颅脑损伤护理查房课件.ppt

1、 颅内血肿清除术+去骨瓣减压术 手术护理配合查房 手术室-肖 颅内血肿清除术+去骨瓣减压术 手术护理配合查房?时 间：2015年4月 日 时?地 点：?查房科室:手术室?主 持 人:?主刀医生：?洗手护士：查房目录?查房目的、意义?概述、适应症、禁忌症?病史汇报?护理问题（护理诊断）?护理目标?护理措施?护理评估及术后小结?护理体会?术后回访及健康指导?知识延伸 查房目的 1.掌握该手术前、中、后的护理问题（护理诊断）、护理目标、护理措施。2.熟悉术后恢复期的健康宣教。3.了解颅脑外伤患者观察重点及护理要点。查房意义 一、概述 颅内血肿由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症

2、状和体征以及颅内压增高的病理改变，若未及时处理，可导致脑疝危及生命，早期发现和及时处理可在很大程度上改善预后。二、适应症 1.CT诊断明确，并有 颅内压增高或局灶症状明显者。2.清除硬脑膜下或硬脑膜外血肿 后颅内压仍高，脑向外膨出或脑皮质有局限性挫伤，触诊有波动者。3.血肿位于重要 功能区深部，经穿刺吸引后，血肿不见减少，颅内压增高不见改善者。三、禁忌症 病史汇报 患者，xxx，男性，51岁，住院号：111749，于2015年4月2日08时20分车祸伤，致右耳溢血，失语、意识不清，无偏瘫、抽搐，其他病史不详。由120送我院急诊科，立即行头颅 CT示：“颅脑损伤”，遂收入我院神经外科。1、入院查

3、体：T 36.8OC，P 65次/分，R 21次/分，Bp119/78mmHg；2、专科情况：意识模糊，昏睡状，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，听力障碍，双唇肿胀、淤血，颈抗（+），四肢肌张力减低，肌力，双下肢多处擦伤，左小腿中段瘀肿，未扪及骨擦音，神经系统生理反射存在，GCS评分11分。3、初步诊断：中医诊断：头部内伤 淤阻脑络 西医诊断：1、左颞叶脑挫伤 2、蛛网膜下腔出血 3、左侧额颞顶部硬膜下血肿 4、颅底骨折并右耳血漏 5、左小腿损伤：骨折？立即予以完善相关检查，积极术前准备，于 2015年4月2日10时01分接入手术室，在全麻插管及体位安放好后于 10时45分

4、行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，手术历时4 小时，14时手术结束，拔管后送入复苏室观察，患者生命体征平稳后，由麻醉护士和工人安全送回病房。我怎么了？病史汇报 我怎么了？辅助检查：头颅CT示：1、左侧额颞顶部硬膜下薄层血肿，厚度约0.7vm。脑中线结构未见明显偏移。2、蛛网膜下腔积血。脑实质肿胀。3、左侧颞叶实质密度稍混杂，脑挫伤？4、右侧额颞顶硬膜下薄层积液。心电图：正常 血 液：血常规、凝血、肝肾功、电解质等检查均无明显异常 其它:患者家属自诉，病史不详 输血前检查：未知 为什么呢？护理问题（1）清理呼吸道无效：与损伤后意识不清有关（2）有体液不足的危险：与出血、呕吐有关（3）有二次脑损伤的

5、危险：与颅内压增高、脑脊液 漏、感染有关（4）手术用物供应不及时：与手术紧急，专科业务不熟练有关（5）潜在并发症：皮肤受损的危险 护理目标（1）保持呼吸道通畅（2）维持有效体液循环血压（3）严密观察病情，严格无菌操作，准确及时给药，避免出现二次脑损伤（4）掌握该手术特征，备齐用物（5）保持皮肤完整性（一）清理呼吸道无效/低效 护理措施：保持呼吸道畅通和供氧?1、患者进入手术间后立即予以面罩给氧，视病情调节流量。?2、密切观察生命体征和血氧饱和度，血氧饱和度保持95%以上。?3、备好吸引装置，及时吸出患者呼吸道内分泌物、呕吐物，防止误吸入气管。?4、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。?5、

6、术后保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。?护理措施-调整输液量和输液速度：?（1）患者进入室后迅速建立多个有效静脉通路；?（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。?（3）正确执行医嘱，合理安排输液顺序。?（4）快速输液时，注意观察，防止肺水肿和心衰的发。?（5）准确记录24小时出入液量，以调整输入量。（二）体液不足的危险（三）有二次脑损伤的危险：与颅内压增高、脑脊 液漏、感染有关 护理措施：保护脑组织，减少术中出血，减少二次脑损伤因素?1、洗手护士接到通知立即就位，备好手术用物，提前洗手整理无菌台。?2、术中保持手术野清晰，?3、取下骨瓣后用生理盐水250ml+庆大霉素8万单位浸泡。

7、?4、洗手护士准确判断手术进程，传递手术器械轻、稳、准。?5、严格无菌操作 （三）有二次脑损伤的危险：与颅内压增高、脑脊液 漏、感染有关?护理措施：保护脑组织，减少术中出血，减少二次脑损伤因素?5、对暴露的脑组织要用生理盐水棉片覆盖，以吸出血肿和冲洗液，减少 对脑组织损害。?6、备好止血材料，覆盖血肿腔及手术创面。?7、协助术者彻底止血、缝合硬膜，放置脑室引流管12根。（四）术中用物供应不及时?护理措施：掌握该手术的流程及配合工作?1、熟知该手术所需器械、仪器设备，掌握正确操作流程及参数，熟练专科配合要点?2、根据手术需要调节无影灯方位，必要时准备侧灯以保证良好视野，利于手术进?3、掌握科内止

8、血药物及材料?4、掌握特殊耗材的保管及使用方法（五）潜在并发症：皮肤完整性受损?护理措施：体位舒适、安全、无副损伤?（1）搬运病人采用多人搬运法或过床器，防止头颈扭曲；保护患处。?（2）合理摆放体位 ：舒适、安全、无副损伤、充分暴露手术野便于术者操作；?（3）保护骨突处，确保身体各部均不受压迫及神经过度牵拉，同时检查各管路是否在位、通畅。?（4）防止术中压伤及电击伤?（5）术前告知，必要时申报难免压疮 术后评估及护理小结?此手术历时4小时,术中顺利，术毕留置脑室引流管,左足背有静脉留置针并持续滴入复方氯化钠?为防止术中低体温，预防感染，术中每2h监测患者体温，术中静脉用液体均为热液体，并注意术

9、中患者保暖。?术毕于14:00转入复苏室观察?于15：00由麻醉护士与工人共同将病人送回病房，详细与病房护士交接病人情况，生命体征、输液量，引流管、尿管情况、皮肤情况及注意事项等，双方核对无误后在交接单上签名。?经过我们对患者进行一系列的有效护理及配合，完成该患者的预期护理目标，在我科未发生任何并发症。?我科将在术后2日深入病房进行回访，了解患者术后伤口恢复情况，做相关的健康指导；收集患者对手术室的意见和建议，从而将手术室的护理工作尽力做好。术后回访及健康指导?1、术后两日回访患者，卧床休息，体温正常，心电监测示：生命体征平稳?2、患者手术中为平卧位，我们在术后回访时未发现护理并发症 3、查看

10、伤口敷料干燥，无渗血、渗液。?4、观察患者引流管、尿管时，各管道通畅。?5.患者及家属对手术室环境温度，医护人员的态度、操作技术满意，无意见、建议。术后回访及健康指导 1、保证安全，防止坠床。2、保持呼吸道通畅，持续氧气吸入；3、严密观察病情变化，发现异常及时汇报 4、监测、控制血压，保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑血流不足 5、严密观察引流液的性状、颜色、量 6、观察有无并发症：颅内出血 7、生命体征平稳后抬高床头 30，以改善静脉回流和降低颅内压，头部应处于中间位 置，避免转向两侧 8、卧床休息，指导与协助主动和被动活动患侧肢体；昏迷患者每2小时翻身、拍背 9、保持肢体功能位置

11、，防止足下垂。做好全身清洁，预防感染。做好患者及家属的心理护理。10、注意保暖：不宜用热水袋 护理体会?我们认识到重型颅脑损伤患者起病急，颅内压短时间内可急剧升高形成脑疝，治疗难度大，预后差，病死率和致残率增加，因此我们重视该手术。?该手术紧急、复杂，术者、麻醉师、护士三方需密切配合，尤其是手术室护士需具备良好的心理素质、高度责任心和娴熟的护理技术，并具备一定的应急和快速反应能力，熟悉和掌握手术方法、程序、步骤，在最短的时间内备齐所需用物，及时有效配合，尽快开颅降低颅内压。?术中与手术医生同步进行、默契配合，遇事镇定、急中求稳，严格查对制度、严格无菌操作规程，注重细节，时刻自查 知识延伸：一、

12、脑室引流管护理 1.严格无菌操作 2.引流袋的最高处距侧脑室的距离1015cm。3.注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。4.控制脑脊液引流量，每日不超过500ml为宜。5.注意观察脑脊液性质：术后引流一般为淡红色脑脊液，若有新鲜出血、无脑脊液引出、头皮引流管处脑脊液漏等应及时通知医生处理。6.有新鲜血液流出提示脑室内出血，若为混浊液流出则提示感染，异常时应作相应处理。7.引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠成角。8.每日定时更换引流袋，记引流量，更换时 夹管防止脑脊液逆流。9.引流管一般不超过57天，开颅术后不超过34天，拔管前试行夹管试验，抬高引流管，观察有无颅内压增高征象，拔管后如有脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。二、麻醉复苏护理?1、拔管患者由手术室工人和麻醉医师用推车推入复苏室，麻醉护士与麻醉医师共同交接病人?2、入室后立即行心电监测、呼吸功能监测、血氧饱和度监测、吸氧，必要时进行呼吸支持，合理约束患者，注意保暖。?3、严密观察患者生命体征并记录?4、患者神志清醒，生命体征平稳，达到出室标准后，由手术室工人及麻醉护士共同送患者回病房，并与病房护士进行床旁交接班。学 习 谢谢聆听！