骨科围术期并发症防治课件.ppt

1、骨科围术期并发症防治骨科围术期并发症防治?概念：机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代?谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个多病因引起?的综合征。?本质：氧供给不足和需求增加?特征：产生炎性介质?特点：有效循环血量锐减?治疗关键：恢复有效循环血量；重新建立氧的供给平衡并?促进其有效的利用和保持正常的细胞功能。有效血容量锐减 组织灌注不足 缺氧 重要器官的细胞功能障碍?病理生理过程?一.微循环的改变 微循环衰竭期 微循环淤阻 微血栓形成，发生 DIC，细胞组织损害，功能衰竭 微循环扩张期 微循环只灌少流或不流 回心血量减少，心排血量减少，心脑肺灌注不足 微循环收缩期 血容量减少 外周血管收缩

2、，保证心脑肺等重要器官的有效灌注?二二.代谢的改变?无氧代谢引起的代谢性酸中毒：血管通透性增加，渗出增?多，从而抑制心肌收缩?能量代谢障碍：应激状态，导致蛋白合成减少，分解增加，?促进糖增加，分解减少，增加脂肪的分解?三.炎性介质释放和细胞损害炎性介质释放和细胞损害?炎性介质：白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素和一氧化?氮等?瀑布样效应：级联放大?代谢改变和炎性介质的释放或导致细胞损害?四四.内脏器官的继发损害?肺：ARDS；肾：急性肾衰竭；脑：脑疝和昏迷；?心：心肌坏死和心衰；胃肠道：溃疡和出血；肝：肝损害?临床表现 休克早期?神志清楚，皮肤苍白，轻度发绀?血压无明显异常，脉压缩小?

3、心率加快，脉搏细速；尿量正常或减少 休克中期?神志烦躁，意识模糊，四肢及皮温降低，有花斑?血压低于80mmHg或测不出?心率快，脉细速而弱，少尿或无尿 休克晚期?意识不清或昏迷?可出现DIC（弥散性血管内凝血）?多脏器衰竭?分类分类?术后休克最常见的为：低血容量性和心外梗阻性 病因学 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 血流动力学 低血容量性休克 心外梗阻性休克?治疗治疗 术后休克术后休克 低血容量性休克 补充血容量 建立静脉通道，补液；输血；纠正酸中毒 病因治疗 夹闭引流管；手术探查出血灶，止血 心外梗阻性休克（肺栓塞）紧急处理 侧卧位；大流量给氧；尽力多路静脉通

4、道；检查生命体征 病因和支持治疗 补液；血流动力补液；血流动力学支持；镇静和镇痛；纠正右心衰竭；抗凝治疗；溶栓治疗 手术治疗；介入治疗 绝对卧床；吸氧；静力静脉通道；监测生命体征；备血?一一.病原及病因病原及病因?细菌、真菌、支原体和衣原体等病原微生物均可导致感染?大多数感染为细菌引起，最常见为：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡?萄球菌、肠球菌和大肠埃希菌?二.临床表现临床表现?红肿痛、压痛和切口渗出等?JCI认定的四个条件?伤口中引流出大量脓性物质?伤口自发裂开，有脓性引流液?伤口引流液培养阳性或革兰染色细菌阳性?手术医师注意到切口红肿或引流物流出，认定存在感染，敞开切口?三.分类和诊断标准?浅

5、表切口有红肿热痛或有分泌物?通过无菌方式从浅表切口中取得的液体或组织培养分离出微生物?临床医师诊断的浅表切口感染 浅表手术切口感染?深部切口引流出或穿刺到脓液?切口裂开或由医师有意敞开的深部切口有脓性分泌切口裂开或由医师有意敞开的深部切口有脓性分泌物或发热超过38，局部有疼痛?手术探查、组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据?临床医师诊断的深部切口感染 深部手术切口感染?引流出或穿刺到脓液?手术探查、组织病理学或影像学检查发现涉及器官或腔隙感染的证据?临床医师诊断的器官或腔隙感染 器官或腔隙 感染?四.易感因素?患者因素：高龄、肥胖、吸烟、营养不良、贫血、免疫抑制、激素应?用

6、及各种慢性疾病等?医院因素：消毒、抗生素应用、环境管理、无菌操作、手术技术和持?续时间、植入物应用和输血等?常见手术预防使用抗菌药物表 手术名称 抗菌药物选择 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的手术：内固定手术、脊柱融合术、关节置换术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松?五五.预防和处理措施预防和处理措施 术前?缩短术前住院时间?控制血糖?戒烟；纠正营养不良?备皮?合理预防性使用抗菌药物 术中?手术环境管理?手术器械及用物的消毒?无菌操作?手术技术：彻底止血；清除坏死物；闭合残腔、引流和良好的缝合?缩短手术时间；减少输血；保温，防止低体温 术后?保持卫生?加强营养，纠正贫血，保持水、电解

7、质平和加强营养，纠正贫血，保持水、电解质平和?注意手卫生；无菌操作?保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管?定期观察切口愈合情况，合理使用抗生素?根据切口愈合情况拆除缝线；制定出院计划?六.手术部位感染监测?直接监测法：由外科医师、经培训护士或院感监控人员直?接查看手术切口部位发现手术切口感染的方?法，最准确，但敏感性差?间接监测法：院感监控人员通过审查实验室报告、病历或?与基础护理提供者讨论?无植入物的监测1个月；有植入物的监测1年?概念：CS又称筋膜间室综合征，系肢体创伤后发生在四肢特定的筋?膜间室内的进行病变，即由于间室内容物的增加，压力增高，致间隙?内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血

8、坏死。病因病因 肢体的挤压伤 肢体血管损伤 肢体骨折内出血 石膏或夹板固定不当 异常压迫?疼痛?活动障碍 症状?肢体肿胀（最早出现）?压痛?肌肉被动牵拉痛?缺血性肌挛缩的 5P征：由疼痛转为无痛；苍白或发绀；感觉异常；麻痹；无脉 体征?上肢：前臂掌侧及背侧筋膜间室?下肢：胫后深间室及胫前间室，其次胫后浅间室?手内骨间肌间室、上臂间区及髂腰肌间室偶有发生 好发部位 贵在早 密切观察 被动牵拉试验 体温及血象 测量间区内压（Whiteside法）正常低于10mmHg 诊断诊断 骨筋膜室综合征治疗 早期 ICP小于30mmHg 保守治疗：脱水、抬高制动、密切观察 ICP大于30mmHg 手术：筋膜全

9、层切开减压，抗感染及预防肾衰竭 二期手术：坏死组织再清楚；缝合切口；植皮术或皮瓣修复 中期 神经探查修复 晚期 矫正畸形：肌腱松解延长；关节融合矫形?延迟愈合：4-8个月后未愈合，但仍有愈合能力?骨折不愈合：8个月后达不到骨愈合，形成假关节?影响因素：全身因素和局部因素?全身因素：患者的代谢、营养、健康状况和活动状况?局部因素：骨折部的血供、感染的影响、软组织损伤程度、骨折?端软组织嵌入及质量方法的影响?分型：血管丰富型（肥大型）和缺血型（萎缩型）?肥大型：象足形、马蹄形和营养不良性?缺血型：扭转楔形、粉碎性、缺损性和萎缩性 主诉：骨折内固定术后活动时局部疼痛主诉：骨折内固定术后活动时局部疼痛

10、 病因：全身情况、骨折局部情况、骨折治疗方式等病因：全身情况、骨折局部情况、骨折治疗方式等 X片间骨痂少，骨折线可见，片间骨痂少，骨折线可见，无明显骨硬化、骨吸收和无明显骨硬化、骨吸收和髓腔闭塞髓腔闭塞 骨折延迟愈合骨折延迟愈合 固定牢靠先保守治疗：局固定牢靠先保守治疗：局部注射红骨髓或生长因子；部注射红骨髓或生长因子；理疗；固定不牢靠：加用理疗；固定不牢靠：加用外固定或重新手术内固定外固定或重新手术内固定 X片见骨折线明显，骨折端片见骨折线明显，骨折端密度增高、硬化、膨大和密度增高、硬化、膨大和髓腔闭塞髓腔闭塞 X片示无骨痂形成，断端萎片示无骨痂形成，断端萎缩、变细变尖、分离致间缩、变细变尖

11、、分离致间隙增宽，骨质疏松隙增宽，骨质疏松 骨折不愈合骨折不愈合 肥大型 无骨缺损行加压固定手术，如有骨缺损则同时植骨 萎缩型 准备复位、坚强固定和充分植骨 合并其他状况 合并感染：清楚感染灶，修复软组织和骨折外固定 合并关节功能障碍：先处理骨折不愈合，再实施关节松解 全身情况差，功能要求不高或合并恶变：可慎重考虑截肢?影响因素：机械力学和生物学因素，包括微动、应力遮挡、液压、?假体工艺、磨损颗粒、金属原子等?特征：疼痛-与活动有关，进行性加重，一般出现在臀部、髋部、?腹股沟及大腿和膝部?关节响声?交锁现象?早期松动多为感染（一年内）；晚期松动多为无菌性?诊断：专科检查和X片等辅助检查?处理：

12、翻修手术?影响因素：骨折疏松、骨溶解、假体松动、局部应力集中、?假体穿透骨皮质等?诊断：症状加辅助检查?处理：限制负重、牵引、各种内固定、植骨及翻修术?病因：术中污染和术后血行播散?致病菌：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌?诊断：症状红肿热痛?实验室检查-关节穿刺，穿刺液送检，是诊断和?指导抗生素使用的最有效方法?X片等辅助检查?治疗：消除感染、接触疼痛、最大限度恢复患肢功能?概念：是指在正常情况下没有骨组织的软组织内出现成骨?细胞，并形成骨组织?表现：早期局部明显肿痛，关节活动受限，晚期由于骨组?织形成，导致关节活动限制?与骨化性肌炎的区别：后者是指肌肉组织由于损伤或者出?血，导致组织机化，形成

13、硬结和挛?缩。?诊断：症状加X片等检?治疗：预防比治疗更重要?NSAIDs（非甾体类消炎药）药物使用、单剂量的?放疗和手术切除 病因病因 术中器械损伤和植入物压迫 术后的脊髓血肿 术前脊髓损伤或受压 脊柱矫形过程中过度牵拉 脊髓水肿 脊髓损伤Frankel分级 损伤程度 临床表现 A完全性损伤 骶段（S4-5）无任何感觉和运动功能 B不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉无运动功能 C不全完损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下 D不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上 E正常 感觉和运动正常?感觉检查：检查身体两侧28个皮节的关键感觉点，每点检查痛

14、觉和?触觉，按3个等级评定（0为缺失；1为障碍；2为正常）?运动检查：检查身体两侧各自10对肌节的关键肌的肌力（共0-5级）?括约肌功能和反射检查：判定脊髓是完全性还是不完全性损伤?判断脊髓损伤平面的关键肌 关键运动肌 脊髓损伤平面 关键运动肌 脊髓损伤平面 屈肘肌（肱二头肌、肱肌）C5 髋屈肌（髂腰肌）L2 腕伸肌（桡侧腕长、短肌）C6 膝伸肌（股四头肌）L3 肘伸肌（肱三头肌）C7 踝背伸肌（胫骨前肌）L4 指屈肌（指深屈肌，至中指）C8 踇长伸肌 L5 小指展肌 T1 踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）S1?临床表现?休克期：驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能?丧失，有感觉丧失平面及大小便不能

15、控?制 2-4周后：演变成痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱 反射亢进，并出现病理性锥体束征?胸段脊髓损伤变现为截瘫?颈段脊髓损伤表现为四肢瘫?治疗：非手术治疗-合适的固定；激素冲击疗法；脱水?消肿；高压氧疗?手术治疗-解除脊髓压迫?病因：手术切口内异常的出血增多，引流不畅?临床表现：切口部位的肿胀、疼痛，肢体感觉、肌?力的减退?诊断：切口引流量异常，过少或过多?切口部位肿痛，感觉和肌力进行性减退?MRI提示血肿形成?治疗：手术探查，止血，清除血肿压迫?病因：医源性损伤和外伤性损伤?临床表现：引流液异常增多，颜色为淡血性或清亮，?伴有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，?翻身或抬头时加重?治疗：硬膜囊修补；术后患者平卧位或头低脚高位，?切口处厚纱布压迫?临床表现：肢体肿胀、疼痛、发热?辅助检查：血液学检查-D二聚体升高?彩超-最常用的方法?静脉造影?诊断要点：患肢肿胀、皮温升高、局部压痛，辅助彩超及?静脉造影?治疗：一般治疗-卧床制动、抬高患肢?抗凝治疗?溶栓治疗?手术治疗?临床表现：?肺动脉阻塞表现：呼吸困难和气促?脑缺氧表现：昏厥、烦躁、嗜睡等?体征：呼吸急促，R超过20次/分；心动过速；肺部湿罗音；急性右?心衰症状?辅助检查：血液学检查-D二聚体升高?胸部X片?CT肺部血管造影-金标准?核素肺通气/灌注扫描-重要的诊断方法?治疗：一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗