医科大学精品课件：肺癌教学第二版（正式讲课版）.ppt

1、肺癌 LUNG CANCER,中山大学肿瘤防治中心 胸科 余辉,概述(GENERAL DISCUSSION),肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称：支气管肺癌 第一例肺癌,首报1805年;1912年,收集文献374例,仍为少见病例 近50年来发病率明显增高，全世界每年有138万肺癌新病例;有98.9万人死于肺癌。 WHO报告肺癌居癌症死因的第一位。 大多数为男性, 男：女 3-5 ：1 年龄大多数在40岁以上，5070岁最多见。,全球肺癌流行病学概况,罗密施奈德 1982,乔治哈里森2001,赵丽蓉2000,蒋方良 2004,黄霑 2004,白芳礼2005,一、病因：(ETIOLOGY), 长期大量

2、吸烟 物理化学致癌因素 大气污染 其他,1.长期大量吸烟(Cigarette smoking),长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。 纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）。 长年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍。,世界第一大烟草公司菲利普莫里斯,2008年5月，中国长沙卷烟厂合作生产,2.物理化学致癌因素,长期接触： 砷、铬、镍、放射性物质 等可以诱发肺癌。 工业部门和矿区工人肺癌发病率高。,3.大气污染(Air pollution),城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关。 城市居民较农村发病率高 2倍,现代文明为人类创造了舒适的生活 同时也毁

3、灭了适合人类生存的环境,空气污染与环境污染,居室装修,冬季取暖,厨房油烟,环境和职业致癌因素,环境和职业致癌因素,4.其他(Other),人体内在因素如： 免疫状态 遗传因素 肺部慢性炎症 基因异常表达（P53、B1） 基因突变,中国在过去的30年中，肺癌死亡率上升了465%,肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因,三、病理和分类,一、按解剖学部位分类（临床分型） 二、按组织学分类（病理分型）,二、临床分型 (CLINICAL TYPE),中央型 周围型,中央型,生长在主支气管或叶支气管近肺门者,周围型,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,三、病理分型：PATHOLOGICAL TYP

4、E,鳞状细胞癌 Squamous carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大细胞型 Large cell carcinoma 混合型肺癌 Mixed lung cancer,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,最多见，约50%+。 多见于老年人（50）。 男性居大多数,与吸烟有关系密切。 常见于中央型。 生长速度较缓慢，病程较长。 对放疗化疗较敏感。 手术切除率高。 一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,这是一个发生于肺中央的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管

5、。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,小细胞癌Small cell carcinoma,发病率仅次于鳞癌。 年龄较轻，40左右。 男性多，与吸烟有关。 大多为中央型。 恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。 对放疗、化疗较敏感。 但预后较差。,小细胞癌Small cell carcinoma,腺癌Adeno carcinoma,发病率居第三位。 年龄较小，女性多见。 多为周边

6、型。 早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。 生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。 对放疗、化疗敏感性低,腺癌Adenocarcinoma,2011年，IASLC/ATS/ERS公布了国际肺腺癌多学科分类。,肺腺癌最新病理观点,1、不再使用细支气管肺泡癌（BAC）和混合型腺癌的术语。 2、对于手术切除的肺腺癌标本，增加原位腺癌（AIS）及微小浸润腺癌（MIA）的术语。 3、印戒细胞癌和透明细胞癌在新分类中已被取消。,4、浸润性腺癌分类以癌细胞的主要生长方式命名，其分型包括： 附壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主伴粘液形成,5、浸润性腺癌的变异型 浸润性粘液腺

7、癌（原粘液型BAC） 胶样型 胎儿型（高级别和低级别） 肠型,6、在进展期的NSCLC患者，应尽可能确定其为鳞癌或腺癌。原因如下： a 腺癌或NSCLC NOS应检测EGFR突变，可预测其对EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的反应。 b腺癌是预测培美曲塞治疗的一个强有力的指标。 C潜在致命性大出血可发生于接受贝伐（bevacizumab）单抗治疗的鳞癌患者。,7、如果肿瘤仅以光镜为基础不能分类，应采用免疫组化和/或粘液染色来帮助进一步分类。,细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影,大细胞型Large cell carcinoma,甚少见 半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样

8、，细胞排列不规则，分化程度低。 预后很差。 常发生脑转移后才被发现。,肺癌的发病率,病理类型,发病率（%）,四、转移(METASTASIS),直接扩散 淋巴转移:(是常见的扩散途径） 血行转移,直接扩散Direct spread,癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞。 癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶。 癌肿中心液化坏死癌性空洞。 癌肿不断生长侵及胸内其它组织和器官。,血行转移 Hematogenous metastasis,是肺癌的晚期表现，病人预后差。 腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。 癌细胞肺V左心大循环全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。,淋巴转移Lymph

9、atic metastasis,小细胞癌-早期即可淋巴转移。 癌细胞-淋巴道段、叶支气管周围淋巴结肺门、隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。 淋巴道转移多发生在同侧也可在对侧（称交叉转移） 癌肿侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴结；b: 腹主动脉旁淋巴结,五、临床表现 CLINICAL SITUATION,肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早。周围型较晚。,1.咳嗽 Cough,（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。 肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。,2.咯血 He

10、moptysis,癌组织血管丰富通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血 大量咳血很少见,3.胸痛 Chest pain,多为轻度钝痛。 癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。 侵及肋骨固定压痛。,4.胸闷、气急,支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。 弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。 肺癌合并胸水时也可引起气急。,5.发热 Fever,癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。 癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热等中毒症状。,7.消瘦及恶病质 Thinness,感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质晚期。,8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状,压迫侵犯膈神经同侧膈肌麻痹（矛盾运动） 压迫或侵犯喉返神经声带麻痹声音嘶哑 压迫上腔静脉：面、

11、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高 侵犯胸膜胸腔积液（血性胸水）,8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状,侵犯纵隔、压迫食管吞咽困难。 肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌） a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗honers syndrome b: 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。,9.肺外症状,杵状指趾和肥大性骨关节 内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌） 神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）,上腔静脉阻塞综合征,Horner综合征 病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部胸壁出汗少。,肥大性肺性骨关节病杵状指 (趾),肺癌的肺外表现

12、：分泌促性腺 激素引起男性乳房发育,Cushing综合征,六、诊断DIAGNOSIS,只有早期诊断、早期治疗 才能获得较好的疗效。,主要的诊断方法 METHOD,1.X线检查：胸透、胸片、断层、 CT、MRI（核磁共振） 2.痰细胞学检查 3.支气管镜检查 4.纵隔镜检查或胸腔镜检查,主要的诊断方法 METHOD,5.放射性核素肺扫描检查 6.经胸壁穿刺活组织检查 7.转移病灶活检 8.胸水检查 9.开胸探查,X线检查,X线（CT）:是发现肿瘤的最重要的一种方法 直接征象：周围型肺癌的圆形肿块、中央型肺癌的肺门肿块；癌性空洞。 间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿、癌性胸腔积液、等,X线

13、检查（中心型肺癌）,肿瘤向外生长时肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）,X线检查（中心型肺癌）,右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状,X线检查（中心型肺癌）,肿瘤阻塞支气管引流不畅致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）,右上肺不张,右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变,右肺上叶中心型肺癌： 右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织 块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄。,右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。,X线检查（中心型肺癌）,支气管造影 上叶中断,周围型肺癌：,肺周围孤立性圆形块影，

14、直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。 肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。,周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状,左肺上叶周围型肺癌 ：上叶尖后段见一较大肿块影， 密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺。,左肺上叶周围型肺癌： 左肺上叶前段见一较大不规则软组织 块影，密度均匀病灶边缘毛糙。,周围型肺癌：,肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。,右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块， 内可见一偏心小空洞伴有液平。,纵隔窗与肺窗,右下周围型肺癌 右肺门淋巴结转移,血管集束征,右下周围型肺癌,血管集束征,分叶征

15、,毛刺征,毛刷状,右下周围型肺癌,纵隔窗与肺窗,其它X线检查,肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。 压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。 侵蚀肋骨：肋骨破坏。,胸腔积液征,右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影,压迫膈神经,右侧膈肌明显升高,侵蚀肋骨,周围型肺癌伴胸椎转移：左肺下野见一较大肿块影，密度均匀，边缘 模糊，第四胸椎骨密度减低，椎弓根显示不清。,痰细胞学检查,鳞癌 小细胞癌,痰细胞学检查,腺癌 小细胞癌,支气管镜检查BRONCHOSCOPY,特点： 1.可直视到支气管内新生物， 2.明确肿瘤部位。 3.可病理活检和刷检。 4.中央型阳性率高，,支气管镜检查BRONCHOSCOPY,支气管

16、镜检查BRONCHOSCOPY,肺癌分期：TNM分期（2007版）,T1 : T1a: 2cm but 3cm but 5cm but 7cm T3 原T4中与原发病灶同一肺叶卫星结节T3 原M1同一侧不同肺叶结节T4 原T4恶性胸水(胸膜结节)M1a (其他特征同第97版),原T4 中胸膜播散(结节或恶性胸水或心包积液) M1a; 原M1中对侧肺结节M1a; 原M1中远处转移M1b.,The proposed grouping of lymph node stations into “zones”,七、鉴别诊断 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,1. 肺结核 2. 肺部炎症 3.

17、 结核性胸膜炎 4. 肺部其他肿瘤 5. 纵隔淋巴肉瘤,肺结核 pulmonary tuberculosis,结核球-周围型肺癌 肺门淋巴结核-中央型肺癌 粟粒性结核-肺泡细胞癌,结核球 tuberculoma,多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段 X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。,肺门淋巴结核,常见儿童、青年 多有结核中毒症状 结核实验阳性 抗痨有效,粟粒性结核 miliary tuberculosis,常见青年 全身毒性症状明显 抗痨有效 X线以上中叶明显,肺部炎症 Inflammation,肺炎 Pneumonia 肺脓肿 Lung abscess,肺炎 Pne

18、umonia,约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌、肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。,肺脓肿 Lung abscess,有明显感染症状，痰多，脓性. X线空洞壁较薄，内壁光滑,肺脓肿 Lung abscess,结核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis,1.癌肿侵犯胸膜（血性胸水、生长快、抗痨无效、 2.抽后迅速长出，胸水检出癌 细胞可确诊）。,肺部其他肿瘤 Other,良性肿瘤 Benign tumor 支气管腺瘤 Bronchial adenoma,良性肿瘤 Benign tumor,错构瘤、纤维瘤、软骨瘤 病程长，生长缓慢，临床 大多无症状， X线密度均匀，多无

19、分叶。,这类肿瘤质地坚韧，肿瘤不连续，X射线照片上还可见钙化区。绝大多数比较小(小于 2 厘米)。,肺错构瘤主要由良性软骨构成，如上图所示，它与纤维血管基质混在一起，在左边是散布的支气管腺体。错构瘤是发生于一个器官的肿瘤，由所在部位的正常组织成分构成，但却形成了一个不特别的肿块。,支气管腺瘤 Bronchial adenoma,发病年龄轻. 女性多见. 临床表现、X线表现与肺癌相似， 鉴别困难. 常开胸探查。,纵隔淋巴肉瘤 Mediastinal lymphosarcoma,肉瘤生长迅速 常有发热 浅表淋巴结肿大 放疗高敏照射后迅速缩小,八、治疗TREATMENT,手术治疗 Operation

20、 放疗治疗 radiotherapy 药物治疗 chemotherapy 免疫治疗 Immunotherapy 基因治疗 gene therapy,SCLC：手术机会少，但对化疗和放疗敏感。 NSCLC：手术机会相对多些，但对化疗和放疗不敏感。,手术治疗 Operation,80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机 会。 2. 但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的 治疗手段。 3. 目前我国手术切除率8597%，术后30天死亡 率在2%以下，5年生存率为3040%左右。,手术目的,（）彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结。 （）尽可能保留健康肺组织。,手术类型Type,（） 肺叶切除（袖状切

21、除） Lobectomy （） 全肺切除 pneumonectomy （） 楔型切除 Limited resection,肺叶切除（袖状切除）Lobectomy,隆突成型术,全肺切除 pneumonectomy,楔型切除 Limited resection,手术禁忌症：,1. 胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结） 2. 远处转移（脑、肝、等器官） 3. 广泛肺门、隔淋巴结转移 4.胸膜转移（侵及胸壁及肋骨） 5 心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情 况差。,放疗 Radiotherapy,单纯放疗年生存率 特点：小细胞型放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。 晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。

22、,药物治疗 Chemotherapy,化疗 chemotherapy 中医中药 Traditional medicine,免疫治疗 Immunotherapy,非特异性免疫疗法：卡介苗、转移因子、干扰素等生物制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能。 特异性免疫疗法：用自体肿瘤细胞或加用佐剂后，皮下接种进行治疗,基因治疗 Gene,由于分子生物学及相关学科的发展，应用基因治疗疾病的设想成为现实。基因治疗是通过基因转导赋予靶细胞一种新功能或改变靶细胞的某些基因表达，从而达到治病的目的。,治疗方法的选择原则,TNM分期，分子分期 个体情况,外科手术：微创胸外科/胸腔镜外科技术 化学治疗：新一代化疗药物+辅助用药 放射治疗：PET-CT引导精确定位适形调强放疗 靶向治疗：易瑞沙 特罗凯 爱必妥 Avastin 免疫治疗：细胞治疗技术 CIK治疗 瘤苗 物理靶向：CT引导下射频消融 氩氦刀,肺癌: 将来的发展方向,目前的治疗措施不满意 早期诊断 新型以分子为基础的分类法 改善治疗 新型靶向生物制剂，免疫疗法，基因治疗 降低毒性的联合治疗方法 预防,谢 谢,