医科大学精品课件：风湿热川畸郭海霞.ppt

1、风湿热 Rheumatic Fever,中山大学孙逸仙纪念医院儿科 郭海霞,风湿性疾病,属于自身免疫性疾病，主累及不同脏器的结缔组织和胶原纤维（原名：结缔组织疾病） 病因不明，共同规律：感染源刺激具有遗传学背景的个体，发生异常的自身免疫反应 儿童最常见：风湿热、川崎病、过敏性紫癜、幼年类风湿性关节炎,风湿热 Rheumatic Fever,中山大学孙逸仙纪念医院儿科 郭海霞,目的要求,了解：病理分期：渗出期、增生期、硬化期 熟悉：病因、发病机制、鉴别诊断 掌握： 临床表现、风湿热活动的指标 Jones诊断标准、治疗原则和预防,几个问题,风湿热为哪种细菌咽峡炎的晚期并发症 此种咽峡炎抗生素的使用

2、 此菌还会引起哪种自身免疫性疾病，感染途径有何不同 风湿热患儿为何反复感染此菌？ASO有预防作用吗 风湿小体的意义,概 述,风湿热（rheumatic fever） A族乙型溶血性链球菌感染后反复发作的全身结缔组织的非化脓性急/慢性炎性疾病,为常见的风湿性疾病。 主要表现为：游走性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑及舞蹈病，以心脏损害最为严重和多见，反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变。,发病情况：,发病率下降 病情变轻,不典型 可主要表现为单纯性心肌炎,全球性疾病 我国风湿热总发病率约22/10万 3岁以下少见,好发于515岁 无明显性别差异,大多冬春发病,临床表现的变迁：,A族乙型溶血性链球菌

3、咽峡炎的并发症,约0.3%3%病例于14周后发生风湿热，取决于：,链球菌在咽部存在的时间 致病菌株 患儿遗传学背景,病因（熟悉）,分子模拟 自身免疫反应 遗传背景 毒素,发病机制,（熟悉）,分子模拟： 链球菌感染诱导的异常免疫反应,1.免疫复合物致病： 与链球菌抗原模拟的自身抗原与链球菌抗体形成循环免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、心内膜，激活补体产生炎性病变。,2.细胞免疫反应异常： T淋巴细胞对心肌的毒性作用； 淋巴细胞增殖反应降低、自然杀伤细胞功能增强； 扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。,自身免疫反应,分子模拟 自身免疫反应 遗传背景 毒素、酶类： 红疹毒素 透明质酸酶、链

4、激酶、脱氧核糖核酸酶,发病机制,（熟悉）,病 理（了解）,病变过程分急性渗出期、增生期、硬化期， 三期可交错存在，持续约46个月。,急性渗出期（ 1个月左右） 部位：心脏、关节、皮肤 病理：组织水肿、变性或坏死，炎性细胞 浸润，纤维素及浆液渗出。,增生期（34个月） 部位：心肌和心瓣膜，还可分布于肌肉及结缔组织（皮下小结） 病理：风湿小体（Aschoff body)，是风湿热的病理诊断依据，表明风湿活动。,风湿小体模式图,纤维素样物质,多核巨噬细胞,淋巴细胞,硬化期 （23个月） 部位：二尖瓣主动脉瓣 三尖瓣 病理：纤维组织增生和瘢痕形成。以心脏 瓣膜损害最突出，在瓣膜的闭锁线上 出现赘生物，

5、使瓣膜增厚。,瓣膜赘生物（箭头处）,瓣膜赘生物（箭头处）,急性患者半数以上病前16周有咽炎、扁桃体炎或猩红热感染史。 自限反复多急性起病 最常见主诉：发热、关节炎 一般表现 心脏炎（40% 50%） 关节炎（50% 60%） 舞蹈病（3 %10%） 皮肤症状（环形红斑625%，皮下结节216%）,临床表现,一般表现,发热 急性起病 3840 ，2周后低热 隐匿起病 低热或无热,关节痛、贫血、鼻衄、腹痛,心脏炎 40%50%，唯一持续器官损害 心肌、心内膜、心包均可受累。 首次风湿热发作时，一般于起病12周内出现心脏炎症状，需严密观察。,心脏炎/全心炎心肌炎心内膜炎心包炎,心肌炎 轻重不一,心动

6、过速，第一心音减弱； 心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律； 心尖部可听到轻度收缩期吹风样杂音或主动脉瓣区舒张中期杂音； ECG：P-R间期延长，ST-T改变。,心内膜炎,急性期：瓣膜损害 多次复发：风湿性心瓣膜病 二尖瓣区出现2-3/6级全收缩期杂音 二尖瓣区有柔和、短促的舒张中期 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 反复发作后造成永久性瓣膜损害,心包炎,心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸； 心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失； 心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大； X线、EKG、ECHO 一旦有心包炎表现，提示有严重心脏损害，易发生心力衰竭。,充血性心力衰竭 风湿性心脏炎初次发作510%，再发者更高

7、 活动性心脏炎：风湿性心瓣膜病伴心力衰竭,心脏损害依据 X线检查 : 严重的出现心胸比例增大。,心电图: 常见P-R间期延长和I-AVB，可出现ST-T改变及低电压，心律失常；,超声心动图: 可显示有无瓣膜增厚、水肿、 狭窄和关闭不全， 心脏增大及心包积液。,胸片 心胸比例增大,心电图 P-R间期延长,超声心动图 瓣膜赘生物（箭头处）,关节炎 50%60%,特点：为多发性、游走性大关节炎。 典型表现：有红、肿、热、痛和功能障碍, 不典型的仅表现关节痛； 发病很少超过1个月； 不留畸形。,舞蹈病Sydenham chorea3%10%,515岁的女孩多见; 无目的、不自主的快速运动(舞蹈样不自主

8、 动作），在兴奋和注意力集中时加剧，睡眠 时消失，可累及全身肌肉，以面部和上肢肌 肉为主; 伴肌无力和情绪不稳定，不影响智力 链感后16月发生，也可为首发症状; 自限性，病程平均三个月。,皮肤症状,环形红斑: 少见;环形或半环形边界清楚的淡色红斑，时隐时现，可持续数周。 皮下小结: 216%，常伴心脏炎;发于大关节伸面及枕、额、脊突处;直径0.11cm, 质硬不痛，24周消失。 其他皮疹: 荨麻疹、结节性红斑、多形红斑。,环形红斑（箭头处）,皮下小结（标示处）,其他表现 风湿性肺炎、胸膜炎、肾炎、脑炎等,无特异性的辅助检查 可提供有无链球菌感染、风湿活动及心脏损害的依据：,辅助检查,链球菌感染

9、证据,咽拭子培养（2025%） ASO （5080%） 抗脱氧核糖核酸酶（anti-DNase B) 95% 抗链球菌激酶（ASK） 抗透明质酸酶（AH）,风湿热活动指标,血沉增快,C-反应蛋白和2球蛋白、黏蛋白增高,白细胞计数、N增高,诊断及鉴别诊断 诊断内容 是否风湿热？（Jones标准） 何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、 皮下小结、环形红斑） 初发或复发 有无心脏瓣膜病（部位，心脏是否扩大，有无心功能不全） 是否风湿热活动,1992年修订的Jones诊断标准,主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 1.临床表现 1.近期患过猩红热 杂音 既往风湿热病史 2.咽培养溶血性链球菌阳性

10、 心脏增大 关节痛 3.ASO或风湿热抗链球菌抗体增高 心包炎 发热 充血性心力衰竭 2.实验室检查 2. 多发性关节炎 ESR增快 CRP阳性 舞蹈病 WBC增多、贫血 环形红斑 EKG P-R、QT间期延长 皮下小结节, 确定链球菌感染前提下：2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。 主要表现为心脏炎者，EKG不再作为次要表现。,Jones 标准的例外：,1.只需2项次要表现及链球菌感染证据 伴有风湿性心脏病的复发性风湿热 2.不需其他主要临床表现，无链球菌感染证据也可诊断 以舞蹈病为唯一临床表现者; （无其他原因可解释的

11、）隐匿性心脏炎； 3.重视疑诊 多关节炎、多关节痛或单关节炎,是否有风湿热活动 (以下之一均提示风湿热活动),发热、乏力、苍白、脉搏增快 伴关节症状 新发现的杂音 心脏进行性增大 出现充血性心力衰竭 ASO持续升高或CRP阳性,鉴别诊断（熟悉） 幼年型类风湿性关节炎,3岁以下多见； 常侵犯指趾小关节，无游走性； 可遗留关节畸形； X线检查:显示关节面破坏。,急性白血病,发热，伴骨关节疼痛 明显贫血 出血倾向 肝、脾及淋巴结肿大 周围血可见幼稚白细胞 骨髓检查可鉴别,病毒性心肌炎,较少发生心内膜炎 杂音不明显 心律失常（如早搏等）较多出现 病毒感染的证据,目标： 清除感染，去除诱因 控制症状，解

12、除痛苦 处理并发症，提高生活质量,治 疗,休息 一般治疗和护理,无心脏炎患儿卧床休息2周 心脏炎无心衰患儿卧床休息4周 心脏炎伴心衰患儿卧床休息至少8周（心功能恢复 后34周）,清除链球菌感染,青霉素（80万U/d）肌注， BID, 持续2周 青霉素过敏改用其他有效抗生素,抗风湿药物治疗 ：水杨酸类药物,适用于无心脏炎者，常用阿司匹林 急性期 100 mg/（kgd）（最大3g/d） 2周后逐渐减量（至体温正常、关节症状消失、实验室活动指标正常），疗程48周,抗风湿热治疗 ：肾上腺皮质激素,风湿热心脏型的首选 强的松 2mg/（kgd） (60mg/d), 24周减量 早期、足量，疗程812周

13、 停药前用阿司匹林替代，防反跳,心力衰竭的治疗,强调大剂量糖皮质激素的应用 重症： 氢化可的松或甲基强的松 慎用洋地黄类药物（快速制剂、不饱和、不维持） 血管活性药物、利尿剂,舞蹈病的治疗,无特效药物 心理支持，镇静剂,长效青霉素（120 万u im ，1次/34周） 无心脏损害者：至少5年（最好至25岁） 有心脏损害者：终身 对青霉素过敏者可选用红霉素,预防及预后,预后: 1/3的病例死于心脏炎或心脏瓣膜病 1/3的病例发展为风湿性心脏瓣膜病 1/3的病例痊愈，无后遗症,影响预后因素： 心脏炎严重程度 首次发作时正确的抗风湿热及抗链球菌治疗 是否进行长期正规青霉素预防,几个问题,风湿热为哪种

14、细菌咽峡炎的晚期并发症 咽峡炎抗生素的使用 此菌还会引起哪种自身免疫性疾病，有何不同 风湿热患儿为何反复感染此菌？ASO有预防作用吗 风湿小体的意义,川崎病 (Kawasaki disease,KD),了解：病因、发病机理 鉴别诊断 熟悉：辅助检查和预后 掌握： 临床表现、诊断、治疗原则,目的要求,概述,皮肤粘膜淋巴结综合征(mucocutaneous lymphnode syndrome, MCLS) 病因未明的血管炎综合征 婴幼儿高发,临床特点 ：急性起病 发热，皮肤、黏膜病损，淋巴结肿大 自限性 68周多自然康复 主要死因 心肌梗塞,病 因 (未 明),感 染 可能与感染有关 免疫反应

15、急性期存在免疫失调，感染原触发的免疫 介导的全身血管炎 其他因素 环境污染、药物、化学剂、洗涤剂,无确切依据,发病机制,微生物毒素类超抗原致病机制。 细菌热休克蛋白65模拟宿主自身抗原致病作用. T细胞活化与细胞因子级联放大效应在血管炎性损伤中的作用。,超抗原 T 淋巴细胞（凋亡） IL-1，IL-6，TNF-（ P53） B 淋巴细胞多克隆活化（凋亡） 自身抗体 血管内皮细胞 黏附分子(ICAM-1,ELAM-1,MHCII) 血管壁损害,病因和发病机制,病理,主要病理改变为全身性非特异性血管炎，累及小,中,大动脉,易累及冠状动脉 期：约19天， 小动脉周围炎 期：约1225天， 冠状动脉主

16、要分支全层血管炎 弹力纤维和基层断裂，可形成血栓和动脉瘤。 期 约2831天， 动脉炎症渐消失，血栓和肉芽形成，冠状动脉部分或明显阻塞。 期：数月数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕形成 ;,临床表现（一）主要表现,1.发热:持续1-2周或更长,达39-400C 2.双眼球结合膜充血,无脓性分泌物图1 3.唇及口腔黏膜充血,草莓舌,唇皲裂图1 4.肢端硬性水肿,掌跖（zhi)红斑, 恢复期指趾端膜状脱皮, 重者指趾甲可脱落 5.多形性红斑,猩红热样皮疹,肛周发红和脱皮 6.颈淋巴结肿大图3,唇皲裂,*,4.手足症状 肢端变化为本病的特点,在急性发热早期手足皮肤广泛硬性水肿，指趾呈梭形肿胀并有疼痛和关节

17、强直,与急性风湿性关节炎相似,继之手掌脚底弥漫性红斑,体温渐降时手足硬性水肿及皮疹随之消失,同时出现指趾端和甲床交界处有皮肤膜样或薄片脱皮,重者指趾亦可脱落。,麻 疹 样 皮 疹,疫苗接种处皮疹加重,与发热同时或发热后2-3日出现向心性多形性皮疹， 最常见为遍布全身的荨麻疹样皮疹, 其次为深红色 麻疹样斑丘疹,还可见猩红热样皮疹,常见于面部、 四肢、 躯干。面部、躯干较四肢近端为重，无疱 疹、结痂。卡介苗处特易发红斑。,猩 红 热 样 皮 疹,多 形 红 斑,颈淋巴结肿大，在发热同时或发热3天内出现。非化脓性、肿、硬、触痛， 多数单侧颈部，热退消散,临床表现（二）心脏表现,1-6周：心包炎、心

18、肌炎、心内膜炎、心律失常 听诊可有杂音、奔马律、心音低钝、心动过速； 2-4周或疾病恢复期：冠状动脉损害 冠状动脉瘤或狭窄：无临床表现，少数心梗 心肌梗死和冠状动脉瘤破裂：心源性休克、猝死。 冠状动脉病变危险因素： 3岁以下男孩， ESR、PLT、CRP,-发生冠状动脉损害的危险因素： 1岁内男婴 发热2周以上 血沉 100mm/hr 或持续4周以上 有体动脉瘤 -心肌梗塞的危险因素： 冠状动脉瘤 8mm 呈囊状/连珠状/香肠状 急性期发热 3周 年龄 2岁 单用糖皮质激素治疗,多发生于16周，发生率 15%25%,发生率1%2%，多于1年内（24周）。 多无临床表现。,临床表现,冠状动脉瘤,

19、动态超声图,临床表现（三）其他,1.呼吸系统 ：咳嗽、流涕、肺部异常阴影。 2、神经系统：惊厥、意识障碍、面神经麻痹、 四肢痛、脑脊液单核细胞增多。 3.消化系统 ：腹泻、腹痛、呕吐、胆囊肿大、麻 痹性肠梗阻，轻度黄疸，SGPT。 4.关节： 疼痛、肿胀。 5.血液系统：WBC 、 PLT 、ESR 、 CRP 、 2球蛋白。 6.尿改变： 蛋白尿、沉渣中白细胞增多。,实验室检查,无特异性实验室检查 1. 血液学检查：WBC，中性粒细胞和核左移； 轻度贫血；2-3周时血小板； 急性期反应物（CRP，ESR）、 血浆纤维蛋白原及血浆黏度增高；血清转氨酶升高。 2. 免疫学检查：血清IgG , I

20、gA, IgM,IgE; CIC； IL-6，IL-1，TNF- 。,实验室检查,3.心电图,早期示非特异性STT变化； 心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压； 心肌梗死时ST段明显抬高, T波倒置及异常Q波。 4.胸片 可示肺部纹理增多,模糊或有片状阴影, 心影可扩大。,5超声心动图,（23周）：可见心包积液，左室增大，返流； 可有冠状动脉扩张，狭窄和瘤形成。 一般将冠状动脉病变严重的程度分为四度： a)正常（0度）：冠状动脉无扩张。 b)轻度（度）：瘤样扩张明显而局限，内径4mm。 c)中度（度）：可为单发、多发或广泛性、内径为47mm。 d)重度（度）：巨瘤内径8mm，多为广泛性，累及1支

21、以上。,5超声心动图 为诊断川崎病并发冠状动脉病变最为安全和准确的方法。 巨瘤发生率为5%，预后不良。 冠状动脉内径与年龄及体表面积呈正相关。 3岁 2.5 mm； 9岁3mm； 14岁3.5mm 冠状A内径与主A根部内径之比值不受年龄影响， 各年龄组均0.3。,6. 冠状动脉造影,超声波检查有多发性冠状A瘤或心电图有心 肌缺血表现者，应进行冠状A造影，以观察冠状A病变程度，指导治疗。 7 多层螺旋CT 冠状动脉狭窄、血栓、钙化,诊断标准,发热持续5天以上，伴下列5项中4项，排除其他疾病后 1. 四肢变化：急性期掌跖红斑,手足硬性水肿,恢复期指趾端膜状脱皮 2. 多形性红斑 3. 眼结合膜充血

22、，非化脓性 4.唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌 5.颈部淋巴结肿大 不足4项，但ECHO示冠状动脉损害，亦可确诊,鉴别诊断,渗出性多形红斑 幼年特发性关节炎全身型 败血症 猩红热,鉴别诊断,渗出性多形性红斑 本病可有发热,皮疹,眼球结膜炎和口腔损害,但其皮疹为多型性红斑、水疱、结痂伴大片状脱皮,口腔有溃疡和假膜形成,眼结膜有紫红色分泌物,掌跖端无潮红,渗出性多形性红斑,鉴别诊断,败血症 常有原发灶，高热.感染中毒症状表现比较明显, 无上述特点，可行血培养等检查。 儿童类风湿关节病全身型 其皮疹为一过性,手足无硬肿,掌趾端无潮红 ,甲床与皮肤移行处无膜状脱皮, 类风湿因子

23、和抗核抗体阳性等。,鉴别诊断,猩红热 系由产红疹毒素的A组乙型溶血性链球菌所致的急性传染病.以发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹退后片状脱皮为特点。血象高, 咽拭子培养A组B溶血性链球菌可阳性,早期ASO高,可大于500单位,可分为:普通型(前驱期.出疹期.恢复期). 轻型. 重型. 外科型.其对青霉素治疗有效。 KD区别：好发年龄婴幼儿和较小儿童；皮疹第一周开始；皮疹较接近麻疹、多形红斑；青霉素无效,治疗原则,-控制炎症 阿司匹林 30 50mg/kg/d, 热退后3天渐减为3 5mg /kg/d，持续 6 8周，冠状动脉损害者应延 长治疗 大剂量丙种球蛋白静脉滴注（IVIG） 1

24、2g/kg, 812hr 注完，在发病10天内使用 糖皮质激素 不宜单独使用 - 抗血小板聚集 潘生丁（dipyridamole) 每日3 5mg/kg - 对症治疗和手术治疗,治疗-控制炎症,减轻血管炎症和对抗血小板凝集。 阿司匹林 每天30-50mg/kg,热退后3天渐减量，2周减至3-5mg/kg/d，维持6-8周（持续至症状消失，血沉正常，共约13月）。有冠状动脉扩张(CAD)者需延长用药时间并加用维生素E每日20-30mg/kg,或潘生丁每日3-5mg/kg直至冠状动脉内径小于3mm.,治疗-控制炎症,HDIVIG 病程10天内应用可迅速退热，减少冠状动脉瘤发生。应同时用阿司匹林 1

25、-2g /kg, 用1天。 其机理为: HDIVIG对免疫细胞调节产生负反馈作用,使T细胞和B细胞作用降低。 它封闭了网状内皮细胞Fc受体,阻断了血管内皮的免疫炎性反应。 提供了某些特异性的抗体或毒素,减少其反应。,治疗-控制炎症,3. 皮质激素 一般认为单纯使用激素易导致血栓形成,妨碍冠脉病变的修复,可促使冠脉瘤的发生, 但并发心肌炎或持续高热的重症患儿可使用激素:强的松每日2mg/kg,2-4周停药。,治疗,其他治疗 根据病情给予对症及支持治疗,有心肌损伤者给予ATP 、辅酶A等.有心衰症状者给予对症处理;并发心包炎时,少量心包积液可自行吸收,大量心包积液可行心包穿刺排液;注意水、电解质,

26、防止酸碱平衡失调和电解质紊乱;除非有明确的继发感染,一般不用抗生素。 溶栓或冠脉搭桥,治疗,IVIG非敏感型KD 治疗 1.再次IVIG 2.糖皮质激素联合阿司匹林 3.乌斯他丁、英夫利昔单抗（TNF-Ab）-,预后,川崎病属自限性疾病，多数预后良好。 复发见于1%-2%患儿。 无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及1-2年全面体检一次（包括体检、心电图、超声心动图） 未经有效治疗者者，15%-25%发生冠状A瘤，更应长期密切随访，每6-12个月一次。 冠状A瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。 大的动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄。,Thank Yo

27、u !,不完全川崎病诊断,2004年，AAP及AHA联合制定的不完全川崎病诊断指南指出： 如果实验室指标中C反应蛋白30mgL和(或)血沉40mmh，应进一步评价其他实验室指标。如血浆蛋白30mgL，贫血、转氨酶升高，血小板450X109IL)外周血白细胞计数15109L，上述实验室诊断标准中若有3项符合，即可初步确诊为不完全川崎病。 心脏超声心动图检查是诊断川崎病最安全准确的方法。由于超声心动图仅能够发现左、右冠状动脉近端病变而不能显示远端病变，因此需将超声心动图与心电图检查相结合方可较全面地反映川崎病的冠状动脉损害。 由于JII崎病病理过程在第2期(病程1020天)冠状动脉主要分支出现中小

28、动脉的全层血管炎，可形成血栓和动脉瘤。因此对早期尚无冠状动脉改变的可疑病例，应动态监测心脏彩超，防止漏诊。,在临床工作中，对于发热超过5天的儿童，尤其是婴幼儿，有结膜充血，唇红皲裂等川崎病表现，早期应注意有无肛周皮肤潮红以及卡介苗斑痕红肿，动态观察实验室指标如白细胞、血沉、血小板及C反应蛋白，并尽早行超声心动图检查以早期确诊。以下几项可作为不完全川崎病诊断的参考项目： 卡介苗接种处再现红斑(接种卡介苗3个月3年内)早期肛周潮红、脱屑(3-5天)。血小板显著升高(7天后)。C反应蛋白、红细胞沉降率明显加快。超声心动图提示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强。有心脏杂音(-尖瓣关闭不全或心包摩擦音)。低蛋白血症、低钠血症。 此外，最新研究发现脑利钠肽在川崎病患儿急性期有明显升高，有一定的特异性，有助于不完全川崎病的诊断。 总之，一旦确诊为川崎病，立即给予丙种球蛋白、阿司匹林等治疗，预防心血管并发症的发生。,