医科大学精品课件：胆道疾病.ppt

1、胆道疾病,陈亚进 中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科,仁心仁术007,胆道疾病,陈亚进 肝胆胰外科,重点内容,胆道系统的基本解剖生理特点 常用影像学检查的意义 胆囊结石、急/慢性胆囊炎的诊治原则 胆石病的基本病理生理改变及其意义 肝胆管结石的诊治原则 重症胆管炎的诊治原则 胆管癌的定义及分型,几个重要的结构,肝内、外胆道 胆囊 肝十二指肠韧带 Calot三角 胆总管及分段 Vaters壶腹,肝门区,胆内胆道系统,胆管的血供 (9.10.11.12) “三管一壶腹”,解剖生理,术中所见Calots三角,问题,为什么肝胆管结石多发生在左叶？ 为什么胆道结石或感染会引起胰腺炎？ 胆囊切除术中如何判定胆

2、总管？ 胆总管下端肿瘤要切除那些部分？,胆道生理功能,胆汁分泌：8001200ml/d 胆汁酸的肠肝循环 胆红素的代谢 胆囊收缩的调节,胆道疾病的特殊检查（一）,超声检查 优点：无创、经济、可重复首选 作用：诊断结石 鉴别病因 动态观察 指导手术 介入诊断及治疗,胆囊息肉超声影像,胆囊结石,胆道疾病的特殊检查（二）,腹平片及口服静脉胆囊造影 作用：诊断结石 了解胆囊功能 趋势：已逐步被超声和PTC/ERCP代替,口服胆道造影,胆道疾病的特殊检查（三）,CT、MRI 或 MRCP 作用：病灶定位、定性 判断病灶所累及的范围 趋势：三维重建,胆道疾病的特殊检查（四）,ERCP (endoscopi

3、c retrograde cholangiopancreatography) PTC (percutaneous transhepatic cholangiography) PTCD 作用：显示胆、胰管及乳头病变 可取得病理学依据 治疗作用（引流、取石、扩张、支架） 注意：适应症及并发症,胆道疾病的特殊检查（五）,胆道镜检查 术中胆道镜：碎石、取石、扩张胆道 诊断狭窄 诊断肿瘤 术后胆道镜：诊断及治疗胆道内残留结石 扩张胆道狭窄 止血、活检等,术中胆道镜探查,胆道疾病的特殊检查（六）,核素扫描 99mTc-EHIDA 经肝胆道排泄，SPECT动态记录 黄疸的鉴别诊断,正常胆道核素显像,胆道完全

4、梗阻,胆道不完全梗阻,小问题：,为什么结肠切除的患者易患胆石病？ 胆道显影有哪几种方法？ 胆道梗阻最具特征性的影像表现是什么？,胆道疾病的分类,先天性疾病:先天性胆管囊肿，胆道闭锁 损伤性疾病：外伤，医源性 胆石病 胆道感染 肿瘤性疾病：胆囊癌，胆管癌 免疫性疾病：原发性硬化性胆管炎 并发症：出血、穿孔、脓肿、硬化、狭窄、 胰腺炎、癌变 梗阻-扩张-感染-器官损害(肝硬化，胰腺炎）,先天性胆道疾病,分 型,三联症：腹痛、腹部包块、黄疸,先天性胆管扩张症,全国年龄最小的活体肝移植,肝移植,胆石病,病因 感染 梗阻 结石,胆 石 症,胆石病,分 类 按成分：胆固醇性结石 50.64% 胆红素性结石

5、 36.7% 黑结石 6.27% 混合性结石 6.49% 按发生部位：胆囊结石 52.8% 胆囊胆总管结石 11.0% 肝外胆管结石 20% 肝内胆管结石 16%,胆石病,基本病理改变：感染梗阻 肝细胞损害 胆源性胰腺炎 并发症： 1.急慢性胆囊胆管炎化脓性胆管炎 2.胆管炎性狭窄 3.胆道出血 4.胆囊穿孔 5.胆源性胰腺炎 6.胆源性肝脓肿 7.胆汁性肝硬化门脉高压症 8.胆管癌,胆石病-胆囊结石,要点： 发病3F特征（Female Forty Fatty） 以胆固醇为主的混合性结石 主要临床表现：消化不良+胆绞痛+(发热、黄疸） 15%左右合并胆总管结石 胆囊结石并发症：胆管结石、胰腺炎

6、、恶变、内漏 超声是诊断的主要手段，可联合MR、CT、ERCP 腹腔镜胆囊切除术是主要治疗手段 术前、术中注意胆总管情况,胆囊结石合并胆管炎,胆囊结石合并癌变,胆石病-胆囊结石,几个特殊的问题： 静止性胆囊结石概念及手术指征 Mirizzi综合征 保胆与切胆之争,Mirizzi综合征,胆囊颈或胆囊管结石嵌顿及反复炎症引起肝总管狭窄、梗阻。 其解剖基础是(1)平行的胆囊管与肝总管；(2)相邻的两管之间有时缺如，中间仅隔一层薄的胆管上皮生长的纤维膜；(3)有时周围组织形成一鞘状结构，将胆囊管与肝总管包裹在内，一旦结石嵌顿在胆囊管内，容易压迫肝总管，并可引起管壁坏死形成瘘，造成肝总管狭窄、梗阻。 分

7、型： 型:胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝胆总管， 型:胆囊-胆管瘘形成，漏口小于胆总管周径的1/3， 型:漏口不超过胆总管周径的2/3， 型:胆囊胆管漏完全破坏了胆总管壁。,Mirizzi综合征,胆石病-胆管结石,肝内胆管结石（+）肝外胆管结石 三大肝病难题之一 高并发症率 高残留结石率 高结石复发率,胆石病-胆管结石,病理 狭窄+囊性扩张（增生+萎缩） （肝内胆管结石多见） 梗阻致胆管扩张增厚，反复发作胆管炎（AOSC）、胆源性胰腺炎（肝外胆管结石多见） 胆管炎肝细胞损害、肝脓肿、胆汁性肝硬化、胆管癌,特点,节段性分布 合并胆管狭窄 肝脏萎缩增大复合征 肝内毁损性病灶 继发胆管癌,结石呈肝内节

8、段性分布,肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据,病理特征,左半肝囊性扩张并萎缩,右半肝萎缩并左肝肥大,肝内毁损性病灶,肝叶或肝段萎缩 难以取净的多发性结石 难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张 合并慢性肝脓肿 合并肝内胆管癌,病理特征,胆石病-胆管结石,临床表现及诊断 反复发作胆管炎（AOSC） 局部体征+全身表现 实验室检查特点：WBCSGPTDBill 影像学检查：B超、MR、CT、ERCP、PTCD,胆石病-胆管结石,诊断注意点 结石的分布 狭窄/囊性扩张的部位 肝脏的改变 并发症的诊断,胆石病-胆管结石,治疗原则： 取净结石 解除梗阻、去除病灶 畅通引流 手术方式： 胆道探查+T管引流 Odd

9、is括约肌成形术（开腹+内镜） 胆肠吻合术（Roux-y吻合术） 胆管成形术+胆肠吻合术 肝切除术/肝移植术,腹腔镜胆囊切除+胆道镜取石,胆道镜下右肝管开口狭窄,囊性扩张及狭窄处,扩张胆管内的结石,狭窄环,肝部分切除+胆管取石,胆石病-胆管结石,新技术的应用 腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜“三镜”联合 术中超声或胆道镜 术后内镜取石 肝移植术,腹腔镜结合胆道镜胆道探查,几个小问题,1 为什么胆石病不能像肾结石那样进行碎石治疗？ 2 肝胆管结石为什么要切除肝叶？ 3 为什么肝胆管结石的再手术率高？,胆道感染,分 类 胆囊炎：急性 慢性 胆管炎：急性 重症/化脓性,胆道感染-急性胆囊炎,结石性 非结石

10、性 病因：结石、梗阻 创伤、感染、缺血 性别：女性多见 男性多见,胆道感染-慢性胆囊炎,临床特征 急性胆囊炎反复发作的结果 胆囊壁增厚、萎缩、失去内分泌功能 上腹隐痛+消化不良+胆囊区轻压痛 超声检查、造影 手术切除胆囊是主要治疗手段,胆道感染-急性胆囊炎,临床表现和诊断 反复发作胆绞痛 发热、黄疸（20%） 胆囊区压痛或腹膜刺激征 胆囊肿大或包块 WBCAKPTbillSGPT B超、CT,胆道感染-急性胆囊炎,鉴别诊断 急性胰腺炎 消化道穿孔 胆囊坏疽穿孔 肝脓肿,胆道感染-急性胆囊炎,并发症 胆管炎 胆囊穿孔囊内瘘 胆源性胰腺炎,胆道感染-急性胆囊炎,治 疗 非手术治疗：解痉、抗炎、利胆

11、、 监测重要脏器功能 手术治疗：胆囊切除术 胆囊造瘘（重症患者） 手术指征：发病3天以内 非手术治疗无效 有并发症,胆道感染 -急性化脓性梗阻性胆管炎 （AOSC）,临床特征 胆道完全梗阻及化脓性感染是基本病理改变 以G细菌为主的各种细菌的混合感染 极易发生中毒性休克并多器官功能衰竭,胆道感染 -急性化脓性梗阻性胆管炎 （AOSC）,诊 断 Reyndds五联征 Charcot三联征+休克+CNS抑制 急性胆管炎+以下2项 1.体温39 2.脉搏120次/分 3.WBC20109/L、Pt 4.血培养G 5.高压脓性胆汁,胆道感染 -急性化脓性梗阻性胆管炎 （AOSC）,治 疗 非手术治疗：抗

12、休克 抗感染 纠正水电解质紊乱 对症治疗 手术治疗：解除梗阻、降低胆道内压 胆总管切开、T管引流 ENAD PTCD,胆道损伤,发生率增高 非常严重的问题 处理不专业后果严重,胆囊息肉,分 类 胆固醇性息肉 炎性息肉 腺瘤样息肉/腺肌症,胆囊息肉,诊断及处理 可有慢性胆囊炎症状 影像学诊断可确诊 定期观察 手术治疗,胆囊息肉,手术治疗指征 息肉大于1cm，单个、宽蒂 有症状 合并胆囊结石 可疑恶变者 手术方式 良性：胆囊切除 恶性：胆囊切除+肝切除+肝门LN清扫,胆囊癌,病因：和胆囊结石有关。 病理： 多发于胆囊体部、底部 腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1） 淋巴结转移和肝脏侵犯常

13、见,临床表现,右上腹痛：67.7% 右上腹块：42.5% 黄疸：40.9% 其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血,B-US,CT,Nevin分期 ：局限于黏膜 ：侵犯黏膜和肌层 ：胆囊壁三层结构受侵犯 ：+胆囊管淋巴结转移 ：伴肝转移或其他器官转移,治 疗,可根据分期及淋巴结侵犯情况决定： 期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期：标准根治切除 期：扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右三叶切除） 争取Ro根治切除,治 疗,姑息性治疗 胆道内引流术： 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术 胆道外引流术： 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻,总5年生存率约 5%12%

14、 根治性切除者3年生存率达 27.2% 日本Tsukada: （1996年） 根治性切除术5年生存率达 33%（ 35 / 106 ）,预 后,胆管癌,发生于肝外胆道 病因相关： 结石、华枝睾、原发性梗阻性胆管炎、 Carolies病 2/3发生于上段（高位） 2/3为腺癌，发生缓慢，转移迟,胆管癌,黄疸是主要的表现，可合并结石、胆囊炎 肝肿大、胆囊肿大、脾肿大 Dbill AKP r-GT SGPT CEA CA199 超声、MR/CT、ERCP/PTC了解梗阻部位、范围、血管情况、有无转移、分型 与结石、炎症狭窄、胆汁淤积性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及硬化性胆管炎 鉴别,肝门部胆管癌及其分型,治 疗,上段胆管癌 胆管切除 肝门切除 半肝切除 方叶或尾叶切除 中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠R-Y吻合术,治 疗,下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 10% 5年生存率 15%20% 十二指肠乳头局部切除,手术方法 姑息性切除：切缘有肿瘤 治愈性切除：切缘无肿瘤* 扩大根治性切除：包括肝切除 尾叶切除 联合血管切除重建 * 需等手术后病理诊断才能肯定 不宜手术者 内引流 外引流,MR显示肝门部肿物,MRC显示肝总管及左肝管显影不良,术中所见（一）,肝十二指肠韧带骨胳化,胆肠吻合,切除标本,胆道外科任重道远 -黄志强,