核下空泡，细胞呈柱状，乳头被覆的肿瘤细胞呈假复层排列。,高细胞性乳头状癌,柱状细胞性乳头状癌：乳头被覆假覆层梭形肿瘤细胞,筛状-桑葚状乳头状癌： 易出现筛状生长方式和桑葚状结构，

18、核具有乳头状癌的特征。免疫组化-连环蛋白显示核-浆强阳性，不同于正常甲状腺的细胞膜染色。可为散发性，也可为遗传决定性综合征的一部分。,筛状-桑葚状乳头状癌：示筛状结构,乳头状癌伴有丰富的结节状筋膜炎样间质： 这种变型的特点是具有突出的间质反应，肿瘤性上皮成分较少。可能被误诊为结节性筋膜炎、纤维瘤病或某些其他增生性间质病变。,预后与下列因素有关： 1.年龄：40岁以上患者预后较差。 2.性别：男性较女性预后差。 3.肿瘤范围：微小乳头状癌预后好，甲状腺外型预后差。甲状腺外局部扩散对判断预后的意义比淋巴结转移的意义更大。 4.病理学类型：微小癌、包裹型乳头状癌预后好，弥漫性硬化性，高细胞和柱状细胞

19、型预后差。,5.包膜及边缘情况：有包膜者预后好。 6.肿瘤的数目：多灶性的较单发性预后差。 7.远处转移：有远处转移的预后差。 8.免疫组化：EMA阳性侵袭性较强，S-100阳性细胞多者预后好。,滤泡性癌 多见于40岁以上女性。 肉眼观 灰白色结节状，包膜不完整，境界较清楚； 镜下观 由不同分化程度的滤泡构成，常不同程度浸润包膜，血管浸润常见。 分化好的滤泡结构较规整，细胞异型性较低，不易与腺瘤区别；但较正常滤泡小，有较多背靠背、共壁现象。 分化差的呈实性细胞巢，滤泡少而不完整，细胞异型性较明显，核分裂像多见； 间质淋巴细胞少，砂粒体和鳞化也很少。 预后 生长较慢，但常发生血道转移，恶性度较高

20、。,甲状腺癌,诊断依据：包膜侵犯、或血管侵犯、或甲状腺外侵犯、或远处转移。 包膜侵犯：垂直穿透包膜，或呈蘑菇状穿透包膜，或包膜外结节。部分穿透包膜时要警惕可能为癌。 血管侵犯：肿瘤细胞附着于血管壁并凸向管腔中，血管内肿瘤细胞团经常被覆内皮细胞。,甲状腺腺癌,滤泡性癌特殊类型 嗜酸细胞型癌细胞75以上为嗜酸细胞，核大、异性，核分裂较多，瘤细胞多排列成梁索状。 透明细胞型癌细胞75以上为透明细胞，瘤细胞大，透明，界清，核深染，多排列成梁索状。与肾透明细胞癌转移的鉴别，主要靠免疫组化染色。,图注：滤泡状腺癌 肿瘤细胞增生呈滤泡样结构，有的呈实性细胞巢。很少有明显滤泡形成。细胞圆形较一致，核染色质丰富

21、。,图注：甲状腺滤泡癌 大量胶原化的瘢痕内有增生的滤泡，滤泡大小不一，形状不规则，无类胶质形成，并有向瘢痕内浸润的现象。,滤泡癌：呈蘑菇状穿透包膜,滤泡癌血管浸润,滤泡癌：多结节生长,滤泡癌：多结节生长,髓样癌 从滤泡旁细胞（亦称C细胞）发生； 4060岁高发，部分具有家族性； 恶性程度不一； 90肿瘤分泌降钙素严重腹泻、低钙血症； 有的还同时分泌CEA、生长抑素、前列腺素及其他多种激素和激素样物质,甲状腺腺癌,髓样癌 病理变化 肉眼观 单发或多发肿块，呈灰白色或黄褐色，质实而软，境界清晰似有包膜。 镜下观 瘤细胞为圆形、多角形或梭形，实体片巢状排列，偶见乳头、滤泡状排列； 核圆或卵圆，核仁不

22、明显； 间质内常有淀粉样物质和钙盐沉着。,甲状腺癌,髓样癌分类： 微小髓样癌（肿瘤直径小于或等于1cm） 包膜内髓样癌 “炎症性”髓样癌：间质有较多中性粒细胞浸润 “间变性”或“巨细胞性”髓样癌：瘤细胞核异型性较明显 嗜酸细胞性髓样癌：胞浆嗜酸 乳头状髓样癌 黏液型髓样癌 透明细胞变型髓样癌 小细胞性髓样癌 色素性（黑色素生成性）髓样癌,图注：甲状腺髓样癌 肿瘤细胞向滤泡旁细胞分化。瘤细胞圆形、多角形或梭形小细胞，排列成簇状、索状。电镜下有神经内分泌颗粒。,图注：甲状腺髓样癌 肿瘤细胞丰富，无腺泡结构。细胞大，圆形，卵圆形。核大，染色质丰富，核仁不明显。间质纤维组织稀少，可见均匀淡粉染淀粉样物

23、（刚果红染色）。,乳头状髓样癌,嗜酸细胞性髓样癌,伴有管状结构的髓样癌,滤泡内伴有分泌物的髓样癌,巨细胞型髓样癌： 瘤细胞出现大的奇异核，但和分裂像少见。,梭形细胞型髓样癌：可见淀粉样物质沉积,小细胞髓样癌,未分化癌 患者多在50岁以上，女性较男性多见。 恶性度高，生长快，早期即可向周围组织浸润并发生转移。,甲状腺癌,未分化癌 病理变化 肉眼观 肿块大，形态不规则，无包膜； 切面灰白或暗红色，常有出血、坏死。 镜下观 细胞大小、形态、染色不一，核分裂像多见； 根据组织形态可分为巨细胞型、梭形细胞型、鳞状型和混合细胞型。,甲状腺腺癌,甲状腺未分化癌,未分化癌：由多型性明显的多角形细胞组成,未分化

24、癌：由多形性明显的梭形细胞组成，及似肉瘤,未分化癌：散在分布的一些破骨细胞样巨细胞,巨细胞性未分化癌,甲状腺腺癌,分化差的癌 形态学和生物学行为介乎分化好的和未分化癌之间，常呈岛状结构，又称岛状癌。 瘤细胞呈岛状结构，岛内瘤细胞呈实心巢索，间有小滤泡或筛状结构，偶有乳头状结构。瘤细胞较小，大小较一致，核小而园，核分裂多见。浸润血管、淋巴管常见，可有坏死。 中间型（混合性）甲状腺癌 介乎滤泡性癌和髓样癌之间，或称二者混合。常见于年轻男性，预后较好。,岛状癌,低分化（岛状）癌,混合性低分化和未分化癌,甲状腺腺癌,鳞状细胞癌 少见，多发生于老年人，恶性度高。应注意与良性鳞化灶鉴别，并要排除临近器官的鳞癌蔓延。 粘液表皮样癌 少见，生物学行为与乳头状癌相似，由鳞状细胞和粘液细胞构成。 异位甲状腺癌 少见，大多数为乳头状癌，偶有滤泡癌、鳞癌，但不发生髓样癌。卵巢甲状腺肿也可发生甲状腺癌。,黏液表皮样癌,甲状腺其他肿瘤及瘤样病变,甲状腺转移癌肺癌、乳腺癌、胃癌、肾癌较常见。 甲状腺恶性淋巴瘤常在桥本病或其他慢性淋巴细胞性甲状腺炎基础上发生。 浆细胞瘤少见，应与浆细胞肉芽肿鉴别。 间叶性肿瘤少见，以血管肉瘤最常见。 其他肿瘤畸胎瘤、胸腺瘤、甲状旁腺瘤、副节瘤等，均罕见。,甲状腺浆细胞瘤,甲状腺副节瘤,甲状腺淋巴瘤,甲状腺血管肉瘤,谢 谢,