医科大学精品课件：肾病综合征 (2).ppt

1、Nephrotic syndrome，NS,肾病综合征,张 爱 华 南京医科大学附属儿童医院,了解原发性肾病综合征的病因和病理 掌握肾病综合征4大特征，熟悉其产生机理 掌握肾病综合征的临床表现 掌握肾病综合征的实验室检查、治疗 熟悉肾病综合征的常见并发症及其预后,教学要点,The typical case of NS,Edema,Proteinuria 3+; 50 mg/Kg.d,Serum albumin 25g/L,S. cholesterol 5.7mmol /L,Proteinuria,Hypoalbuminemia,Hyperlipidemia,Edema,原发性NS约占儿科泌尿系

2、统住院的20%，仅次于AGN，居第2位。,Definition,三高一低,Classification,Primary Nephrotic Syndrome (90%),Secondary Nephrotic Syndrome,Congenital Nephrotic Syndrome,Clinical classification,Classification,Clinical classification,血尿：2周内3次尿沉渣RBC镜检10/HP， 并证实为肾小球源性血尿者,高血压：学龄儿童130/90mmHg 学龄前儿童120/80mmHg 除外激素等原因所致，,肾功能不全：除外由于血

3、容量不足所致者,持续低补体血症,肾炎性肾病综合症,单纯性肾病综合症,Minimal change disease（微小病变） (7080%),Focal segmental GN (10%),Mesangial proliferative GN (10%),Membranous GN (12%),Membranoproliferative GN (8%),Classification,Pathological classification,The precise pathogenesis is unknown,Human leucocytes antigen HLA-DR7 steriod-s

4、ensitive HLA-DR9 frequency relapse,Misbalance of T cell function increased T help cells decreased T suppress cells,Pathogenesis,Pathogenesis,Pathophysiology,Heavy proteinuria (albuminuria) is the hallmark and primary abnormality of NS.,Hypoalbuminemia is mainly the result of the increased urinary lo

5、ss of protein,other factors may contribute,decreased synthesis Increased catabolism increased gastrointestinal losses,Hyperlipidemia, hypercholesterolemia,Hypoalbuminemia lead to increase the lipoproteins production , as well as albumin,The lipoproteins is negligible loss owing to their relatively h

6、igh molecular weight,The lipoproteins play a role in lipid transport, then influence the lipid levels,Pathophysiology,Low-serum albumin,decrease in plasma osmalarity,plasma water into the interstitial space,Edema,plasma volume reduced,decrease renal perfusion,GFR decreased,retention of sodium and wa

7、ter,RAAS activation,Antidiuretic hormone,Pathophysiology,Pathophysiology,下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,CLINICAL MANIFESTATIONS,CLINICAL MANIFESTATIONS,Common symptoms,Patients commonly are anorexic（厌食）, fatigued, and complain of abdominal discomfort,Patients commonly complain of diarrhea,It is believed to be re

8、lated to edema of the bowel wall,免疫功能低下 全身水肿和循环不良 蛋白质营养不良 免疫抑制药物的使用,气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染、泌尿道感染,感染,Complications,电解质紊乱和低血容量,体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水 大量长期使用了激素降低了保钠作用 白蛋白20g/L难以维持正常血容量 免疫抑制药物的使用 长期免盐或低盐,Complications,常见低钠、低钾和低钙血症,血液高凝状态和血栓形成,Complications,Complications,急性肾功能衰竭 肾小管功能障碍,Proteinuria Urine protein e

9、xcretion 50 mg/kg.day Proteinuria +, by urine dipstick,Hypoalbuminemia Serum albumin 25g/L, globin , 2 globin ,Hyperlipidemia Serum cholesterol 5.7mmol /L,Lab Studies,ESR raised and renal function is normal,Lab Studies,Lab Studies,Diagnosis,单纯性NS 肾炎性NS 病理 MCD为主 non-MCD为主 临床 凹陷性水肿 同单纯性NS+以下一项或多项 大量蛋白

10、尿 持续性血尿，两周内三次尿 低蛋白血症 沉渣RBC10个/HP 高脂血症 氮质血症，除外循环量不足 高血压，除外激素影响 持续性低补体血症,Diagnosis,消除蛋白尿，加强全身支持治疗，积极防治并发症,Treatment,休息：除非水肿、高血压外，无需限制卧床； 饮食：低盐但不忌盐，注意补钙，低蛋白饮食，蛋白摄入控制在2g/Kg.d。长期使用激素易致骨质疏松，要补VitD3和钙。 防治感染：避免到公共场所，在激素、免疫抑制剂治疗期间尤需注意，防止交叉感染。 利尿剂：水肿严重伴有胸水、腹水而呼吸困难是可给予利尿剂，但要注意防止低钾血症。亦可给予低分子右旋糖苷10 mg/Kg.次，快速静脉滴

11、入，不主张输注白蛋白。 预防接种：症状缓解，停药6月1年进行。,Treatment steroid therapy,Moderate to long term,目前诱导肾病缓解的首选药物,Treatment steroid therapy,Moderate to long term,目前诱导肾病缓解的首选药物,short term therapy,2 mg/kg/d divided into 2-3 doses,Every other day,Every day,4 week,4 week,1.5 mg/kg/d every other morning,prednisone,Treatment

12、 steroid therapy,目前诱导肾病缓解的首选药物,Classification (steroid therapy),Steroid-responsive NS 激素敏感型 Steroid-Resistant NS 激素耐药型 Steroid-Dependent NS 激素依赖型 Relapse and Frequently Relapse 复发（包括反复）是指尿蛋白由阴转阳2周。 频复发是指肾病病程中半年内复发2次；或1年内复发3次,重新诱导缓解：泼尼松（泼尼松龙）每日60mg/（m2d)或2mg/（kgd)(按身高的标准体重计算)，最大剂量80mg/d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连

13、续转阴3天后改40mg/（m2d）或1.5mg/（kgd)隔日晨顿服4周，然后逐渐减量，每4周减2.5mg5mg，总疗程9个月。 在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，可降低复发率,Treatment 非频复发,Treatment FRNS/SDNS治疗,激素的使用 拖尾疗法：同上诱导缓解后泼尼松每4周减量0.25mg/kg，给予能维持缓解的最小有效激素量（0.50.25mg/kg），隔日口服，连用918个月。 在感染时增加激素维持量：患儿在隔日口服泼尼松0.5mg/kg时出现上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7天，可

14、降低2年后的复发率。 改善肾上腺皮质功能：因肾上腺皮质功能减退患者复发率显著增高，对这部分患儿可用氢化可的松7.515mg/d口服或ACTH静滴来预防复发。对SDNS患儿可予ACTH 0.4U/(kgd)(25U)静滴3-5天，然后激素减量，再用1次ACTH以防复发。每次激素减量均按上述处理，直至停激素。 更换激素种类：去氟可特（Deflazacort）与相等剂量的泼尼松比较，能维持约66%的SDNS患儿缓解,而副作用无明显增加。,免疫抑制剂治疗 环磷酰胺（CTX）：23mg/(kgd)分次口服8周，或CTX812mg/(kgd)，静滴，每2周连用2d，总剂量200mg/kg；或500mg/(

15、m2次)，静滴，每月1次，共6次。 静脉每月1次冲击治疗，与口服治疗相比，两者有效率无差异，而WBC减少、脱发、感染等不良反应较口服法轻。 FRNS治疗效果好于SDNS，FRNS的2年和5年缓解率分别为72%和36%，SDNS的2年和5年缓解率分别为40%和24%。 治疗时WBC降低(3109/L)者效果优于不低者，缓解率分别为44%和19%。 累积剂量大于5040mg/m2效果优于低于此剂量者，但与体重累积剂量不相关。 其他免疫抑制剂：CsA；FK506,Treatment FRNS/SDNS治疗,免疫调节剂：左旋咪唑 一般作为激素辅助治疗，适用于常伴感染的FRNS和SDNS。 剂量:2.5

16、mg/(kgd)，隔日服用，疗程1224月。 评价: （1）与单纯激素治疗相比，加用左旋咪唑可降低SDNS和FRNS复发风险。 （2）左旋咪唑治疗6个月以上，其降复发效果相当于CTX812周的效果，可降低6月、12月、24月复发风险。 （3）左旋咪唑在治疗期间和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量，在某些患儿可诱导长期的缓解。,Treatment FRNS/SDNS治疗,Treatment SRNS治疗,临床同为SRNS ,但病理形态表现不同,对各种免疫抑制剂的治疗反应也不同, 在预后及自然病程上有很大差别,对激素治疗效果不佳肾病综合征的患者行肾组织活检确立病理类型是非常必要的，因而一旦明确S

17、RNS建议尽早进行肾活检，而后再根据不同的病理类型调整免疫抑制剂的治疗方案，最终改善激素耐药的状态。,Treatment SRNS治疗,在缺乏肾脏病理检查的情况下，国内外学者将环磷酰胺(CTX)作为SRNS的首选治疗药物。 推荐采用激素序贯疗法与CTX冲击治疗(即激素口服冲击CTX冲击)。激素2 mg(kgd)治疗4周后尿蛋白仍阳性时，可考虑以大剂量甲泼尼龙(MP)15-30 mg(kgd)，每天1次，连用3 d为1疗程，最大刺量不超过l g。 冲击治疗1疗程后如果尿蛋白转阴，泼尼松按激素敏感方案减量；如尿蛋白仍阳性者，应加用免疫抑制剂，同时隔日晨顿服2 mgkg泼尼松，随后每24周减510

18、mg，随后以一较小剂 量长期隔日顿服维持，少数可停用。,SRNS MCNS：首选CTX；CsA、FK506 SRNS FSGS：是导致儿童慢性肾功能衰竭的最主要的病理类型，约25 %30 %的FSGS 儿童在起病5 年后发展到慢性肾衰,而最初是否对免疫抑制剂有效对其预后影响很大。因而,理想的免疫抑制剂选择甚为重要。主要的治疗方案为他克莫司（TAC）、CsA 、大剂量CTX冲击疗法、大剂量激素冲击疗法加用烷化剂、长春新碱。 SRNS MsPGN：治疗首选静脉CTX冲击或CsA或TAC SRNS MPGN：是一种逐渐进展，约80 % 100 %病人对激素耐药，最终发展为终末期的肾小球疾病(611年

19、中有50%的病人进入终末期肾衰，20年中90%病人进入终末期肾衰)。首选甲基强的松龙（MP）联合CTX冲击，CsA或TAC或MMF可能有效。 SRNS MN：SRNS MN一般20 %30 %的患者可部分或完全自发缓解，20 %30 %的患者随访10年后发展至肾功能衰竭。治疗上可选药物CsA或TAC或咪唑拉宾。,Treatment SRNS治疗,Treatment,抗凝及纤溶治疗： 双密达莫、肝素钠、尿激酶 ACEI 中医中药,治疗前,治疗后,Prognosis,Summary,Definitions,Pathophysiology,Clinical Manifestation,Complications,Treatment of steroid and Cytotoxic agents,Acute Renal Failure,Thrombosis,Misbalance of electrolyte,Hypovolemic shock,Infections,Thank You!,