医科大学精品课件：妊娠特有疾病.ppt

1、1,1,妊 娠 特 有 疾 病,陈 慧 妇产科 中山大学孙逸仙纪念医院,2,妊娠期发病，妊娠结束后自然消退,概 述,妊娠期高血压疾病,妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠期糖尿病,妊娠剧吐,3,常见 ：发病率高5-12% 严重： 孕产妇死亡主要原因,妊娠期高血压疾病,4,妊娠期高血压疾病,hypertensive disorders complicating pregnancy,5,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压合并妊娠,hypertensive disorders complicating pregnancy,6,妊娠期高血压疾病,hypertens

2、ive disorders complicating pregnancy,高危因素与病因,病生及母儿影响,分类与临床表现,诊 断,鉴别诊断,预 测,预 防,治 疗,发病机制,7,一、高危因素与病因,1.高危因素,40岁 子痫前期病史 抗磷脂抗体阳性 高血压、慢性肾炎、糖尿病 初检BMI35 子痫前期家族史 多胎、首孕、妊娠间隔10年 孕早期收缩压130mmHg，舒张压 80mmHg,8,不明,2.病因,9,Th1/Th2,NO/ET 遗传易感性 钙镁锌硒 NO-前列腺素E2,10,二、发病机制,正常妊娠 临床前期 临床症状期,11,三、病理生理变化及对母儿的影响,基本病理改变 全身小动脉痉挛各

3、系统各脏器灌流减少,12,主要脏器改变,脑：血管痉挛水肿、充血、缺血、血栓、出血,13,主要脏器改变,早期血管内皮细胞肿胀蛋白尿 肾脏 晚期肾脏功能严重损害少尿、肾衰,尿蛋白 尿酸 肌酐,14,主要脏器改变,肝脏：转氨酶升高，碱性磷酸酶升高， 门静脉周围出血、坏死，包膜下血肿形成甚至破裂,15,主要脏器改变,心血管：冠状动脉痉挛缺血、心衰,呼吸困难,颈 怒 肝 大 腹 中 水,阵 马 移 鸣 左 室 大,右心衰,左心衰,16,主要脏器改变,血液：血容量增加不足，比容上升 红细胞受损，比容下降 高凝状态,17,主要脏器改变,内分泌代谢：水钠潴留，水肿 酸中毒,18,主要脏器改变,胎盘：子宫螺旋小

4、动脉痉挛,胎盘灌流受阻 胎儿生长受限、胎儿窘迫,子宫螺旋动脉栓塞 蜕膜坏死胎盘早剥,19,四、分类与临床表现,1、妊娠期高血压 2、子痫前期 3、子痫 4、慢性高血压并发子痫前期 5、妊娠合并慢性高血压,轻度 重度,20,四、分类与临床表现,1.妊娠期高血压 （gestational hypertention）,BP140/90mmHg,妊娠期首次出现，产后12周内恢复,尿蛋白（-）,产后方可确诊,患者可伴有上腹部不适或血小板减少,21,四、分类与临床表现,2、子痫前期（pre-eclampsia） 轻度： 孕20周后BP140/90mmHg；尿蛋白0.3g/24h或（+） 可伴有上腹不适、头

5、痛等症状 重度： BP160/110mmHg； 尿蛋白5.0g/24h或（+） 持续头痛、视觉障碍、脑神经症状 持续性上腹不适 肝功异常 肾功异常、肌酐106mol/L 心衰、肺水肿 低蛋白血症伴积液 FGR、羊水过少 血小板100109/L、LDH升高 早发型即34周前,22,四、分类与临床表现,3.子痫 eclampsia： 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 逐渐加重 迅速进展 产前产后皆有可能,23,四、分类与临床表现,4、慢性高血压并发子痫前期 pre-eclampsia superimposed uponchronic hypertension 高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，妊娠后尿蛋

6、白0.3g/24h 高血压孕妇妊娠前有尿蛋白，妊娠后增加，血压进一步升高，血小板100109/L,24,四、分类与临床表现,5、妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension 妊娠20周前BP140/90mmHg 孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,25,五、诊断,1、病史： 注意有无头痛、视力改变、上腹不适等 2、高血压：同一手臂两次，收缩压140mmHg和（或）舒 张压90mmHg 首次发现升高，间隔4小时，复测 严重高血压，密切观察 3、尿蛋白：高危孕妇，每次产检均测尿蛋白 尿蛋白0.3g/24h 随机尿蛋白3g/L 定性+,26,五、诊断,4、辅助检查 （1）血

7、常规 尿常规 肝功能 血脂 肾功能 凝血功能 心电图 胎心监测 B超胎儿及其附属物 （2）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度 凝血功能系列 B超肝胆胰脾肾 电解质 动脉血气分析 心脏彩超 心功能 脐血流 子宫动脉血流 头颅CT MR,27,眼底检查,28,眼底检查,视网膜小动脉痉挛,视网膜小动脉痉挛,小动脉/小静脉 正常2：3 变为1：2 1：3 1：4,29,六、鉴别诊断,子痫前期-慢性肾炎合并妊娠 子痫 -癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗 性昏迷、低血糖昏迷,30,七、预测,1、高危因素 2、生化指标 可溶性酪氨酸激酶1 胎盘生长因子 胎盘蛋白13 可溶性内皮因子,3

8、1,七、预测,3、物理指标 子宫动脉血流波动指数,32,七、预测,3、联合预测 分子标志物联合 分子标志物与子宫动脉多普勒联合,33,八、预防,高危人群 适度锻炼 合理饮食与休息 补钙 阿司匹林抗凝,34,九、治疗,控制病情 延长孕周 母儿安全 休息 镇静 解痉 有指征降压、利尿 适时终止 （一）评估和监测： 1、基本检查 2、母体特殊检查 3、胎儿特殊检查,35,九、治疗,（二）一般治疗 妊娠期高血压 在家或住院 轻度子痫前期 住院评估 重度及子痫 住院治疗 休息 侧卧 不必绝对卧床 必要时睡前地西泮2.5-5mg,36,九、治疗,（三）降压治疗 预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥,37,收缩

9、压160mmHg或舒张压110mmHg ，必须降压 2011年妊高病组长林其德教授呼吁，收缩压140mmHg 和( 或) 舒张压90mmHg 可降压治疗 妊娠前已用降压药继续降压,降压指证,38,收缩压130 155mmHg 无并发脏器功能损伤 舒张压80 105mmHg 目标血压 并发脏器功能损伤 收缩压130 139mmHg 舒张压80 89mmHg 目的在于更好地保护脏器功能 血压不可低于130 /80mmHg,降压目标,39,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和血管紧张素受体拮抗剂( ARB) 是慢性高血压常用药，D 类，禁用 拉贝洛尔 、 肾上腺素受体阻滞剂 降压作用强、显效快 ，

10、不影响大脑、冠状动脉、肾脏、胎盘血流量。长期使用警惕FGR、新生儿心血管不良事件， C类,40,硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，减少细胞内钙离子含量松弛血管平滑肌，解除外周血管痉挛压。C类 尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，选择性扩张脑血管。C类 尼卡地平：特异性扩张冠脉、脑血管、肾血管 C类,41,酚妥拉明： 肾上腺素能受体阻滞剂。C类 甲基多巴：中枢性降压药，最早用于妊娠期降压治疗的药物，4 8h 才达峰，慢！C类,42,硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，松弛血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少 C类 硝普钠：血管扩张剂，代谢产物对胎儿有毒，不宜妊娠期间使用 D类,43,九、治疗,解痉：首选硫酸镁

11、控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,44,硫酸镁解痉原理,抑制运动神经末梢乙酰胆碱的释放,45,硫酸镁解痉原理,阻止钙内流，解除血管痉挛,刺激血管内皮合成前列环素，扩张血管,46,用药方案：静脉给药结合肌内注射 控制子痫：硫酸镁2.5-5.0g+10%葡萄糖20ml，静推；继之硫酸镁1-2g/小时维持 睡前停药，肌注，硫酸镁20ml+利多卡因2ml 24小时总量25-30g 预防子痫：每日用药6-12小时,47,注意事项： 治疗浓度1.8-3.0mmol/L 中毒3.5mmol/L 膝反射、呼吸16次/分 尿量17ml/h、10%葡萄糖酸钙,48,

12、镇静药物： 地西泮 冬眠药物 苯巴比妥 分娩前6小时慎重使用,49,有指征者利尿 全身水肿 脑水肿 肺水肿 肾功不全、心衰,50,促胎肺成熟 孕周34周的子痫前期患者 预计1周内可能分娩者 均应接受糖皮质激素促进胎肺成熟的治疗,51,分娩 妊娠期高血压、轻度子痫前期 至足月 重度，26周病情不稳定 建议终止 26-28周，在综合考虑 是否期待 28-34周，治疗24-48h病情仍加重 促胎肺成熟后终止 病情稳定，期待治疗 宫内转诊 34周，胎肺成熟 终止妊娠 37周 终止妊娠 子痫，控制2h后 终止妊娠,52,试产 剖宫产,持续降压 160/110 监测胎心 不可使用麦角新碱,53,早发型期待

13、指征 32周，情况稳定 32-34周，尿蛋白5g，轻度FGR，胎儿缺氧，治疗后好转,54,子痫 急诊处理 控制抽搐 控制血压 纠正缺氧、酸中毒 适时终止妊娠,55,产后 重度 继续使用24-48h 产后3-6天每日检测血压、尿蛋白 哺乳期继续降压,56,HELLP综合症,57,HELLP综合症,Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets syndrome,溶血 肝酶升高 血小板减少 综合症,*常危及母儿生命,58,病因与发病机制,病理改变与妊高病相同：血管痉挛、内皮损伤、血小板聚集消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血 与自身免疫机制有关：补体激活，

14、刺激血管活性物质合成，血管痉挛性收缩，内皮细胞损伤，血小板聚集消耗，血小板减少、溶血及肝酶升高,59,对母儿影响,孕产妇：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、肾衰竭、肝破裂、MODS、DIC HELLP综合症主要死亡原因 胎儿：胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产,60,临床表现,主诉：（右）上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适 查体：（右）上腹肌紧张、体重骤增、水肿 凝血障碍严重可有血尿、消化道出血 多数患者有重度子痫前期的基本特征，20%患者 血压正常，15%孕妇既无高血压也无明显蛋白尿,61,诊断,1.血管内溶血：血清总胆红素20.5mol/L，血清结合珠蛋白250mg/

15、L（敏感指标） 2.肝酶升高：ALT40U/L或AST70U/L，LDH水平升高（敏感指标） 3.血小板减少：PLT100*109/L,级：50*109/L,级：（50100） *109/L,级：（100150） *109/L,鉴别诊断：血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合症、妊娠期急性脂肪肝等,62,治疗,原则：住院治疗，按重度子痫前期治疗,肾上腺皮质激素：血小板50*109/L考虑激素治疗，改善血小板、肝功能等各项参数，尿量增加，促胎肺成熟,输注血小板： 20*109/L或剖宫产、出血,产科处理 终止妊娠 分娩方式 麻醉选择,63,妊娠期肝内胆汁淤积症,Intrahepatic cho

16、lestasis of pregnancy，ICP,64,病因,女性激素,遗传因素,环境因素,65,对母儿影响,孕妇：伴发脂肪痢时，Vit K吸收减少，凝血功能异常，易产后出血 胎儿：胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染、死胎、新生儿颅内出血,66,临床表现,瘙痒：无皮肤损伤的瘙痒是ICP的首发症状程度不一 常持续性，由四肢向躯干发展,67,临床表现,黄疸：10%15%轻度黄疸，不随孕周增加。有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水粪染、新生儿窒息及死亡率均显著增加。 皮肤抓痕：四肢皮肤因瘙痒致条状抓痕,68,诊断,病史 实验室检查 血清胆汁酸（TBA）：无诱因皮肤瘙痒及血清TBA10mol/L，

17、血清TBA40mol/L,病情较重 肝功能测定：AST、ALT轻度升高，但不超过1000U/L；血清胆红素轻、重度升高 病理检查：肝细胞无炎症，毛细胆管胆汁淤积胆栓形成 分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常,69,治疗,缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，加强胎儿监护，延长孕周，改善妊娠结局,70,妊娠期糖尿病,妊娠期合并糖尿病,糖尿病合并妊娠：原有糖尿病（diabetes mellitus，DM）的基础上合并妊娠,妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）:妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。

18、,10%,90%,71,妊娠期糖代谢特点,妊娠早中期随孕周增加，胎儿对营养需求量增加 通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源 空腹血糖约降低10%,胎儿从母体获取葡萄糖增加,妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但重吸收率不能相应增加，致尿中排糖量增加,雌孕激素增加母体对葡萄糖利用,72,妊娠期糖代谢特点,妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素物质（肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌孕激素等）增加，使孕妇对胰岛素敏感性随孕周增加而下降，胰岛素需求量相应增加。胰岛素分泌受限的孕妇血糖升高，出现GDM。,73,妊娠对糖尿病的影响,74,糖尿病对妊娠的影响,75,糖尿病对妊娠的影响,76,临床表现,妊

19、娠期有三多症状（多饮、多食、多尿） 外阴阴道假丝酵母菌反复感染 孕妇体重90kg 本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者 (大多数妊娠期糖尿病患者无明显临床表现),77,诊断,一、糖尿病合并妊娠 （1）妊娠前已确诊糖尿病 （2）首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达任何一项标准可诊断： 空腹血糖（FPG）7.0mmol/L 糖化血红蛋白（GHbA1c）6.5% 伴典型高血糖或高血糖危象症状， 同时任意血糖11.1mmol/L （不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验检查）,78,诊断,二、妊娠期糖尿病（GDM）的诊断 1.有条件，妊娠2428周及以后行75gOGTT：空腹及复糖后1、2小时的血糖值分别

20、为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过即可诊断为GDM 2.医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首次检查FPG：5.1mmol/L可直接诊断为GDM。 3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时妊娠晚期重复OGTT。,79,妊娠期糖尿病的高危因素,孕妇因素：年龄35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、PCOS 家族史：糖尿病家族史 妊娠分娩史：不明原因死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史 本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌感染,80,妊娠合并糖尿病的分期,81,处理,8

21、2,糖尿病孕妇的管理,83,孕期母儿监护,防止低血糖 孕前糖尿病，每周检查一次，至妊娠10周 妊娠中期，两周检查一次 及时调整胰岛素用量 每1-2月测定肾功能，糖化血红蛋白，眼底 32周开始每周产检 注意母体血压 注意胎儿发育,84,分娩,85,分娩期处理,一般处理： 注意休息、镇静；适当饮食；严密观察血糖、尿糖及酮体的变化；及时注意调整胰岛素的用量；加强胎儿监护,86,分娩期处理,阴道分娩： 临产仍采用糖尿病饮食 糖尿病孕妇可以静脉输注胰岛素 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险,87,分娩期处理,剖宫产： 术前一天停止晚

22、餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。 按34g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每12h测血糖1次 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L,88,分娩期处理,产后处理： 产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后不再需要使用胰岛素 胰岛素用量至少减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量，多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,89,分娩期

23、处理,新生儿出生时处理： 新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定 都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧 重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液 鼓励母乳喂养,90,91,病因,早孕反应出现与消失的时间与hCG值上升与下降时间一致，且葡萄胎、多胎妊娠孕妇剧烈呕吐发生率也高，妊娠剧吐可能与hCG水平升高有关 对雌激素存在易感性,92,临床表现,停经40天左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。 严重呕吐致水电解质紊乱，代谢性酸中毒 体重减轻，面色苍白，皮肤干燥，尿量

24、减少，血压下降，肾前性急性肾衰竭 部分孕妇短暂肝功能异常,93,诊断,每日呕吐3次 尿酮体阳性 体重较妊娠前减轻5%,94,鉴别诊断,尿液检查 血液检查 必要时眼底检查 与葡萄胎、肝炎、胃肠炎鉴别,95,并发症,Wernicke综合征 剧吐vitB1缺乏 眼球震颤、视力障碍、共济失调 未及时治疗死亡率50% vitK缺乏，出血倾向,96,治疗,1.明确失水量及电解质紊乱情况 酌情补充水分和电解质 每日补液量3000ml，尿量维持1000ml 并补充氯化钾、Vit-C及Vit-B。 2.止吐剂一线用药为Vit-B6 合并代酸者酌情给予碳酸氢钠或乳酸钠 营养不良者补充必须氨基酸、脂肪乳,97,治疗,3.以下情况危及孕妇生命，需终止妊娠： 持续黄疸 持续蛋白尿 体温升高于38以上 心动过速（120次/分） 伴发Wernicke综合症等,98,99,99,谢 谢,