企业安全生产标准化期满复评申请表参考模板范本.doc

1、企业安全生产标准化期满复评申请表企业安全生产标准化期满复评申请书自评单位： 社会机构登记码： 行业： 专业： 性质： 期满复评 等级： 日期： 年 月 日单位情况企业名称企业地址复审申请等级： 一级 二级 三级法定代表人电 话手 机联 系 人电 话传 真手 机电子信箱一、企业取证后情况：1. 企业取证后是否每年开展自评并公示； 是 否2. 建立并运行安全生产隐患排查治理体系； 是 否3. 企业取证后是否发生过生产安全死亡事故； 是 否4. 企业安全管理是否存在突出问题或者重大隐患； 是 否5. 是否改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，是否扩大生产经营许可范围。 是 否二、企业在提交报告时，应

2、附以下文件资料：安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业需提供说明)工商营业执照复印件安全生产标准化管理制度清单（完整制度内容放入电子文档内）安全生产组织机构及安全管理人员名录原有标准化达标证书企业安全生产隐患排查表评审需要的其他材料工厂平面布置图设备设施拥有数量表重大危险源资料（若无需提供说明）根据工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准(2017版)的资料（如无需提供说明）自评报告自评扣分项目汇总表企业安全风险分级管控报告包含以上所有内容的电子文档三、最近一次企业开展自评年检结果：1. 自评得分： 2. 附自评不符合项清单四、复审申请企业意见：本单位取得安全生产标准化等级证书后，将严

3、格按照要求运行安全生产标准化体系，持续改进安全生产水平。企业主要负责人签字： (申请企业盖章) 年 月 日五、上级主管单位或街镇、工业区安全办意见：1）该企业申请材料属实，持证期间未被行政处罚。2）该企业无工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准(2017版)中所涉及的重大隐患。负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日六、区应急管理部门意见：该企业申请材料属实。负责人(签名)： （区应急管理局盖章）年 月 日七、标准化评审组织单位意见：负责人(签名)： （安全生产协会盖章）年 月 日八、市应急管理部门意见：负责人(签名)： （市应急管理局盖章）年 月 日八、近三年本企业标准化达标绩效评价：（可

4、附页）评审报告首页应由企业填写名称并盖章。上海有限公司安全生产许可证复印件（或未实施安全生产许可的说明）本公司主要从事的生产，未实施安全生产行政许可。特此说明。上海有限公司2019年月日（盖公章）营业执照复印件（盖公章）上海XX有限公司安全生产标准化管理制度清单（盖公章）序号文件编号制度清单1安全目标管理制度2安全生产责任制管理制度3法律法规标准规范管理制度4领导现场带班制度5班组岗位达标制度6安全生产投入管理制度7文件和档案管理制度8风险评估和控制管理制度9安全教育培训管理制度10特种作业人员管理制度11设备设施安全管理制度12建设项目安全设施“三同时”管理制度13生产设备设施验收管理制度1

5、4生产设备设施报废管理制度15施工和检修安全管理制度16危险物品及重大危险源管理制度17作业安全管理制度18相关方及外用工（单位）管理制度19职业健康管理制度20劳动防护用品和保健品管理制度21安全检查及隐患治理制度22应急管理制度23事故管理制度24安全绩效评定管理制度25消防安全管理制度注：以上所列25项清单为评定细则中要求的，各企业可以根据自己的实际情况进行适当增减，企业已有的制度与上述制度内容相似即可，不一定要制度名相同。上海有限公司安全生产组织机构图（盖公章）上海X有限公司安全管理人员名录（盖公章）序号姓名工作部门职务参加安全工作时间联系电话12345注：有几名专职或者兼职的安全管理

6、人员就写几名。原有标准化达标证书（复印件+盖公章）上海X有限公司2019年安全生产隐患排查表序号隐患项目名称隐患类别隐患等级采取措施责任部门整改限期完成情况123456789101112131415说明设备设施拥有数量统计表序号设备名称拥有量序号设备名称拥有量1工业气瓶27变配电系统2危险化学品库28低压电气线路（固定线路）3油库油罐29低压电气线路（临时线路）4液化气站30动力（照明）配电箱（柜、板）5煤气站31电网接地系统6制氧站32防雷接地装置7压力容器33电焊机8乙炔发生站34手持电动工具9锅炉与辅机35移动电气装备10空压机36电气试验站（台、室）11工业管道37探伤设备（磁粉探伤）

7、12木料场所38探伤设备（射线探伤）13工厂建筑39探伤设备（着色探伤）14涂装作业场所40探伤设备（超声波探伤）15锻造机械41起重机械16铸造机械42金属切削机床17铸造熔炼炉43冲、剪、压机械18酸碱油槽44木工机械19工业梯台（直梯）45砂轮机20工业梯台（斜梯）46风动工具21工业梯台（活动轻金属梯）47电梯22工业梯台（轮式移动平台）48注塑机23工业梯台（走台、平台）49装配线24工业炉窑50炊事机械25厂内机动车辆51其它机械26运输（输送）机械52职业危害防护设备设施注：本表为截至时间至2019年*月*日统计数。重大危险源辨识资料注：请各企业根据危险化学品重大危险源辨识（GB

8、18218-2009）辨识后，说明重大危险源资料或者贵公司不具有重大危险源的说明，说明可以参考如下书写：关于我公司重大危险源的说明青浦区应急管理局：经危险化学品重大危险源辨识（GB18218-2009）辨识，本公司未构成危险化学品重大危险源。特此说明。上海有限公司2019年月日（盖公章）上海有限公司安全生产标准化自评报告注：可以介绍一下企业的基本概况及开展安全生产标准化的情况，并详细书写13项一级要素的得失分情况（冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分细则）及整改情况等。- 15 - / 16- 15 - / 16- 15 -上海XX有限公司自评扣分点及原因说明汇总表序号一级要素二级要素企业达标标准扣分说明扣分分值注：挑出评分表中的扣分项书写。16