医科大学精品课件：脑瘫的康复（南医大）—范2016.ppt

1、,南京医科大学第一附属医院 范亚蓓 fanyabei,脑 瘫 的 康 复,授课提纲,1. 脑瘫相关基础知识 2. 儿童反射及姿势的发育 3. 脑瘫临床康复的相关技术 4. 病例讨论、分析,一、概 述,一、概 述,在脊髓灰质炎被控制以后，在小儿时期，脑性瘫痪所造成的残疾更显突出。 脑瘫发生率在发达国家大约为千分之二左右，我国约为1.5-5左右 我国“九五”攻关课题的一项研究数 据显示，至2003年我国共有脑瘫患儿约31万例，而且每年新增4万例,一、概 述,定义： 脑瘫（cerebral palsy，CP）是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍，活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼

2、儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性的肌肉骨骼问题。 (中国脑性瘫痪康复指南2015) 。,脑性瘫痪的概念,又称Little病，自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。 (中国康复医学会儿童康复专业委员会，2006年第二届全国儿童康复学术会议) 出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。 （中华医学会儿科学分会神经学组，2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会） 脑瘫描述的是一组固定的运动和姿势障碍，以及由此引起的活动受限，此归因于发生在胎儿或婴儿期发育

3、中的脑受到的非进展性的损伤。运动障碍常伴随感觉、理解力，认知，交流及行为异常，以及癫痫、骨骼肌肉等继发性病征。 （Developmental Medicine & Child Neurology，2007）,脑性瘫痪的概念,（1）引起脑瘫的脑损伤为非进行性； （2）引起运动障碍的病变部位在脑部； （3）症状在婴儿期出现； （4）可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他 异常； （5）除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及 正常小儿暂时性的运动发育迟缓。,一、概 述,分类： 一、按临床表现分 1.痉挛型 2.不随意运动型 3.强直型 4.共济失调型 5. 肌张力低下型 6.混合型,二、按瘫痪部位分

4、1.单瘫 2.偏瘫 3.三肢瘫 4.四肢瘫 5.双瘫,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,1,2,3,4,5,1.单瘫； 2.偏瘫； 3.三肢瘫； 4.四肢瘫； 5.双瘫；,瘫痪肢体障碍分型（“+” 表示受累部位及严重程度）,一、概 述,不同类型脑瘫的临床表现,瓦拉兹.mp4,二、脑瘫康复的原则,1.早期发现、早期康复； 2.按发育规律循序渐进； 3.全面康复，功能训练为主，注重医教结合； 4.提供安全环境，加强合作关系，确保动作正确、数量适宜； 5.结合日常生活，强调家长参与； 6.持之以恒。,三、功能障碍的特点,（一）运动发育异常 （二）异常的运动模式 （三）缺乏知觉、

5、感觉 运动 （四）智力低下,（五）言语、听力障碍 （六）视功能障碍 （七）ADL低下 （八）缺乏社会生活 的体验,脑瘫引致的发展障碍,儿童治疗：从哪里开始？,治疗方案？ 康复原则？ 康复目标？ 评估？ 诊断？ ,家长的期望：父母关注什么？挫折来自哪里？他们希望自己的孩子在哪一方面做得更好？ 孩子的期望 诊断 ,儿童康复：从哪里开始？,身体状况评定 肌张力评定 肌力评定 关节活动度评定 反射发育评定 姿势与运动发育评定 感知认知评定 其他评定,常用评估,儿童康复：从哪里开始？,交流、观察、评估、分析,优势,劣势,常用肌张力角度评定,头部侧向转动试验 正常时下颌可达肩峰，肌张力高时阻力增大，下颌难

6、以达肩峰。 臂弹回试验 使小儿上肢伸展后，突然松手，正常时在伸展上肢时有抵抗，松手后马上恢复原来屈曲位置。,常用肌张力评估内容,围巾征 将小儿手通过前胸拉向对侧肩部，使上臂围绕颈部，尽可能向后拉，观察肘关节是否过中线。 正常：新生儿不过中线，46个月小儿过中线 异常：肌张力低手臂像围巾围在脖子 上，无间隙。 肌张力高肘不过中线。,腘窝角 小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。正常4个月后该角度应大于900。,足背屈角 小儿仰卧位，检查者一手固定小腿远端，另一手托住足底向背推，观察足从中立位开始背屈的角度。肌张力增高时背屈角减小，降低时足背屈角增大。正常4

7、12个月龄位00200。,足跟耳试验 小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳部，骨盆不离开床面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度。正常4个月龄后该角度应为900。,股角（又称内收角） 小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部使下肢伸直并缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度，观察两大腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常时4个月龄后应大于900。,托马斯（Thomas）征 小儿仰卧位，双下肢放平到检查台上时，出现腰椎前突者为阳性。或使小儿一侧下肢充分屈髋屈膝，此时腰椎可贴到检查台，对侧下肢不能放平者，表示此侧有病变，提示髋关节有屈曲挛缩。,关节伸展度,检查项目 13月 46月 79月 1

8、012月 内收肌角 400800 8001100 10001400 13001500 腘窝角 8001000 9001200 11001600 15001700 足耳跟试验 8001000 9001300 12001500 14001700 足背屈角 600700 600700 600700 600700,反射发育评定,反射的发育,脊髓水平反射 脑干、中脑水平反射 大脑皮质水平反射,反射的发育,脊髓水平反射 脑干、中脑水平反射 大脑皮质水平反射,反射的发育,脊髓水平反射 屈肌收缩反射、伸肌伸展反射、交叉伸展反射在出生后2个月内阳性，2个月后阴性；抓握反射在出生后4个月至9个月为阳性，9个月后阴

9、性；惊吓反射,反射的发育,脑干水平反射 非对称性紧张性颈反射、对称性紧张性颈反射在出生后4个月至6个月内阳性 仰卧位紧张性迷路反射，俯卧位紧张性迷路反射在出生后4个月内阳性 联合反应伴随着其他的异常反射 阳性支持反应在出生后8个月内阳性,非对称性紧张性颈反射,紧张性迷路反射,对称性紧张性颈反射,反射的发育,中脑水平反射 又称矫正反射，是身体在空间发生位置变化时，主动将身体恢复立直状态的反射，立直反射的中枢在中脑和间脑。其主要功能是维持头在空间的正常姿势、头颈和躯干间、躯干与四肢间的协调关系，是平衡反应功能发展的基础,颈立直反射,躯干立直反射,迷路立直反射,降落伞反射降落伞.mp4,原始反射出现

10、及消失时间,原始反射 出现时间 消失时间 Moro反射（拥抱反射） 出生时 6个月 手握持反射 出生时 4个月 踏步反射 出生时 3个月 非对称性紧张性颈反射（ATNR） 生后2个月 4个月 对称性紧张性颈反射（TNR） 生后4个月 10个月 颈翻正反射 生后2个月 终生 躯干对躯干的翻正反射 712个月 终生 保护性伸展反射 6个月 终生,反射的发育,大脑皮质水平反射 仰卧位平衡反应，俯卧位平衡反应在出生6个月后出现阳性反应并持续终生； 膝手四点位平衡反应在出生8个月后出现并持续终生； 坐位平衡反应在出生12个月后出现，持续终生； 跪位平衡反应出生15个月后出现阳性反应，持续终 迈步反应、足

11、背屈平衡反应在出生18个月后为阳性并持续终生。,坐位平衡反应,立位平衡反应,平衡反应出现及存在时间,名称 出现及存在时间 名称 出现及存在时间 仰卧位倾斜反应 6个月终生 坐位倾斜反应 后方 10个月终生 俯卧位倾斜反应 6个月终生 跪位倾斜反应 15个月终生 膝手位倾斜反应 8个月终生 立位倾斜反应前方 12个月终生 坐位倾斜反应前方 6个月终生 立位倾斜反应侧方 18个月终生 坐位倾斜反应侧方 6个月终生 立位倾斜反应后方 24个月终生,脑瘫的治疗方法,现代康 复治疗,物理 治疗,作业 治疗,语言 治疗,手术 治疗,辅助 器具与 矫形器,药物 治疗,心理康复 与教育,其他 治疗,护理 与管

12、理,常用康复治疗方法与技术,（1）治疗原则： 遵循儿童运动发育的规律； 在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模 式的诱导； 使患儿获得保持正常姿势的能力； 促进左右对称的姿势和运动； 诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成 由单个运动向多个运动的协调运动； 康复训练前对肌张力的缓解等。,物理治疗 （Physical Therapy, PT）,1、运动疗法,（2）治疗要点： 头部的控制； 支撑抬起训练； 翻身训练； 坐位训练； 膝手立位和高爬位的训练； 站立和立位训练； 步行训练； 步行的进步和实用性训练。,运动疗法,脑瘫儿童常用的方法： 1、Bobath疗法 2、被动操 3、上田法 4、V

13、ojta疗法 5、模式训练 6、引导式教育,病例分析,案例分析 个人信息：苗苗 年龄：岁个月 诊断：脑瘫 病史：34周，早产，低体重（1.7KG）, 剖宫产，有窒息史，病理性黄疸， 新生儿肺炎,家长目标： 步行稳定，步态改善 上正常幼儿园，接受教育,目前状态：,功能优势： 能独立完成坐位蹲位四点跪立位转移（支撑面大小，重心由低高） 能立位抛接球 能独走、双足跳 能完成精细对指等动作，双手和手眼协调好 能单手扶扶手上下楼梯,功能劣势： 不能从直跪分腿跪立位转移（单侧支撑和重心转移） 立位时，足弓塌陷，膝关节过伸骨盆前倾，影响负重力线。 行走时，腰椎过度前突，摆动相非承重脚地面廓清不充分；支撑相承

14、重侧骨盆后撤；支撑相早期前足着地，使得支撑相末期小腿三头肌蹬离地面力量不足，出现膝过伸。,预后判断？ 步行稳定，步态改善 上正常幼儿园，接受教育,治疗方案？ 1. 动态直跪 2. 直跪分腿跪扶球站起 3. 球上坐位，重心转移至立位 4. 立位重心转移、迈步 5. 稳定高坐，发展足踝控制 6. 穿脱衣服,治疗片断,治疗片断,治疗片断,案例一： 瓦拉兹走路-治疗前.mp4 瓦拉兹走路-治疗后.mp4,具体案例游戏应用讨论,功能优势： 能独立完成坐位蹲位四点跪立位转移（支撑面大小，重心由低高） 能立位抛接球 能独走、双足跳 能完成精细对指等动作，双手和手眼协调好 能单手扶扶手上下楼梯,功能优势： P

15、：性格活泼，喜欢游戏，认知感觉功能良好 PROM（除双踝中立位）余基本正常，部分肌力良好 O：能独立完成坐位蹲位四点跪立位转移 能独走30米左右，家人扶持下上下两层楼梯 E:：家居环境经过无障碍改造，孩子可自由在家中 活动。家庭经济条件良好，母亲全职照顾，康 复意识强；家周围有锻炼场所 ，学校 。,功能劣势： P：易激动，注意力易分散，言语沟通有问题 身体结构功能障碍（小腿三头肌张力高，共济 障碍，运动肌用于姿势控制，肩带、核心等肌 群弱） O：ADL全部依赖，缺乏朋友 喜欢各种运动，目前参与有障碍 行走不稳，无法独立上下楼梯 E：长期在医疗场所，妈妈过度照顾,治疗方法： 假设孩子与家长的近期目标均为：实现独立进食 躯干、核心肌群加强（游戏下练习吹气，喊口号等，改变锁死状态） 加强肩周肌群游戏练习 一手稳定前提下另一手模拟进食游戏 环境改造,