医院管理案例：以医疗质量管理办法为基准的医疗质量精细化管理青岛大学附属医院课件.pptx

1、青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院规范诊疗行为 提升服务质量以以医疗质量管理办法医疗质量管理办法为基准的医疗质量精细化管理为基准的医疗质量精细化管理青岛大学附属医院02第三部分 我院医疗质量管理的主要措施03第二部分 医院医疗质量管理所面临的形势04第四部分 医疗质量管理成效01第一部分 医院概况青岛大学附属医院第一部分医院概况青岛大学附属医院经经历历日日占占时时期期国立山东大学医学院附院国立山东大学医学院附院青岛医学院附属医院青岛医学院附属医院青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院德国人最初建立德国人最初建立1898年年 1915年年 1946年年 1956年年 1993

2、年年 2013年年 青岛大学附属医院青岛大学附属医院5050年代年代现今现今9090年代年代18981898年年青岛大学附属医院 市北院区黄岛院区崂山院区市南院区 总床位总床位39303930张张年年门急诊门急诊人次人次470470万万年出院人次年出院人次1717万万年年手术例次手术例次8.388.38万万床位床位使用率使用率105.2%105.2%青岛大学附属医院香港艾力彼排名1 1复旦排名2 2科技影响力排名3 3北京大学排名4 420162016中国中国医院竞争力医院竞争力顶级医院顶级医院100100强第强第6161位位20152015年度中国最佳医院年度中国最佳医院综合排行榜第综合排行

3、榜第8181位位20152015年度中国医院年度中国医院科技影响力排行第科技影响力排行第8686位位肿瘤科、口腔科肿瘤科、口腔科20152015年度中国最佳临床学年度中国最佳临床学科排行榜第科排行榜第1212、1515位位消化病学、儿科学、消化病学、儿科学、眼科学等眼科学等2121个学科获个学科获得提名得提名小儿外科、康复医学小儿外科、康复医学科、内分泌科、骨科科、内分泌科、骨科获得提名获得提名青岛大学附属医院第二部分医院医疗质量管理所面临的形势青岛大学附属医院01精细化程度不足03规范化程度不足05环节质量控制力度不足02信息化程度不足04制度化管理不足06主动服务意识不足青岛大学附属医院

4、2016年9月，国家卫生计生委公布了医疗质量管理办法，从医疗质量的定义、组织机构和职责、医疗质量保障、医疗质量持续改进、医疗安全风险防范、监督管理、法律责任等方面对医疗质量管理工作进行了明确规定，对临床诊疗行为的规范和医疗质量的提升起到了很大的促进作用。医疗质量管理办法青岛大学附属医院52341五个转变随意化管理向规范化管理转变传统型医疗向智能化医疗转变经验型管理向科学化管理转变被动型管理向主动型管理转变粗放式管理向精细化管理转变青岛大学附属医院第三部分我院医疗质量管理的主要措施青岛大学附属医院管理模式复合化一青岛大学附属医院院领导、管理委员会、医务部科室 依据管理工作需要，对不同的管理项目实

5、施扁平化与层级化两种管理模式，提高管理效率的同时，保持责任与分工的明确。病区主诊医师科室质控员医师院科两级负责制院科两级负责制青岛大学附属医院添加文本添加文本院领导医疗质量与安全管理委员会医务部护理部门急诊部感染管理部质量评价部信息管理部运营管理部科室、病区、主诊组质量定期评价科室运营助理信息数据支持感染管理指导门急诊管理护理质量管理医疗质量办公室医疗安全办公室病案管理中心医学会诊中心基础质量管理环节质量管理终末质量管理青岛大学附属医院1.完善组织架构，明确责任分工：完善组织架构，明确责任分工：明确医院、职能管理部门、科室、医务人员在管理体系中的任务分工。2.细化工作标准，加强可操作性：细化工

6、作标准，加强可操作性：制定操作性强的制度、流程、应急预案、操作规范、诊疗指南。3.建立工作目标，强化指标导向：建立工作目标，强化指标导向：建立医院目标、科室目标、主诊组目标、医务人员目标。4.突出管理重点，把握关键环节：突出管理重点，把握关键环节：基础质量、环节质量、终末质量。5.合理配置资源，优化基础条件：合理配置资源，优化基础条件：人员、设备、环境。10.加强政策支撑，推动持续发展：加强政策支撑，推动持续发展：完善医疗质量管理配套政策。9.加强技术创新，推动学科发展：加强技术创新，推动学科发展：发展微创、达芬奇机器人、数字医学、精准医学等新技术。6.加强督导监管，形成长效机制：加强督导监管

7、，形成长效机制：现场监管、信息化监管、及时反馈。7.建立评价机制，深入剖析问题：建立评价机制，深入剖析问题：量化排名、目标值考核、评奖机制。8.完善完善考核方案，考核方案，奖罚措施并用：奖罚措施并用：绩效考核、晋升挂钩。青岛大学附属医院标准目标明确化二青岛大学附属医院完善各类医疗制度、医疗流程、应急预案、诊疗规范、操作指南，制定各类医疗质量改进方案。青岛大学附属医院序号序号医疗质量与安全管理医疗质量与安全管理指标指标目标目标执行部门执行部门监管部门监管部门1医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务部、门急诊部、护理部、业务管理部2院内急会诊到位时间10分钟各临床科室医务部、门急诊部、业务管

8、理部3急诊留观时间72小时急诊门诊急诊部、业务管理部4门诊与出院诊断符合率90各临床科室医务部、门急诊部、业务管理部、5三基三严技术操作考核合格率100%各临床医技科室医务部、门急诊部、护理部、业务管理部9548小时病案回收率95%各临床科室病案室、医务部96限制使用级抗菌药物使用前微生物送检率50%药学部药学部、医务部97特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率80%药学部药学部、医务部97项医疗质量与安全控制指标青岛大学附属医院基础质量环节质量终末质量人员药品技术环境资质制度诊疗规范设备流程制度执行病历书写医嘱执行重点科室、患者、时段医患沟通围手术期交接班会诊用药输血急诊留观院感管理平均住院日

9、住院超过30天投诉纠纷药占比耗材占比病历质量临床路径指标死亡率手术并发症发生率“危急值”非计划再手术病例讨论31天再入院青岛大学附属医院重点科室重点科室血液透析室、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿科重点环节重点环节会诊管理、“危急值”管理、围手术期管理、疑难病例讨论、死亡病例讨论重点患者重点患者疑难危重症、非计划再手术、非计划重返ICU、围手术期死亡、住院超过30天、重大手术青岛大学附属医院ICU检测指标重症患者压疮发生率各类导管滑脱与再插率人工气道脱出例数死亡例数预期死亡率抢救成功率非预期24/48小时重返ICU率呼吸机相关肺炎发生率转入、转出例数中心静脉导管相关血行性感染率导尿管相关的泌

10、尿系感染率并发症发生率与实际死亡率ICU平均住院时间青岛大学附属医院科室目标制定以目标和责任制管理为主线，制定临床业务科室（中心）目标，包含三年建设目标、科室运行指标、医疗质量指标、亚专业建设、人才队伍建设指标、科研指标。病区目标制定依据病区实际工作情况，建立病区核心制度执行率、平均住院日、临床路径、病历质量等指标目标值。主诊组目标制定依据主诊组临床工作特点，确立主诊组医疗质量、医疗技术、医疗安全、亚专科建设目标。123青岛大学附属医院医疗流程高效化三青岛大学附属医院医生查房推车医生查房推车医生查房医生查房IPADIPAD护士治疗推车护士治疗推车护士护士PDAPDA（移动护理系统）（移动护理系

11、统）口袋医疗口袋医疗云桌面云桌面远程登录HIS系统通过手机完成患者信息查看、医嘱处理、会诊处理等查阅患者信息移动麻醉工作站移动麻醉工作站移动办公移动办公青岛大学附属医院入院准备中心预约开住院证审核医嘱医嘱生效 护士执行医嘱采血 住院住院、手术效率减少术前检查检验等候时间床位使用率所有科室床位集中管理患者体验入院便捷性、效率提高来回往返统一办理地点，减少患者入院程序等候时间患者等候时间医护负担节约医护人员时间、体力三提高三提高三减少三减少青岛大学附属医院随访管理预约挂号满意度调查HIS紧密集成物价查询医疗信息咨询急救指导智能分诊青岛大学附属医院新型自助机1.具备办卡、挂号、预约、缴费（支持微信、

12、支付宝）、报告打印、电子病历打印功能，单次操作用时45秒，减轻患者体力和精力消耗。2.明确的科室简介、专家简介，患者就医更有针对性。3.可查询价格、出诊信息、医生执业注册信息、护士执业注册信息、医疗技术审批信息、住院费用，医疗信息更加透明。青岛大学附属医院82134567微信、支付宝预约现场预约预约检查“96166”电话预约会诊中心预约院内网络预约掌上青医预约院外网络预约门诊预约率60%青岛大学附属医院远程门诊远程门诊分分诊咨询诊咨询线线上付费上付费药物药物配送配送检查检查预约预约慢慢病随访病随访电子电子病历病历视频视频云存储云存储通过手机APP“青大附院互联网医院”处方由医院药师严格审核后，

13、可以通过专用的物流渠道将药品直接配送到患者家中免去了患者在医院预约等候进行各项流程的时间在互联网医院进行的各项服务，均可实现线上缴费实现预防、治疗、护理、教育、管理等一体化服务患者历次线上线下的诊断报告、检查检验报告，均可和HIS统一存储，供医生随时调取通过租用阿里云服务器，利用先进的视频平台，记录并长期存储互联网医院的就诊视频，以备查阅。可随时查看排队就诊情况青岛大学附属医院专家预约当日挂号取报告单叫号查询医院导航科室医生青岛大学附属医院010206030405科室科室介绍介绍健康宣教健康宣教挂号挂号缴费缴费满意满意度调查度调查报告查询报告查询青岛大学附属医院LOREM内科学院肿瘤学院医学影

14、像学院病理学院外科学院健康教育学院1.移动远程会诊与远程诊断2.双向转诊、专家基层出诊3.基于物联网实现远程移动检验4.基于移动视频、视频直播、移动查房构建基层医生培训体系青岛大学附属医院青青大附院大附院社社区区服服务务中心中心3 32 21 14 4提高提高时时效性效性实现实现信息系信息系统统的的数数据共享，提高患据共享，提高患者信息准确性者信息准确性规规范范双双向向转诊转诊流程流程利于分析、利于分析、监监管管预约预约挂挂号号疑疑难难、危重症上、危重症上转转慢性病、慢性病、术术后恢后恢复复期下期下转转资资料料传输传输信息共享信息共享数数据互通据互通基基层医层医院院青岛大学附属医院电子病历无纸

15、化四青岛大学附属医院患者电子患者电子签名签名PDF集成集成归档归档网络质控网络质控电子病历电子病历封存封存病历复印病历复印手写板签名指纹采集照片采集医师、护士质控后生成PDF文档，病历质控员审核后提交至病案室科室质控员、院级病历质控专家将修改意见通过网络反馈给主管医师电子病历锁定、打印封存病案室完成质控后归档，病员服务中心通过HIS系统打印青岛大学附属医院电子病历集成视图1.1.横向为时间轴，纵向为事件轴，按类别排列各横向为时间轴，纵向为事件轴，按类别排列各种诊疗事件，如诊断记录、检查医嘱、检验医嘱、种诊疗事件，如诊断记录、检查医嘱、检验医嘱、长期医嘱、临时医嘱、生命体征、出入量、手术长期医嘱

16、、临时医嘱、生命体征、出入量、手术记录、病历文书等。记录、病历文书等。2.2.实现各种医嘱、检验、检查的实现各种医嘱、检验、检查的追踪。追踪。3.3.各项检验指标的历史数据进行对比分析，生成各项检验指标的历史数据进行对比分析，生成可视化的折线图，方便医生了解可视化的折线图，方便医生了解患者患者的的病情发展病情发展过程。过程。青岛大学附属医院门诊医生工作站12348电子医嘱、申电子医嘱、申请单、处方、请单、处方、病历病历控制检查、化验重复项控制检查、化验重复项可直接完成缴费可直接完成缴费可实现诊间预约、挂号可实现诊间预约、挂号毒麻、一类毒麻、一类精神药品精神药品权限权限管理管理控制药品的剂量控制

17、药品的剂量、疗程、疗程严格排队叫号严格排队叫号抗生素的权限管理抗生素的权限管理567青岛大学附属医院提高病历书写效率，减轻医务人员疲劳，让医务人员有更多精力从事技术性诊疗工作。青岛大学附属医院重症监护系统自动采集床旁监护仪数据，整点数据自动显示，代替手工抄录。自动计算出入量，自动显示医嘱执行情况生命体征折线图实时反馈患者收缩压、体温等生命体征准确记录护士所填写数据，便于随时查看青岛大学附属医院病理系统1.可直接调取与HIS系统数据，有助于病理医师更准确地做出结果2.病理报告逾期未完成，系统自动提醒青岛大学附属医院临床文档及影像统一诊断集成系统以患者为基本单位的全医学影像信息及影像报告的逻辑集中

18、管理。全院各临床科室与检查科室实现信息共享。汇总各种影像设备三维处理软件，放射医师和临床医师可在任何一台电脑进行影像三维处理。医学影像三维后处理系统青岛大学附属医院节点控制自动化五青岛大学附属医院电子签名认证010203适用人员医生、护士、医技全面使用CA认证的电子签名已部署使用了4000多个Ukey 认证方式登录时认证 需要签名时认证签名范围医嘱、住院病历、门诊病历、病历首页、患者知情同意书、医嘱执行、检验报告、检查报告青岛大学附属医院手术麻醉系统1.手术申请单、手术人员排班记录单、手术安排记录单、麻醉记录单、术前访视单、术后访视单、恢复室记录单均实现电子化。2.麻醉监护仪生命体征数据自动采

19、集、存储，记录及时准确。3.手麻系统可随时调阅HIS系统信息，麻醉师全面了解患者病情信息。青岛大学附属医院操作自动提醒，规范医疗流程医嘱程序化，避免错开医嘱覆盖率、入径率、完成率、变异率、费用、住院时间等自动分析，保持持续改进系统自动对26个单病种费用控制情况进行分析青岛大学附属医院抗生素应用自动审核、管控辅助用药自动管控，可选择性对部分科室限制使用用药剂量自动管控，有效防止超剂量用药医生开重复医嘱，系统自动提示，避免错开医嘱青岛大学附属医院医生在录入毒麻药品时，医生在录入毒麻药品时，系统自动检测系统自动检测患者的患者的身份信息身份信息青岛大学附属医院患者过敏药物自动提醒患者过敏药物自动提醒青

20、岛大学附属医院电子摆药在患者到达药房前完成配药打印用药指导调配与发药完全分开嵌入合理用药软件青岛大学附属医院诊疗行为规范化五青岛大学附属医院 将收治数前5位、常见、非疑难杂症、并发症少、诊疗方案差异性小的病种纳入临床路径，已纳入355个病种加强绩效考核管理和信息化监控严把入径标准推广临床路径分支路径123覆盖率40.7%入径率90.95%完成率94.62%355个病种的效果分析、改进1.疗效分析2.控费分析3.修订表单4.纳入性价比最高的药品、耗材、检查、治疗方法5.加强对临床路径患者的健康教育指导青岛大学附属医院临床药径2.2.静脉输液管理静脉输液管理1.1.门诊疗程管理门诊疗程管理4.4.

21、中成药管理中成药管理6.6.雾化药物管理雾化药物管理8.8.药物配伍、相互作用等细则管理药物配伍、相互作用等细则管理3.3.抗菌药物管理抗菌药物管理5.5.辅助用药管理辅助用药管理7.7.肿瘤药物管理肿瘤药物管理实行临床药师责任承包制，病设计并录入300多条药学路径，进一步规范临床用药青岛大学附属医院限制类、二类医疗技术管理限制类、二类医疗技术管理医疗技术管理1科室不同病区应用统一的技术操作规范技术操作规范技术操作规范新技术开展新技术开展积极推广应用新技术、新项目，加强对新技术应用的审批、评估、分析、考核各科室确定核心医疗技术目录，不断提升技术应用水平技术应用监管技术应用监管核心医疗技术发展核

22、心医疗技术发展加强对各类医疗技术临床应用监管及医务人员的资质审批与动态管理申请、审批、备案、资质授权工作2345青岛大学附属医院新新技术技术“沃森沃森”肿瘤诊疗系统肿瘤诊疗系统电磁导航系统电磁导航系统骨科机器人骨科机器人达芬奇机器人达芬奇机器人手术系统手术系统计算机辅助手术系统计算机辅助手术系统器官移植器官移植肿瘤精准治疗肿瘤精准治疗杂交手术杂交手术3D腔镜腔镜青岛大学附属医院236145无手术部位标识患者不得无手术部位标识患者不得进手术室进手术室入手术室前用入手术室前用PDAPDA扫码核对扫码核对手术前三方核查手术前三方核查手麻系统自动采集患者生命体征数据手麻系统自动采集患者生命体征数据出手

23、术室前用出手术室前用PDAPDA扫码核对扫码核对系统自动判定医师手术资质，系统自动判定医师手术资质，越级手术无法申请越级手术无法申请青岛大学附属医院器械在供应室进行扫码后到手术室手术室扫码后应用器械用毕后再次扫码送供应室每次扫码，器械包内容、配送地点、消毒锅次、灭菌日期、失效日期、配装检查人员6项信息均自动录入HIS系统，若单台手术出现特殊情况，可对同消毒锅的几十项器械进行追溯6项扫码信息青岛大学附属医院集中式1个黄岛院区黄岛院区日间手术中心日间手术中心市南院区市南院区眼科日间手术眼科日间手术中心中心分散式4个市南院区市南院区肿瘤日间诊疗肿瘤日间诊疗中心中心崂山院区崂山院区肿瘤日间诊疗肿瘤日间

24、诊疗中心中心市北院区市北院区肿瘤日间诊疗肿瘤日间诊疗中心中心 印发日间手术管理制度，明确医师、手术、患者准入条件，严格进行入院前评估、出复苏室前评估、出院前评估，加强离院后随访，保障日间手术患者医疗质量与安全。青岛大学附属医院1.输血技术规范输血技术规范智能匹配智能匹配2.手术取血手术取血实时联动屏实时联动屏3.床位图实时床位图实时提醒图示提醒图示4.双人双人PDA扫扫描血袋条码描血袋条码5.血液接收血液接收6.输注开始输注开始青岛大学附属医院135246医师开医嘱药师审核护士使用PDA扫码患者手腕带与药袋条形码系统对用药剂量、用法、频次进行检测控制摆药机摆药给药青岛大学附属医院2010年，普

25、外科在胃癌的临床诊治中临床探索应用加速康复外科，并在J Gastrointest Surg发表英文报告。2016年7月，医院召开第一次ERAS推进会，在普外科市南病区、麻醉科、手术室试点第一批试点推行ERAS。2016年12月，医院印发青大附院ERAS推进实施方案，在肝胆胰外科市南病区、胸外科市南病区第二批试点推行ERAS。2017年3月，制定青大附院ERAS实施指南市南、崂山、黄岛三院区手术科室、麻醉科、手术室全面推行ERAS。ERAS在普外科的探索第一批科室试点推行ERAS第二批科室试点推行ERAS全面推行 29个手术科室共建立45个手术病种/术式的ERAS实施流程，ERAS组患者与非ER

26、AS组比较，术前禁饮食时间、心电监护时间、术后吸氧时间、平均住院日明显缩短，术后下床活动时间、排气排便时间、引流管拔除时间明显提前，术后疼痛程度、平均住院费用明显降低。青岛大学附属医院0804050106020703VTE防治管理工作组辅助科室配合VTE防治工作的实时监管VTE防治知识口袋书患者健康教育多学科血栓防治体系VTE评估表及评估流程VTE知识培训和学术研讨会多部门、多学科组成全部临床科室、相关辅助科室参与所有住院患者进行VTE风险筛查VTE知识培训和学术研讨会开展具有重要诊断价值的新检验项目提高患者VTE防治意识方便临床医师查阅、学习相关知识将各科室VTE防治与管理工作纳入绩效考核2

27、016年，被中国健康促进基金会批准年，被中国健康促进基金会批准为为“血栓防治示范基地血栓防治示范基地”青岛大学附属医院镇痛药物镇痛药物应用标准应用标准制定选择性COX-2抑制剂、非选择性NSAIDs等药物的应用标准。疼痛诊疗流程疼痛诊疗流程评估标准评估标准制定疼痛诊疗工作流程、评估标准，开展无痛检查、无痛治疗、多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛等工作。多学科疼痛多学科疼痛诊疗体系诊疗体系麻醉科、疼痛诊疗科、肿瘤科、手术科室、药剂科等共同组成青岛大学附属医院共成立共成立37个个MDT小组小组肺癌、胃肠肿瘤、尿毒症甲旁亢、肝癌、口腔颌面外科肿瘤、耳鼻咽喉肿瘤、血液科恶性淋巴瘤、甲状腺癌、垂体腺癌、神

28、经影像学、肥胖症、大血管疾病、多发性骨髓癌、骨质疏松症、冠心病、脑胶质癌、糖尿病足、恶性淋巴瘤、急性上消化道出血、血液透析患者外周血管疾病、造血干细胞移植、重症急性胰腺炎、颅内动脉瘤、颈动脉狭窄、脑血管病与记忆障碍、胎儿先天性心脏病等MDT小组。青岛大学附属医院2016年与国内知名医院远程会诊例数2016年与集团分院远程会诊例数28272017932051015202530中科院肿瘤医院上海华山医院北京大学肿瘤医院上海胸科医院积水潭医院北京天坛医院北京宣武医院2331314817141111050100150200250莒县人民医院岚山区人民医院临朐县人民医院高密市人民医院新泰市人民医院莒南县

29、人民医院于莱阳市人民医院提高会诊工作效率；提高诊治水平；减少就医盲目性；节省时间、费用、资源。远程远程会诊的作用会诊的作用青岛大学附属医院全全员员培培训训考考核核专专项项培培训训考考核核三三基基三三严严培培训训考考核核住住院院医医师师培培训训考考核核临临床床技技能能培培训训考考核核院院感感防防控控月月医医师师大大会会 护护士士大大会会 加强对依法执业、“三基三严”、急救知识、法律法规、感染管理、应急演练、职业道德等相关知识的培训工作，提高全员工作素质。青岛大学附属医院重症监护培训室重症监护培训室心电图训练系统心电图训练系统虚拟训练系统虚拟训练系统临床思维训练系统临床思维训练系统儿科训练模型儿科

30、训练模型急救技能培训室急救技能培训室多媒体教室多媒体教室 手术培训室手术培训室高级生理驱动模型高级生理驱动模型 模拟训练设备模拟训练设备青岛大学附属医院管理工具多样化六青岛大学附属医院诊疗指南诊疗指南制度流程制度流程操作规范操作规范技术准入技术准入人员资质人员资质病历质量病历质量重点患者管理重点患者管理围手术期管理围手术期管理“危急值危急值”管理管理临床路径单病种临床路径单病种合理用血合理用血合理用药合理用药合理使用耗材合理使用耗材规范服务规范服务患者随访患者随访患者安全目标患者安全目标不良事件管理不良事件管理人员人员培训考核培训考核院感管理院感管理护理质量护理质量管理管理青岛大学附属医院C3

31、.检查整改效果D2.制定改进措施P1.根因分析A4.反馈处理、持续改进青岛大学附属医院1.消化道病变内镜下粘膜剥离术（ESD）患者管理不够规范2.利用根因分析法找出管理流程中的主要问题3.制定本院的管理规范，完善工作流程青岛大学附属医院1.建立品管圈小组2.头脑风暴法确立改善重点3.解决问题并进行效果分析4.制定小组成员成长雷达图保持改进成果青岛大学附属医院督导监管长效化七青岛大学附属医院23456781分级授权以职称为参照注重实际能力评估定期再授权建立动态的准入、退出机制介入诊疗资质处方资质高风险操作资质病理资质手术资质麻醉资质放射性粒子植入资质重症医学资质授权原则青岛大学附属医院医疗质量检

32、查定期检查不定期检查专项检查信息管理系统数据分析1.月度检查2.季度检查3.半年检查4.年终检查1.主动发现问题2.科室反映问题3.患者反映问题1.放射性粒子合理应用检查2.新技术应用评估检查1.平均住院日；2.临床路径3.药占比；4.耗材占比；5.危重患者收治率标准化排查，及时发现、整改存在的问题以临时存在的问题为导向，及时解决系统缺陷重点环节重点检查及时分析相关指标目标值完成情况，提出改进措施青岛大学附属医院第2环节第1环节第3环节第4环节第5环节第6环节信息系统自动质控主诊医师质控科室病历质控员质控科室主任质控病案室院级病历质控小组质控医务部质控青岛大学附属医院决策支持系统完成医院各信息

33、系统的互联互通，对医院、院区、科室、病区、主诊组、医师个人医疗质量与安全数据进行监管,实现医疗质量与安全“多层级、全时段”信息化监管。1.病历缺陷自动识别2.重点患者监管8.医疗资质管理9.医院感染管理4.重点科室管理5.药品、耗材使用分析3.综合运营监控、分析7.手术质量监管6.临床路径监控、分析青岛大学附属医院建立医疗安全不良建立医疗安全不良事件报告系统事件报告系统每月督促上报、每月督促上报、整改整改定期分析、公示定期分析、公示整改存在问题，整改存在问题，持续改进持续改进每一起严重事故的背后，都有9次轻微事故、300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则青岛大学附属医院法官早期介入医疗

34、纠纷向患者解释相关法律程序、法律知识引导进入司法程序，减轻医患矛盾与市南区人民法院联合成立法官工作室青岛大学附属医院考核评价层级化八青岛大学附属医院医疗质量考核科主任管理绩效考核科主任管理绩效考核病区医疗质量考核病区医疗质量考核主诊医师考核主诊医师考核医师个人考核医师个人考核综合各院区医疗质量管理结果，对科主任管理绩效进行考核根据定期检查、不定期检查、专项检查及信息系统数据，对病区医疗质量进行考核统一对285个主诊组医疗质量、医疗技术、医疗安全、亚专科建设等指标进行考核依据医师医疗核心制度执行率、病历质量等进行考核青岛大学附属医院第一级：科室医师、护士随访第一级：科室医师、护士随访第二级：职能

35、部门随访第二级：职能部门随访第三级：客户服务部康馨第三级：客户服务部康馨 回访中心随访回访中心随访患者满意患者满意度度调查调查科室医师、护士对重点患者进行随访科室医师、护士对重点患者进行随访相关职能部门对部分患者进行回访相关职能部门对部分患者进行回访对四院区所有出院患者进行随访，将患者意对四院区所有出院患者进行随访，将患者意见及时向科室及职能部门反馈。平均每月随见及时向科室及职能部门反馈。平均每月随访访1.5万人次，万人次，回访率达回访率达100%。反反馈馈发现问题发现问题分析讨论分析讨论制定整改措施制定整改措施第四级：网络调查第四级：网络调查第五级：第三方评价第五级：第三方评价 评估改进效果

36、评估改进效果持续改进持续改进品管圈品管圈多部门多部门联席会联席会青岛大学附属医院反馈整改立体化九青岛大学附属医院1.现场反馈现场反馈2.医疗质量与安全简报医疗质量与安全简报3.Oa网通报网通报4.电话沟通电话沟通6.科室走访科室走访8.医师大会医师大会7.专题会议专题会议5.微信群沟通微信群沟通医疗质量检查、分析、整改、考核结果的有效反馈，是提高科室重视程度，医疗质量检查、分析、整改、考核结果的有效反馈，是提高科室重视程度，促进医疗质量提升的关键环节促进医疗质量提升的关键环节青岛大学附属医院缩短患者平均住院日印发缩短患者平均住院日工作实施方案 全面提升医疗全面提升医疗技术水平技术水平深入推进加

37、速康复深入推进加速康复外科外科切实提高床位利用切实提高床位利用效率效率全面优化住院工作全面优化住院工作流程流程加快发展专病加快发展专病MDTMDT积极加强临床路径积极加强临床路径管理管理提高医技科室提高医技科室工作效率工作效率充分利用日间手术充分利用日间手术病房病房稳步提升环节医疗稳步提升环节医疗质量质量积极探索分级诊疗积极探索分级诊疗工作工作微创、康复、营养微创、康复、营养减少应激减少应激入院准备中心、出院标准入院准备中心、出院标准流程、宣教流程、宣教固定的专病固定的专病MDT小组小组临床路径普及化临床路径普及化CT、磁共振、病理、磁共振、病理日间手术、日间化疗日间手术、日间化疗病情评估、会

38、诊病情评估、会诊慢性病、术后恢复慢性病、术后恢复制定十项工作措施制定十项工作措施01020304050607080910青岛大学附属医院文化建设深入化十青岛大学附属医院形成质量与安全为先的建立“以人为本”的可为患者感知的习惯理念行动青岛大学附属医院以人为本规范着装热情服务尊重患者隐私尊重患者宗教信仰和民族风俗五勤（眼口手腿心）礼貌用语人文关怀青岛大学附属医院 开展“医院感染防控月/周”活动，通过举办知识竞赛，印发、张贴“七步洗手法”手卫生宣传图、“戴手套禁止触摸电梯按钮”警示图等途径，将感控宣传落到实处。青岛大学附属医院文化理念传播 利用Oa网、微信平台等，系统化宣传医疗质量与安全相关知识，建

39、立人人重视医疗质量与安全的文化青岛大学附属医院第三部分 医疗质量管理成效青岛大学附属医院8.99天8.60天8.31天2014年2015年2016年7.93天2017年1-5月青岛大学附属医院12青岛大学附属医院服务能力服务能力1.手术例数全省第一2.三四级手术占比全省第一3.出院人数全省第二4.疑难病例占比全省第二5.CMI值（医院治疗难度）居全省第二6.三级综合医院住院绩效全省第二青岛大学附属医院1.科室医疗质量与安全管理小组充分发挥质控作用2.科室规章制度、岗位职责、操作规范、操作流程、诊疗指南进一步健全3.科主任、主诊组长、科室质控员责任意识加强4.合理利用各类质量管理工具，定期自查、评估、分析5.质量与安全培训教育进一步规范科室质控青岛大学附属医院99.72%99.83%99.91%99.91%99.91%99.91%99.91%99.91%99.91%99.80%99.79%99.86%100%99.92%99.95%99.93%99.99%99.95%99.55%99.60%99.65%99.70%99.75%99.80%99.85%99.90%99.95%100.00%100.05%医护质量服务态度治疗效果医德医风就医环境就医流程后勤保障探陪制度收费管理2015年满意度（%）2016年满意度（%）2016年患者医疗质量总体满意度较前明显提升