1、江苏省人民医院康复医学科脑功能康复室 上肢运动年龄评估上肢运动年龄评估表表 姓名 性别 出生年月 评估日期 月龄月龄 检查项目检查项目 分值分值 得得分分 4 轻轻地握拳（单手） 4 7 握住 2.5cm 的骰子 1 用拇指握住 2.5cm 的骰子 1 将握住的 2.5cm 骰子转移至另一只手 1 10 能用拇指和其他手指正确的捏起 0.6cm 的珠子 3 12 捏起珠子放入直径为 5cm 的瓶里 1 能将 2 个 3.7cm 的正方体迭起 1 18 能将 3 个 3.7cm 的正方体迭起 6 21 能将 5 个 3.7cm 的正方体迭起 3 24 能将 6 个 3.7cm 的正方体迭起 1
2、能用手翻书（6 页中翻 4 页） 1 穿 1.2cm 的珠子 1 30 能将 8 个 3.7cm 的正方体迭起 3 握住蜡笔书写 3 36 能将 9 个 3.7cm 的正方体迭起 3 将珠子放入瓶中（10 个，30 秒） 3 48 将珠子放入瓶中（10 个，25 秒） 3 用笔划圆 3 健手按 3 个按钮（10 秒内完成 9 次） 1.5 患手按 3 个按钮（10 秒内完成 8 次） 1.5 将 45 根小棒竖起（180 秒） 3 60 用笔划四方形 6 将珠子放入瓶中（10 个，20 秒） 6 66 绕线团（30 秒） 0.6 将 45 支钉竖起（140 秒） 0.7 用镊子将 5 支钉竖起
3、（60 秒） 0.7 3 个电按钮（健手，10 秒钟完成 10 次） 0.7 3 个电按钮（患手，10 秒钟完成 9 次） 0.7 水平 2 个电按钮（10 秒钟按 7 次） 0.7 垂直 2 个电按钮（10 秒钟按 6 次） 0.7 转动方向盘（健手，55 秒） 0.6 转动方向盘（患手，60 秒） 0.6 72 用笔画五角星 0.6 绕线团（15 秒） 0.6 用镊子在 35 秒内将 5 支钉竖起 0.6 130 秒钟将 45 支钉竖起 0.6 3 个电按钮（健手，10 秒钟完成 11 次） 0.6 3 个电按钮（患手，10 秒钟完成 10 次） 0.6 水平 2 个电按钮（10 秒钟按
4、8 次） 0.6 垂直 2 个电按钮（10 秒钟按 7 次） 0.6 转动方向盘（健手，50 秒） 0.6 转动方向盘（患手，55 秒） 0.6 合计（72 个月为满分） 江苏省人民医院康复医学科脑功能康复室 躯体和下肢运动年龄评估躯体和下肢运动年龄评估表表 姓名 性别 出生年月 评估日期 月龄月龄 检查项目检查项目 分值分值 得分得分 能斜靠坐起 2 头能竖直 2 无依靠坐起并持续分钟 3 10 能向两侧翻身各一次 1 能抓住扶手站立 30 秒 1 俯卧位膝行或爬行，1 分钟 1.8 米以上 1 12 四肢交互爬行（15 秒钟 1.8 米以上） 1 抓住辅助物站起并保持直立姿势 1 15 能
5、走步后站住 3 18 快走（15 米，不跌到） 1 上下楼梯（高 15 厘米，6 个台阶，不管采用什么方法都行） 1 能在带扶手的椅子上坐下（无帮助） 1 21 借助他人维持好平衡的情况下下楼梯 1.5 双手或单手抓住扶手上楼梯 1.5 24 跑步（15 米，不跌倒） 1.5 双手或单手抓住扶手下楼梯 1.5 30 双足同时跳跃 6 36 无任何帮助两足交替上下楼梯（6 个台阶） 3 从 15 厘米高的台阶上跳下，双足并立保持平衡 3 42 单脚站立 2 秒钟 6 48 跑步跳远（助跑 1.8 米，跳跃 30 厘米以上，双脚同时着地并能保持平衡） 3 立定跳远（15 厘米以上，并保持平衡） 3 54 单脚向前跳（4 次） 6 60 交叉性单脚跳跃（连续 3 米以上） 2 单脚站立 8 秒钟 2 2.5 厘米宽的线上步行（3 米） 2 72 30 厘米高的台阶上跳下（脚尖先着地，并保持平衡） 6 闭眼单脚交替站立 6 合计（72 月为满分） 结论和建议：结论和建议： 评估者：
