医科大学精品课件：呼吸系统1.ppt

1、2020/4/7,1,中山大学附属肿瘤医院 核医学科 林晓平,呼吸系统,2020/4/7,2,2020/4/7,3,2020/4/7,4,概述 显像原理 正常图像 异常图像 临床应用,灌注/通气显像,2020/4/7,5,患者，男，43岁。突发性胸痛、呼吸困难、气促、伴咳嗽、咯血2小时急诊入院，急诊胸部X线心肺未见明显异常，EKG无异常。 随后作99mTc-MAA肺灌注和99mTc-DTPA肺通气显像，影像如右,请回答： 该病人最可能的诊断是什么？病变 的部位？诊断依据？ 2.如要确诊，其金标准是什么？ 3.99mTc-MAA肺灌注显像有危险性吗？ 为什么？ 3.临床中，如果接触到这类病人，应

2、 如何处理？,肺通气显像,肺灌注显像,病例分析,2020/4/7,6,肺结构,分叶，分段 组织成分 功能单位：肺泡 血供：功能血管 营养血管,2020/4/7,7,尖段 S 后段 S 前段 S 外侧段 S 内侧段 S 背段 S 内侧底段 S 前底段 S 外侧底段 S 后底段 S,上叶,中叶,下叶,尖后段 S+ 前段 S 上舌段 S 下舌段 S 背段 S 内前底段 S+ 外侧底段 S 后底段 S,上叶,下叶,2020/4/7,8,肺生理,2020/4/7,9,I.V.显像剂(10-60m),肺动脉,反映血流的分布,栓塞颗粒的量与肺血流灌注成正比,暂时性、均匀性嵌顿于部分毛细血管/肺小动脉( 8m

3、),肺灌注显像 (Pulmonary Perfusion Imaging),2020/4/7,10,99mTc-MAA,一次显像：颗粒数20万70万 一过性阻塞：1/1500肺毛细血管 生物半衰期：26小时 分解后被巨噬细胞吞噬,2020/4/7,11,适应证 VS 禁忌证,肺动脉血栓栓塞 肺部手术术前检查 COPD,右向左心内分流 严重肺动脉高压及肺血管床严重受损 严重蛋白过敏 孕妇及哺乳期妇女,2020/4/7,12,显像方法,显像剂 99mTc标记的大颗粒聚合人血清白蛋白（MAA） (1090m) 99mTc标记的人血清白蛋白微球(HAM)(1030m) 99mTc-MAA：74185M

4、Bq（25mCi） 检查方法 平卧位（检查原发性肺动脉高压时用坐位） 缓慢注射,2020/4/7,13,平面显像,前/后位、左/右侧位、左/右后斜位，必要时加左/右前斜位 双肺同时包括在探头视野内 低能高分辨率或低能通用型准直器 每个体位：500k 矩阵：256256 窗宽 20% zoom 1.52.0,2020/4/7,14,断层显像,仰卧位 双臂抱头，探头尽量贴近胸部 低能通用型准直器 旋转360，每6采集一帧，每帧2030秒，共60帧 矩阵128128 zoom 1.6 平静呼吸 图像处理后得到横断面、冠状面及矢状面 层厚36mm,2020/4/7,15,右肺影呈长三角形，形态完整，肺

5、底弧形，受呼吸活动的影响而稍不齐； 左肺上部与右肺对称，内下部有心脏压迹，受心脏搏动影响而略有不整； 肺内分布基本均匀，右肺一般较左肺稍浓，肺尖可略显稀疏。 左肺45%，右肺55%,正常影像（ANT）,2020/4/7,16,基本与前位所见相同，两肺中间空白区呈条状，心脏影像较小； 左肺内下部仍可见心脏所致的放射性减低区； 整个肺野暴露良好，有利于全面观察肺内情况。,正常影像（POST）,2020/4/7,17,异常肺灌注显像,局限性稀疏或缺损： 1. 一侧肺不显影 2. 肺叶性异常 3. 肺段性异常 4. 弥散性异常 放射性分布逆转 肺尖部高于肺底部，属肺动脉高压所致。,2020/4/7,1

6、8,异常图像,肺叶、肺段或亚段性缺损：肺动脉栓塞 局限性缺损，一侧肺不显影：肺组织受压或移位 放射性分布不均：慢性阻塞性肺部疾病所致广泛毛细血管床受损 肺上部放射性高于下部：肺动脉高压（肺心病，二尖瓣狭窄） 原有被灌注区域出现放射性稀疏或缺损：支气管动脉与肺动脉存在侧支循环,2020/4/7,19,2020/4/7,20,反复吸入放射性气体/气溶胶,气道,肺通气、气道、肺泡 交换功能及肺泡壁通透性,显像 （放射分布及其动态变化）,肺泡,肺通气显像 (Pulmonary Ventilation Imaging),2020/4/7,21,显像剂,133Xe等放射性惰性气体 生物半衰期短，吸入气道和

7、肺泡的惰性气体随即被呼出体外，可用来研究即时呼吸功能状态。 99mTc-DTPA气溶胶 生物半衰期长，吸入的气溶胶沉积于气道和肺泡，清除慢，可进行多体位图像采集。 99mTc-锝气体（technegas） 通过连接管只吸入23次即可，无需用很大力气，周围渗透性好，中心沉积少。,2020/4/7,22,99mTc-DTPA气溶胶,99mTc-锝气体（technegas）,2020/4/7,23,2020/4/7,24,肺通气显像,2020/4/7,25,肺通气正常影像：类似灌注影像,2020/4/7,26,肺通气：影像分析,正常影像 异常影像及意义 双肺分布均匀，类似肺灌注图像 稀疏或缺损区：局

8、部气道 偶见气管、支气管、食管及胃显影； 和肺泡内充盈液体、肺泡 塌陷或气道完全阻塞 换气过度时可有明显的气溶胶中 局部浓集：气道狭窄 央沉积，而延迟显像时则消失；,2020/4/7,27,临床应用,肺血栓栓塞症（pulmonary thrymboembolism, PTE） 定义 核素显像 临床价值 肺动脉畸形与病变 COPD 肺大泡 肺及支气管肿瘤 支气管哮喘,2020/4/7,28,1、PE/PTE 的诊断,肺栓塞（PE） 以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞症（PTE），脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等 肺血栓栓塞症（PTE） 来自静脉系

9、统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病 特征：肺循环和呼吸功能障碍,2020/4/7,29,急性PE,早期无特异的症状体征和X线征象，诊断准确率仅25%-45%，误诊及漏诊率高达80 死亡率30%，如及时诊断并治疗，死亡率可降到8。 临床要求：寻找简易无创的诊断方法，早期诊断，及时进行溶栓治疗，适时结束治疗。,2020/4/7,30,呼吸困难，胸痛，咯血（三联征）；晕厥,2020/4/7,31,V/Q显像诊断的基本概念,不匹配： 灌注显像有异常改变，肺通气和/或X胸片的无异常变化； 灌注显像稀疏或缺损区大于肺通气和/或X胸片。 匹配： 灌注显像有异常改变，与肺通气和/或X胸片的改变一致。

10、节段性缺损：栓子堵塞脉动脉后，其远端的树枝样分布节段性血流灌注缺损，楔形缺损（肋胸膜为基底） 非节段性缺损：无典型的楔形树枝样改变 缺损范围：大范围 单个肺段75% 中等范围 = 单个肺段25-75% 小范围 单个肺段25%,2020/4/7,32,V/Q结果判读,2020/4/7,33,诊断标准,高度可能性（80%） 2个或2个以上节段性不匹配缺损区，X线胸片正常； 或灌注缺损范围大于胸片的异常面积。,2020/4/7,34,1个中等范围的节段性不匹配缺损，胸片正常； 有1个大范围或2个中等范围的节段性不匹配缺损，胸片正常； 有3个中等范围的节段性不匹配缺损，胸片正常； 有1个大范围和1个中

11、等范围的节段性不匹配缺损，胸片正常； 通气、灌注和胸片中同时存有不匹配缺损区； 难以将其并入低度或高度可能性范围的缺损性病变； 不符合低度或高度可能性之外的其他情况。,中度可能性（2080%),2020/4/7,35,非节段性灌注缺损 伴有肋膈角变纯的少量胸腔积液； 心脏扩大； 膈肌抬高； 主动脉、肺动脉和纵膈增大； 条状征 大于胸片异常面积的任何灌注缺损区； 匹配性缺损，胸片正常； 小范围亚节段性灌注缺损。,低度可能性（20%),正常 肺形态与X线胸片检查一致，无灌注稀疏、缺损。,2020/4/7,36,先阅胸片 观察灌注影像 与胸片、通气影像比较 依据标准对PE诊断,诊断步骤和效能评价,假

12、阳性： 慢性、陈旧性PE，其它 假阴性：肺动脉不全阻塞,诊断步骤,2020/4/7,37,CASE 1,2020/4/7,38,CASE 2,2020/4/7,39,2020/4/7,40,PE 诊断,金标准：肺动脉造影 CT肺血管造影 肺V/Q显像：功能显像，优势互补，在周围型PE诊断上尤其有优势,2020/4/7,41,金标准 敏感性95%，特异性96% 并发症发生率2-6%，死亡率0.5% 有创检查 紧急状态时无法完成检查,比较影像学：肺动脉造影(PAA),2020/4/7,42,敏感性90%，特异性92% 对肺段以上病变的诊断有重要价值 对亚段者诊断不可靠，应结合核素显像下结论 有助于

13、肺血管病及胸肺疾病的鉴别诊断 碘过敏者禁用,比较影像学：CT,2020/4/7,43,敏感性50-87%，特异性97-100% 无辐射，过敏少，三维成像 位于段和亚段的栓子显示受限,比较影像学：MRI,2020/4/7,44,2、PE治疗后的评价,灌注受损减轻或正常,灌注受损增加,下肢DV血栓减少或消失,临床好转,病情加重,应多次灌注显像，进行动态观察,2020/4/7,45,溶栓前 PPDs%D0=37.0%,溶栓后4天 PPDs%D4=0%,2020/4/7,46,溶栓前 PPDs%D0 =66.8%,溶栓后4天 PPDs%D4=18.0%,2020/4/7,47,COPD早期： V/Q均呈非节段性（斑片放射性减低 或缺损区，多 呈“匹配” COPD晚期： 部分病变呈“不匹配” 内科治疗期间： 判断疗效简单易行,3、慢阻肺的诊断与疗效观察,2020/4/7,48,7Y，PDA，手术致左肺A闭塞： 左肺无灌注，通气部分受损，右肺代偿。,4、肺动脉闭塞的诊断,2020/4/7,49,右肺A闭塞,2020/4/7,50,小结,肺灌注显像与肺通气显像的基本原理 PE肺显像的典型表现 肺V/Q显像对肺栓塞的临床价值,2020/4/7,51,谢谢！,