内科案例分析课件.pptx

1、 女，78岁，患冠心病心脏扩大5年，一周前受凉后低热、咳嗽、吐白痰，未治疗，近3天稍活动心慌、气短，伴食欲不振，双下肢水肿入院。查体：T37.5P96次/分R25次/分，BP110/70mmHg，半卧位，口唇青紫，双肺底可闻湿啰音，心率110次/分,节律不齐，第一心音强弱不等，肝肋下两指有压痛，双下肢可凹性水肿，胸片检查示心脏向两侧扩大，肺纹理增粗，心电图示心房纤颤。自服用地高辛每天服1片。分析：（1）患者的医疗诊断及发病主要诱因。（2）目前患者最主要的3个护理诊断。（3）针对患者服药情况请提出健康指导意见。（1）医疗诊断：冠心病 慢性全心衰 心功能级 心房纤颤 诱因：呼吸道感染护理诊断：气体

2、交换受损 体液过多 活动无耐力 潜在并发症：洋地黄过量应用洋地黄注意事项 为病人提供洋地黄药物的知识，老人、心肌缺血、严重心衰、低钾低镁、肾功能减退时对洋地黄敏感，注意药物不良反应；洋地黄与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林合用，增加中毒机会；严格遵医嘱服药，服药前自测心率，小于60次/分或不规则停药就医；服洋地黄期间出现胃肠道反应、神经系统症状和黄绿视等，应就医。男，44岁。患肺结核11年。曾用抗结核药治疗，病情时轻时重。近2年病情加重，发热、咳嗽、气短、乏力、消瘦，不能上班工作，X线胸片见双肺有结核病灶，多个空洞，痰涂片找到抗酸杆菌，痰培养结核菌阳性（4+）。请提出：（1）病人的诊断及主要

3、依据。（2）如何对病人进行药物治疗指导。诊断：慢性纤维空洞性肺结核 双上 痰培养（+）依据：病史，症状。X线片结果，痰培养结果。药物治疗指导：（1）有计划，有目的向病人及家属介绍有关药物治疗的知识 （2）强调早期、联合、适量、规律、全程化疗的重要性。使病人配合治疗，督促病人按医嘱，按时服药 （3）解释药物不良反应，重视强调药物的治疗效果，激励病人坚持全程化学治疗。病人，女性，72岁，入院前5小时在家中排黑色糊状便1次，量约200克。2小时前觉恶心，并呕吐出鲜红色血液，量约600ml，非喷射状，伴有心悸，气促、头晕、冷汗，诉平素无空腹痛、夜间或餐后腹痛、腹胀、无反酸。入院时神志清楚、精神差，面色

4、苍白，近期无明显消瘦。查体脉搏96次/分，呼吸26次/分，血压116/74 mmHg（平时血压130140/7090 mmHg），腹平软，剑突下有压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，腹水征（-），肠鸣音11次/分。实验室及其他检查，血红蛋白下降，急诊胃镜：胃窦、胃体有数个不规则溃疡散在分布。分析：（1）该患者最可能的临床诊断及诊断依据是什么？（2）患者最主要的护理诊断是什么？针对其饮食护理措施有哪些？（1）临床诊断：胃溃疡 依据：年龄、临床症状及胃镜（2）护理诊断 潜在并发症：血容量不足 活动无耐力 知识缺乏：缺乏胃溃疡出血的预防知识和保健知识 营养失调：低于机体需要量护理诊断营养失调：低于机体需要量

5、。护理措施是：进餐方式：有规律进餐，少食多餐，注意细嚼慢咽 食物的选择：营养丰富。容易消化的食物，以面食为主，不宜多饮年奶，避免机械性刺激及化学性强的食物如生、冷、硬、粗纤维多的水果、蔬菜及浓汤、酸醋等 营养监测：体重、血红蛋白、血清蛋白 某男，70岁，年轻时经常吸烟，冬季反复咳嗽咳痰约20余年，10天前因上呼吸道感染，上述症状加重，出现气促气喘，不能入睡。查体：呼吸加快，唇紫绀，剑下可见心搏，双下肢浮肿。PaO255mmHg，PaCO258mmHg。请思考回答以下问题：（1）试分析该病人的完整诊断及依据。（2）该病人在护理时病情监测应注意那些问题。诊断：肺心病型呼吸衰竭依据：（1）病史部分（

6、2）体检部分 （3）血气数据病情监测：（1）呼吸情况（2）缺氧及CO2潴留情况 （3）循环情况 （4）意识情况 （5）体液平衡情况 （6）血气变化 患者女性，30岁，已婚未育，因反复胸闷、气急8年，心悸、气短加重伴下肢浮肿1个月入院，诊断为“风湿性心脏辨膜病、心功能级”。体检：呼吸30次/分，卧位，口唇青紫，心率120次/分，律齐，心脏扩大，心尖部可闻舒张期隆隆样杂音，两肺底湿啰音，肝肋下3cm，有压痛，双下肢水肿。入院后医生给予患者地高辛服用。请写出：（1）该病人主要的3个护理诊断。（2）地高辛中毒反应的表现。（3）护士应指导病人如何避免诱发心衰？（1）气体交换受损：与左心衰导致肺循环淤血有

7、关；体液过多：与右心衰致体循环淤血有关；活动无耐力：与心输出量下降有关。（2）胃肠道反应：食欲不振、恶心、呕吐；可出现各种类型心律失常；头痛、头晕、黄绿视。（3）应避免以下因素 感染：尤其肺部感染，通过增加营养、适量活动提高免疫力；过度劳累和情绪激动；妊娠和分娩；预防风湿热反复发作，注意防寒；避免钠盐摄入过多，坚持按医嘱服药。男，65岁，吸烟，反复咳嗽、咳痰20余年。10天前因上呼吸道感染，上述症状加重，查体见，唇紫绀，呼吸急促，颈静脉怒张，肝肿大有压痛，双下肢浮肿，尿量减少。X线右下肺动脉干扩张，横径15mm。请思考后回答：分析：（1）试分析该病人的完整诊断及依据。（2）该病人在治疗时用药护理应注意哪些问题？（1）诊断：肺心病合并右心衰。依据是：病史部分；体检部分；x线检查部分。（2）用药应注意：慎用镇静剂、麻醉药、催眠药。合理应用利尿剂。准确遵医嘱小心使用洋地黄并观察药物毒性反应。应用扩管药，要注意病人心律及血压。有效使用抗生素。简述急性心肌梗死的静脉溶栓的护理措施。简述肝性脑病的诱发因素。