医科大学精品课件：郑东辉RA第2节.ppt

1、讲课内容及时间安排,第一节课 风湿病的基本概念 （10） 类风湿关节炎 概述 （ 5） 病因、发病机制 （ 5） 基本病理变化 （ 5） 临床表现 （20）,第二节课 实验室及辅助检查 （13） 诊断 （ 5） 鉴别诊断 （10） 治疗 （15） 小结与讨论 思考题及预习题 （ 2）,实验室及辅助检查,1、血象贫血，血小板 2、炎性标志物与病情活动相关 血沉(ESR) C反应蛋白(CRP) 3、自身抗体类风湿因子 抗角蛋白抗体谱,类风湿因子（Rheumatoid Factor, RF）,见于70%的RA患者，其含量一般与病情的活动性和严重性成正比 RF对RA的诊断不具特异性，RF也可出现在RA

2、以外的多种风湿性疾病和非风湿性疾病，甚至5%以下的正常人也可出现低滴度的RF RF阴性也不能排除RA,自身抗体,类风湿因子 抗角蛋白抗体谱靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白 抗核周因子（ APF ） 抗角蛋白抗体（ AKA ） 抗RA33抗体 抗Sa抗体 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP)：敏感性、特异性高 有利于早期诊断,RA早期诊断的系列指标,敏感性 特异性 抗RA33抗体 35.8% 99.6% 抗核周因子（ APF ） 40%-80% 70%-90% 抗角蛋白抗体（ AKA ） 40%-55% 85%-95% 抗Sa抗体 40%-60% 98.6% 抗CCP 46.6% 96.6%,实验室及

3、辅助检查,4、循环免疫复合物（CIC）和补体 少数合并血管炎者补体 5、关节滑液量，粘度差 白细胞，中性粒细胞为主 含糖量低于血糖 6、类风湿结节的活检 7、关节影像学检查 X线平片 其它： CT，MRI，超声等,关节X线检查,部位首选双手及腕关节 意义RA的诊断、关节病变的分期及 监测病情演变 表现 期关节周围软组织肿胀影，关节端的骨质疏松 期关节间隙狭窄 期关节面出现虫凿样破坏 期关节纤维性和骨性强直,正常手关节,软组织肿胀,关节端的骨质疏松,关节间隙狭窄 关节面破坏,关节骨质破坏,关节脱位,关节脱位、关节纤维性和骨性强直,双足趾关节破坏,实验室及辅助检查,4、循环免疫复合物（CIC）和补

4、体 5、关节滑液 6、类风湿结节的活检 7、关节影像学检查 X线平片 其它： CT，MRI，超声等,核磁共振（MRI）,首次就诊时80%发现异常 可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿,关节高分辨率超声,能检测滑膜炎和骨侵蚀 对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流,RA的诊断标准,1987年ACR修订的分类标准 对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊 2010年ACR/EULAR关于RA新的分类标准 早期诊断的重要依据 不是诊断标准,1987年ACR分类标准,晨僵 至少1小时 (6周) 多关节炎 14个关节区中3个同时肿胀

5、 (6周) 手关节炎 腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周) 对称性关节炎 (6周) 皮下结节 阳性 X线 手和腕关节的X线改变 类风湿因子 阳性 符合4条, 可诊断为RA,Arnett FC, et al. Arthritis Rheum. 1988;31:31524.,Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588,2010年ACR/EULAR关于RA新的分类标准,鉴别诊断,骨关节炎 强直性脊柱炎 银屑病关节炎 系统性红斑狼疮 其它病因的关节炎,鉴别诊断,1、骨关节炎 多见于50岁以上者 以负重关节如膝、髋、脊柱等受累多见 手指远指关节出现骨性增生和结节 关节痛劳累后加重，休息

6、后缓解 无明显晨僵或晨僵轻 ESR多正常，RF阴性 关节X线检查无侵蚀性病变,鉴别诊断,2、强直性脊柱炎 多见于青壮年男性 主要侵犯骶髂关节及脊柱 非对称性的下肢大关节炎 极少累及手关节 RF阴性 HLA-B27阳性,鉴别诊断,3、银屑病关节炎 多发生于皮肤银屑病变后 以远端指关节受累更明显 有该关节的附着端炎和手指炎 同时有骶髂关节炎及脊柱炎 RF阴性,鉴别诊断,4、系统性红斑狼疮有手指关节肿痛时应与RA鉴别 关节病变较RA轻 X线检查无关节侵蚀性改变和骨质破坏 关节外的系统性症状较突出 如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等 血清抗dsDNA、抗Sm抗体阳性，补体,RA的治疗,目前不能根治 治疗的主要

7、目标 达到临床缓解没有明显炎症活动的症状和体征 或疾病低活动度 治疗原则早期、达标、个体化方案,治疗措施,一般治疗 教育、休息、关节功能锻炼、理疗、康复 药物治疗5大类 非甾体抗炎药（NSAIDs） 改变病情抗风湿药（DMARDs） 糖皮质激素 植物药 生物制剂 外科手术治疗,1、非甾体抗炎药（NSAIDs）,作用镇痛抗炎 机理抑制COX，减少PG合成 治疗地位 只能缓解关节疼痛、肿胀、晨僵及发热等症状 不能阻断RA的病情进展 副作用 胃肠道反应和肾毒性,常用的NSAID类药物,传统的NSAID 布洛芬（芬必得），消炎痛，萘普生 双氯酚酸（扶他林，戴芬，英太青，奥湿克） 莫比可，瑞力芬，普威，

8、罗丁，乐松 COX-2抑制剂胃肠道的不良反应减少 塞来昔布（西乐葆） 依托考昔（安康信）,2、改变病情抗风湿药（DMARD),共同特点 起效时间长(慢作用药） 改善关节症状+阻止关节结构的破坏 原则 RA一旦确诊后应尽早使用DMARDs 药物的选择和方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定（单用或联合） 甲氨蝶呤（MTX）首选，联合治疗的基本用药,常用的DMARDs,甲氨蝶呤（MTX） 7.5-20mg QW 来氟米特（LFM) 20mg Qd 柳氮磺吡啶(SASP,SSZ) 0.5 Tid-Qid 羟氯喹（HCQ) 0.2 Bid 其它：硫唑嘌呤、环胞素A等,3、糖皮质激素,作用具有强大

9、的抗炎作用，可迅速改善关节症状 使用原则 小剂量、短疗程 必须同时使用DMARD,生物制剂靶向治疗,是目前治疗RA快速发展的治疗方向，疗效显著 宜与MTX联合应用 常用 TNF-拮抗剂 IL-1拮抗剂 IL-6拮抗剂Tocilizumab（雅美罗） 抗CD20单抗美罗华 CTLA4,5种上市的TNF-拮抗剂,单抗类TNF拮抗剂,全人源TNF拮抗剂,受体抗体 融合蛋白型TNF拮抗剂,含鼠源的TFN拮抗剂,（人源化）,5、植物药制剂,雷公藤 雷公藤多甙 20mg Tid 火把花根片 35# Tid 青藤碱 白芍总甙,外科手术治疗,矫形术 滑膜切除术关节镜 人工关节置换术,全膝关节置换术,小 结,是

10、一种慢性、对称性、周围性、多发性、致残性的关节炎 辅助检查对RA诊断、病情观察有重要意义 RF、抗CCP 影像学双手X线照片、彩超、MRI 早期诊断、早期使用DMARDs治疗是改善RA预后、降低RA致残的关键 NSAIDs、激素治疗只能减轻关节炎症状，而不能改变病情，不能长期滥用,类风湿关节炎 现状：误诊误治多 误区：“不治之症” 事实：可完全缓解,诊断及时+ 治疗规范,思考题,RA最主要的临床特征是什么？ ESR、CRP、RF及抗角蛋白抗体谱检测有何临床意义？ RA关节X线检查的分期与特点； RA的诊断标准是什么？ RA的治疗原则是什么？ 名词解释血管翳，类风湿结节 Felty综合征,参考书

11、目,风湿病学 蒋明等主编 科学出版社 现代风湿病学 人民军医出版社 风湿病临床指南 中国医药科技出版社 关节炎概要 临床风湿病学 张乃峥主编,相关链接,中华风湿网 http:/www.chinarheum.org 康健医学网中国医院知识仓库-CHKD期刊全文数据库 http:/www. 美国风湿病学会http:/www.rheumatology.org Medline检索 http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez,类风湿关节炎网络课程,中山大学数字化学习平台（Blackboard） 路径一： 用学校上网的NetID 用户名及密码登录 路径二：用NetID 和密码登陆“

12、我的中大（Mysysu）” 点击“数字化学习”栏目 点击“数字化学习平台（Blackboard）”,在此输入NetID及密码登录,点击“我的课程”,点击进入网络课程,点击侧边栏进入相应栏目，建议先点击“课程导航”栏目了解课程的使用方法。,类风湿关节炎网络课程内容,课程导航 类风关课堂 教学视频 勇闯类风关 讨论板 类风关进阶,课程导航本课程的使用指南,类风关课堂课堂的延续,教学视频教学查房，书本与临床完美结合,勇闯类风关检验学习成果,讨论板三人行，必有我师；主角就是你自己,类风关进阶知识的盛宴,类风湿关节炎网络课程使用可联系 李谦华： 手机：13430348609 邮箱：sumsliqianh 网络与信息技术中心，电话：87330574,谢谢大家！,