医科大学精品课件：15-肾小球疾病.ppt

1、Dept. of Nephrology Beijing Hospital 赵班 2015.11.25,原发性肾小球疾病 Primary Glomerular Diseases,Company Logo,大纲要求,原发性肾小球肾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。（掌握） 原发性肾小球疾病的发病机制。（熟悉） 原发性肾小球疾病的常见临床分类和病理类型。 （熟悉） 原发性肾小球疾病的概念及分类方法。（了解） 临床分类和病理类型的联系。（了解）,Company Logo,本章节主要内容,肾小球疾病总论 肾小球疾病临床表现 肾小球疾病的发病机制 肾小球疾病的分类 肾小球疾病的临床与病理 肾小球疾病

2、各论 急性肾小球肾炎 快速进展性肾小球肾炎 IgA肾病 无症状性血尿和或蛋白尿 慢性肾小球肾炎,Company Logo,形态学 功能性改变 肾小球损伤,肾小球疾病 A group of diseases,肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和不同程度的 肾功能损害等为临床表现的肾脏疾病,Company Logo,肾小球疾病的发病机制,Immune mechanisms,Non-immune mechanisms,细胞免疫,免疫应答 immune response 炎症反应 inflammation 肾小球损伤,免疫介导炎症性疾病,PATHOGENESIS,Company Logo,A

3、 循环免疫复合物 B 抗基底膜抗体 C Hemann肾炎.,上皮细胞,内皮细胞,系膜细胞,上皮细胞足突,毛细血管腔,体液免疫介导的肾小球损伤,Company Logo,肾小球疾病的发病机制,deposit,PATHOGENESIS,Company Logo,肾小球疾病的发病机制,non-immune,Company Logo,肾小球疾病病因分类,遗传性肾小球疾病,继发性肾小球疾病,病因分类,secondary glomerular diseases,hereditary glomerular diseases,原发性肾小球病是一组病因未明，具有多种病理类型和临床表现，为肾炎综合征和肾病综合征，

4、预后各不相同的一组疾病。,due to a systemic disease,Gene mutation,Etiology,Company Logo,肾小球疾病病理,受累肾小球50%,受累肾小球50%,病变累及肾小球 毛细血管袢面积50%,病变累及肾小球 毛细血管袢面积 50%,pathology,Company Logo,肾小球疾病基本病理改变,增生 Proliferation 系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞 纤维化与硬化 Fibrosis and sclerosis 细胞外基质增加 坏死 Necrosis 炎症细胞浸润 Infiltration of inflammatory cells,C

5、ompany Logo,肾小球疾病病理分类,primary GN,Pathological classification,Company Logo,常见临床综合征,按病变部位分,感染相关,按功能分,肾小球疾病：肾炎综合征、肾病综合征 肾小管-间质疾病 肾血管疾病 无症状性蛋白尿和或血尿,尿路感染综合征,急性肾损伤（AKI）急性肾衰竭（ARF） 慢性肾脏病（CKD）慢性肾衰竭（CRF）,常见的临床综合征,Company Logo,肾小球疾病临床分类 Clinical types,肾病 Glomerulonephropathy Confined concept：炎症较轻、以变性疾病为主 主要表现:

6、 proteinuria, with/without hematuria Extensive concept glomerular diseases ( disorders ) 肾炎 Glomerulonephritis 炎症性疾病为主 主要表现: hematuria, with/without proteinuria 其它：edema、hypertension、GFR,Company Logo,肾小球疾病临床综合征,血尿 蛋白尿,血尿 蛋白尿 高血压 水肿 慢性肾衰,血尿 蛋白尿 水肿 高血压 一过性肾功能损害,血尿 蛋白尿 水肿 高血压 急性肾衰,大量蛋白尿 低蛋白血症 水肿 高脂血症,肾

7、炎综合征：肾小球源性血尿 肾病综合征：肾小球源性蛋白尿 不同的临床综合征可同时呈现 疾病不同阶段可呈现不同的临床综合征,Company Logo,Clinical manifestation of GN,Company Logo,clinical pathological AGN Endocapillary PGN possible NS RPGN Crescentic GN possible NS CGN nephritis syndrome MsPGN MPGN nephritis syndrome FSGS +nephrotic syndrome MN NS MCD,Linkage of

8、 clinical manifestation and pathological changes,Company Logo,肾小球疾病临床与病理联系,系膜增生性肾小球肾炎 肾小球轻微病变 局灶增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 硬化性肾炎,弥漫性毛细血管内增生性肾炎 系膜增生性肾炎,新月体性肾小球肾炎,微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎,同一的临床表现来源不同的病理改变 同一的病理改变呈现不同的临床表现,快速进展性肾小球肾炎RPGN,AGN IgA肾病,慢性肾小球肾炎CGN IgA肾病,

9、IgA肾病,AGN IgA肾病,Company Logo,诊断思路,急性肾损伤 慢性肾脏病分期,综合征,病因,病理,功能,临床表现 血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害,原发性肾病 继发性肾病 遗传性肾病,弥漫 局灶 节段性 球性 增生 硬化,急性肾炎综合征 急进型肾炎综合症 慢性肾炎综合征 无症状性血尿和或蛋白尿 肾病综合征,IgG IgA IgM C3 C1q ,光镜,免疫荧光,电子致密物 基底膜 特殊蛋白,电镜,Company Logo,举例1,29岁，女性 发热2天，肉眼血尿1天 尿检：蛋白（2+），RBC满视野/HP，变形红细胞100% 血肌酐正常 血压145/90mmHg 水肿,

10、42岁，男性 发现血尿、蛋白尿伴眼睑及双下肢水肿2年 高血压半年BP140/100mmHg 尿检：蛋白（2+），RBC20-30个/HP，变形红细胞100% 血肌酐正常,急性肾炎综合征,慢性肾炎综合征,Company Logo,举例2,65岁，女性 蛋白尿 6个月 无明显水肿 高血压病史 肾功能正常,37岁，男性 血尿、蛋白尿6个月 无水肿、高血压 肾功能正常,无症状性血尿和蛋白尿,Company Logo,总论总结,A group of diseases：血尿、蛋白尿、水肿、高血压，肾功能损害 分类 病因：原发、继发、遗传 病理：focal 、diffuse 、 global、segment

11、al 临床表现 肾炎综合征：急性、急进性、慢性、无症状 肾病综合征 机制：免疫介导为主的炎症反应 诊断思路：综合征病因病理功能 临床与病理：非一一对应关系,Company Logo,原发性肾小球疾病各论,4,急性肾小球肾炎,1,2,3,5,快速进展性肾小球肾炎,IgA肾病,无症状性血尿和或蛋白尿,慢性肾小球肾炎,Company Logo,Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN),急性肾炎综合征基础上，肾功能迅速恶化，短期内到达尿毒症，常伴少尿和无尿,SLE SHP（过敏性紫癜） Vasculitis.,IgA肾病 膜增生性肾炎 AGN,原发性

12、RPGN,继发于 系统疾病,原发性GN基础上形成新月体GN,Medical emergency！,Immediate hospitalisation biopsy！,Early treatment ！,局限于肾脏病变,Rapidly progressive glomerulonephritic syndrome,Company Logo,Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN),肾活检病理表现为新月体肾小球肾炎 Crescentic glomerulonephritis 肾小球广泛新月体形成（50%的肾小球有新月体形成） 新月体形成占据肾小球囊

13、腔50%以上,基底膜断裂，纤维蛋白成分漏出(F), 上皮细胞增生(E), 单核巨噬细胞浸润(P), 新月体形成,50的肾小球有占肾小球面积50%以上的大新月体形成,新月体,Company Logo,细胞性新月体,纤维性新月体,新月体肾炎 Crescentic GN,Company Logo,Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN),A: Type I IgG和C3沿毛细血管襻呈线条样沉积 由抗GBM抗体介导 20%,C:Type III 无明显免疫球蛋白成分沉积 由抗中性粒细胞胞浆抗体介导30-40%,B: Type 免疫球蛋白和补体成分沿毛细

14、血管襻及系膜区呈颗粒样沉积40-50%,Company Logo,Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN),抗GBM抗体阳性 ANCA阴性 急进性肾炎综合征 （抗GBM肾小球肾炎） 肺出血-肾炎综合征 (Goodpasture病) Anti GBM disease,抗GBM抗体阴性 ANCA阴性 急进性肾炎综合征 皮肤-关节-胃肠-肾脏损害 Immune complex mediated,抗GBM抗体阴性 ANCA阳性 急进性肾炎综合征 肺出血-肾炎综合征 皮肤-关节-胃肠-肾脏损害 ANCA ssociated vasculitis,Type

15、 I,Type III,Type II,不同的病因，相似的光镜病理改变，不同的免疫病理,抗GBM抗体介导型 RPGN,免疫复合物型 RPGN,寡免疫沉积型 RPGN,Company Logo,Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN),Company Logo,RPGN Differential diagnosis,急性肾小管坏死 (ATN),急性过敏性间质性肾炎 (AIN),继发性RPGN,梗阻性肾病 血栓性微血管病,原发性肾小球疾病的急骤进展,ARF,肾外表现 抗体检查 肾活检病理,Company Logo,RPGN Treatment,血浆

16、置换,激素 细胞毒药物,对症治疗,肾脏替代治疗,type II, III,type I, III,type II, III,type II, III,甲泼尼龙冲击治疗7-15mg/kg.d*3d 2-3个疗程 CTX0.5-1.0g/m2体表面积，每月1次，连续6次,型RPGN 救命措施 型RPGN 咯血 肾功能恶化快 坏死性新月体肾炎 每天2-4L*10-14d 抗GBM抗体转阴,营养和对症 降压 控制感染 水、电解质酸碱平衡,急性肾衰 慢性肾衰 肾移植,早期诊断 强化治疗,Company Logo,RPGN Prognosis,Hardly relieve Most CRF or deat

17、h Risk factors 类型 : I-worst, II-worse, III-bad 新月体 : 新旧程度 新月体数量85% 少尿 肾功能水平 Scr600umol/L Scr530umol/L,Company Logo,Company Logo,Case 临床表现,男性，33岁 发现小便颜色加深6月，发热4周，少尿1周 10天前就诊于石景山医院，查生化示：Cr162umol/L,尿常规示：尿白细胞12个/HP,红细胞324个/HPF,尿蛋白1g/L（2+）。 对症支持5天，体温未见好转，维持于37.5-39，肌酐进行性升高至265.5umol/L，并逐渐出现下肢颜面部肿胀伴胸闷憋气，

18、咯血痰。 5天前就诊于协和医院 尿量减少 血常规：WBC 10.53*109/L, HGB112g/L, PLT387*109/L, LY6.6%, NEUT87.3%； 尿常规示：PH6.0 WBC(-), PRO 1g/L, RBC200cells, 生化Cr384umol/L, Urea10.47mmol/L 入院当天 血常规：WBC 13.28X109/L，NEUT% 87.9%，HGB 89.0 g/L，PLT 344X 109/L 血生化：Cr 577umol/L，Urea 13.84mmol/L 肺CT：肺出血，肺水肿，肺部感染？,急进性肾炎综合征,确诊和分型 血清学抗体 Ren

19、al biopsy,Company Logo,疾病诊断的转折点,抗GBM-Ab：高滴度阳性 肾病理：24个肾小球，18个大细胞性新月体，6个细胞纤维性新月体,RPGN快速进展性肾小球肾炎 型新月体肾炎 抗GBM肾病诊断成立,免疫荧光：6G，IgG（+），C3（+），线状沿GBM沉积,ANCA阴性,Company Logo,治疗与预后,抗GBM病治疗 强化免疫抑制治疗：抑制抗体进一步生成 糖皮质激素 细胞毒药物 血浆置换+血液透析：清除已产生的抗GBM 抗体 唯一改善预后的方法 预后：保命，ESRD，HD,MP：静脉冲击500mg/日3天 ，共3疗程40mg/日 CTX ：共累计1.3g，0.4

20、g两周一次,DFPP：16次,Company Logo,原发性肾小球疾病各论,4,急性肾小球肾炎,1,2,3,5,快速进展性肾小球肾炎,IgA肾病,无症状性血尿和或蛋白尿,慢性肾小球肾炎,Company Logo,IgA肾病流行病学,IgA肾病的分布因地域不同差异很大 IgA肾病占肾活检证实的肾小球疾病 亚洲：30 40% 欧洲：20% 北美洲：10% 白人、黄种人的发病率明显高于黑人,IgA肾病地区分布图，百分数是指IgA肾病占当地肾小球疾病的百分数,Company Logo,IgA肾病特点,IgA肾病，又称Bergers病，免疫病理描述性诊断 主要特征 系膜细胞增生、系膜基质增加 肾小球系

21、膜区以IgA为主的免疫复合物沉积,Company Logo,IgA肾病临床表现,可发生于任何年龄 男女比例在2 3:1 感染诱因，潜伏期短 上呼吸道，泌尿系、肠道，口腔 各种肾小球疾病临床综合征,肉眼血尿 感染同步性血尿 急性肾炎综合征 无症状镜下血尿伴或不伴蛋白尿 蛋白尿 肾病综合征 高血压 恶性高血压 急性肾衰竭 RPGN 慢性肾衰竭 慢性肾炎综合征 家族性IgA肾病,Company Logo,IgA肾病典型病理表现,IgA在系膜区沉积,系膜细胞增生与基质增多,Company Logo,Proliferative glomerulonephritis,系膜增生性肾炎 mesangial p

22、roliferative GN -MsPGN ( lesions in mesangium),系膜细胞与基质增生 电子致密物（D）沉积,Company Logo,IgA肾病病理表现多样,轻微病变型,新月体性,毛细血管内增生性,局灶阶段硬化性,弥漫系膜增生性,局灶阶段增生性,Company Logo,轻微病变性肾病,Minor glomerular abnormalities,No specific lesions LMmild proliferation of mesangial cells,Company Logo,Focal and Segmental Lesions,局灶节段增生性肾炎（

23、focal and segmental proliferative glomerulonephritis ） 局灶节段硬化肾炎（focal and segmental glomerul sclerosis，FSGS）,segmental glomerulonephritis,Company Logo,proliferative glomerulonephritis,毛细血管内增生性肾炎 endocapillary proliferative GN ( lesions in mesangium & endothelial cells),内皮细胞(E) & 系膜细胞l(M) 增生 上皮下驼峰样电子

24、致密物沉积(D),Company Logo,proliferative glomerulonephritis,系膜毛细血管性/膜增生性肾炎 mesangiocapillary GN or membranoproliferative GN -MmPGN (lesions in mesangium & GBM),系膜增生(M),电子致密物沉积(D) 内皮下系膜细胞插入（I）,Company Logo,proliferative glomerulonephritis,新月体性肾炎/毛细血管外增生性肾炎 crescentic GN or extracapillary GN,基底膜断裂，纤维蛋白成分漏出

25、(F), 上皮细胞增生(E), 单核巨噬细胞浸润(P), 新月体形成,Company Logo,sclerosing GN,硬化性肾小球肾炎 不是一个独立的病理类型，而是许多类型肾小球肾炎的终末阶段。起始病变的类型多不能辩认。,Company Logo,IgA肾病诊断与鉴别诊断,链球菌感染后肾小球肾炎 AGNLonger latent period+ renal biopsy 非IgA系膜增生性肾小球肾炎 renal biopsy 肾小球系膜区继发性IgA沉积 遗传性肾小球疾病 薄基底膜肾病 Alport Syndrome family history + renal biopsy,确诊 Re

26、nal biopsy,Company Logo,KDIGO 2009,Kidney Disease Improving Global Outcomes,改善全球肾脏病预后组织,Company Logo,评估肾脏病进展的风险,所有病例应行肾活检确诊IgA肾病，并排除继发性因素（未分级） 建议全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾病进展的风险（未分等级） 建议用肾脏病理特征评估预后（未分等级）：系膜细胞和毛细血管内增生，广泛的新月体形成，局灶节段性或全球性肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维化。但是，目前还没有一种客观的、独立的评价活检结果方法被证明是确实有效或者可以用来进行前瞻

27、性评估的。,Company Logo,蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177,蛋白尿g/d 6个月测定的均值,Company Logo,原理阐述,持续蛋白尿3g/d患者肾功能减退速度比1g/d患者快25倍。 蛋白尿由3g/d降到1g/d以下的患者可以达到与蛋白尿始终1g/d患者相似的病程，且病程比蛋白尿始终3g/d的患者好得多。 但目前尚无证据表明，当蛋白尿1g/d时，继续降低尿蛋白会获得额外的好处。,IgA肾病KDIGO指南推荐意见,Company Logo,IgA肾病KDIGO指南推荐意见,抗蛋

28、白尿及抗高血压治疗,当蛋白尿1g/d时，推荐长期使用ACEI或ARB治疗 (1B) 当蛋白尿为0.5-1g/d时，建议ACEI或ARB治疗(儿童：0.5-1g/d/1.73m2) (2D) 若可耐受，建议ACEI或ARB逐渐加量，直至尿蛋白1g/d者，血压达标值应为125/75 mmHg (未分级) 关于ACEI和ARB联用有待更多的RCT研究,Company Logo,IgA肾病KDIGO指南推荐意意见,激素,建议经过36月优化支持治疗（包括ACEI/ARB和血压控制）后，而GFR50 ml/min的患者，如尿蛋白仍持续1 g/d可用糖皮质激素治疗6个月(2C),Company Logo,I

29、gA肾病KDIGO指南推荐意见,不建议IgAN患者使用激素联合CTX或AZA，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 (2D) 不建议GFR30mL/min的患者使用免疫抑制治疗，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 (2C) 不建议IgAN患者使用MMF (2C),免疫抑制剂 （CTX、AZA、MMF、CsA）,Company Logo,IgA肾病KDIGO指南推荐意见,建议用鱼油治疗IgA肾病（2D） 不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病(2C) 不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（2C）,Company Logo,IgA肾病预后,进展性疾病 30临床缓解 30% 病程缓慢进展 30% 患者

30、10-20 年后进入终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD) 10%病程快速进展 预后不良的因素 蛋白尿程度 1g/day 高血压 肾功能损害 肾病理：小球硬化、间质纤维化,Company Logo,Case,女，32岁。 发现镜下血尿，蛋白尿2年，无水肿，血压正常，肾功能正常 双下肢及颜面水肿1月 3天前受凉，出现高热、咽痛，肉眼血尿2天，尿量减少 PE：血压165/100mmHg，颜面、眼睑、双下肢水肿。扁桃体肿大、充血，无脓苔。心肺腹（-） 尿常规：RBC 满视野 ；蛋白3.0g/L 血肌酐：200umol/L,慢病程，急加重、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、前

31、驱感染史,WBC12*109 ， ALB36， CRE128-234， 24小时尿蛋白4.2g，C3正常，ASO正常，ANCA阴性，GBM抗体阴性,无症状血尿和蛋白尿？ 急进性肾炎综合征？急性肾炎综合征？,（原发）RPGN，IgA肾病，型新月体性肾小球肾炎,病例特点,下一步检查项目？,是否肾活检？,哪种综合征？,诊断？,新月体性肾炎， IgA和C3在系膜区和毛细血管壁团块状沉积,Company Logo,原发性肾小球疾病各论,4,急性肾小球肾炎,1,2,3,5,快速进展性肾小球肾炎,IgA肾病,无症状性血尿和或蛋白尿,慢性肾小球肾炎,Company Logo,AGN Disease descr

32、iption,与感染有关：链球菌 免疫反应介导：ASO、C3 临床表现：急性肾炎综合征 病理：急性弥漫性毛细血管内增生性肾炎 鉴别诊断：IgA肾病 治疗：抗感染和对症 自愈率高,Acute Glomerulonephritis （AGN）,Company Logo,无症状性蛋白尿和（或）血尿,隐匿性肾炎综合征 latent glomerulaonephritis,临床表现,病理表现,鉴别诊断,肾小球轻微病变 局灶增生性肾炎 系膜增生性肾炎 IgA肾病,假性蛋白尿 假性血尿 继发性肾小球肾炎 生理性蛋白尿,发作性肉眼血尿 镜下血尿 蛋白尿 0.5g/24h， 2g/24h 不伴高血压、水肿、肾功

33、能损伤,symptomatic proteinuria with or without hematuria,肾活检非常重要,治疗 观察、随访、监测 避免感染、劳累和肾毒性药物 ACEI或ARB,预后 长期迁延 间歇性发作 慢性肾小球肾炎 自愈,Company Logo,慢性肾小球肾炎 Chronic glomerulonephritis,任何年龄 病程长 病情迁延 临床表现差异大 病变缓慢持续进展 病因多样 各种原发性肾小球肾炎 病理类型多样,一组以慢性肾炎综合征为主要临床表现的肾小球疾病,特点,鉴别,Company Logo,慢性肾小球肾炎 Chronic glomerulonephritis,Company Logo,各论总结,RPGN 急进性肾炎综合征 光镜病理：新月体肾炎 免疫病理分型： Type I 抗GBM抗体型 Type II 免疫复合物型 Type III 寡免疫沉积型 早期诊断 强化治疗 肾科急重症 治疗预后：分型、新月体和治疗时机 IgA nephropathy(IgAN) 免疫病理相同 临床表现多种多样 光镜病理类型对种多样 治疗分层：临床+病理 预后不良,Thank You !,zbyule 13910425475,