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1、脊髓损伤康复进展,1,脊髓损伤,南京医科大学,许光旭 xuguangxu1126.COM 江苏省人民医院,脊髓损伤康复进展,2,脊髓损伤康复进展,3,脊髓损伤康复进展,4,脊髓损伤康复进展,5,Howard A. Rusk: A WORLD CARE FOR,Rehabilitation was neither a purely psychiatric nor a puerly physical-medicine concept; it was a total concept to meet the total needs fo a disabled person.,埃德温-斯密斯纸莎草纸 公

2、元前3000到公元前2500年,脊髓损伤康复进展,6,记录对脊髓损伤的描述在第29-33和第48份文件中被发现。第31份这样陈诉：如果你检查一个颈椎椎体脱位的患者，你将会发现他因为椎体脱位而四肢失去知觉，小便在不知不觉就会流出来，他的肉体遭遇了风寒，眼睛充血，这便是颈椎某一椎体后伸脱位引起的四肢感知觉缺失。如果是中间的椎体脱位，他的阴茎会疲软（emissio seminis which befalls his phallus），可以说：“一个颈椎椎体脱位患者会出现四肢无知觉、小便失禁，这是一种无法治愈的疾病。”,古印度,在公元三或四世纪，印度外科学sushruta samhita一书中记载着多

3、种脊髓损伤的治疗方法。 颈椎脱位的治疗方法包括手法复位、绷带固定、支具和卧床休息。下部脊柱骨折必须制动固定，患者被放在平板上并用绳子绑在5根钉子上。作者也认为脊柱骨折是不可治愈的。吠舍（Vaidya，公元前4世纪，现译为吠舍，是印度四姓之第三阶级，指从事农业、畜牧、手工业、商业等生产事业之一般平民阶级。 公元前6世纪公元前5世纪的古代印度，经济发展迅速，尤其是手工业和商业非常发达，促进了城市的繁荣）当时已经能够通过临床检查和听诊区别几种压疮。,脊髓损伤康复进展,7,古希腊,不太完整的记录描述了古希腊人在脊髓损伤医学中做出的贡献。 医神埃斯科拉庇俄斯(Aesculapius)被认为是太阳之神阿波

4、罗（Apollo）之子，古希腊人对医神埃斯科拉庇俄斯的宗教崇拜远过于对医学科学的认识。后希波克拉底（Hippocrates，希腊的名医，称医药之父）创造了一种被称为“绑在梯子上”的技术以及其他几种牵引方法治疗脊髓损伤。 他对不同截瘫水平所表现的大小便功能障碍、压疮、骨病（主要是因为肌肉萎缩、骨骼畸形变所致的骨骼突出（驼背）现象或脊柱侧弯等）和继发性寒性脓肿（Potts病，即脊柱结核）进行了描述。,脊髓损伤康复进展,8,古罗马,公元一世纪，塞尔苏斯（Aulus Cornelius Celsus，罗马百科全书编纂者）在他的论著医学论（De Medicina）中简要讨论了脊髓损伤，尤其是棘突骨折 对

5、不完全性脊髓损伤，他推荐使用希波克拉底的牵引技术促进椎体复位，而完全性脊髓损伤患者通常都会死亡 盖伦(古希腊名医及有关医术的作家，公元131-201年) 描述了脑、脊髓、四肢和腰骶神经丛的解剖，准确预测了脊髓半切综合症（Brown-Sequards syndrome）。他还对第一、二颈椎椎体损伤情况进行了描述，认为那是非常致命的，第三、四颈椎损伤会导致呼吸停止，以及其他较低阶段脊髓损伤的特点,脊髓损伤康复进展,9,中世纪（7001400A.D.),阿维森纳沿用保罗（保罗-埃吉纳）的方法， 把患者伏卧位固定，并站到患者背上用脚跟踩骨突部位以恢复胸腰椎移位；把患者颈椎伸展位仰卧固定，加以支具固定以

6、恢复颈椎移位,脊髓损伤康复进展,10,文艺复兴,欧洲文艺复兴以前，Roland of Parma使用手法牵引治疗脊椎的骨折，并且是第一个强调：早期治疗的重要性。 文艺复兴后Ambroise Par (15641598) 建议使用椎板切除术治疗脊椎的损伤。,脊髓损伤康复进展,11,19世纪：,英国随着伦敦教学医院的发展，两个著名的外科医生Astley Cooper (17681841) 和 Charles Bell (17741842)对于治疗脊髓的损伤发生兴趣。 Cooper详细的描述了脊髓损伤的临床表现，并且记录了他的老师Henry Cline (17501827)实施椎板切除术情况。 Be

7、ll反对椎板切除术。Bell指出脊髓损伤的发生瞬时性，并不是随后的压迫。强调外科医生所有的努力都是应该在最初的阶段做出正确的诊断，指出在截瘫死亡的原因是因为尿潴留以及随后的尿路感染，是第一个提到肾脏衰竭是死亡原因的。整个19世纪在治疗上没有取得什么进展，但是对于后遗症的病理改变却得到了很好的认识。肾脏衰竭仍然是主要的致死原因。 外科教授Theodor Kocher (18411917)也对脊髓损伤发生兴趣，集中在解剖和生理基础研究。 Kocher (1896) 和 Wagner 以及Stolper (1898)的书成为标准的参考书，并且成为后来学者著作的参考。,脊髓损伤康复进展,12,第一次世

8、界大战,第一次世界大战所带来的严重的后果促成了脊髓损伤的现代概念 三个交战国，英国、德国以及法国面临大量的人员伤亡，为此建立针对脊髓损伤的治疗的机构，并且它们都表现了惊人的相似性。 包括各个学科，外科医生，泌尿科医生以及神经科医生共同协作。德国有一个专门针对性的病房。他们强调相互的团队协作，正规操作，给予病人必要的基础护理以及物理治疗，但是还是不能够阻止脓毒血症的发生。相互协作是十分重要的，他们共同开会讨论病例，以及所遇到的问题。 其中主要的问题是是否椎板切除术是必要的，膀胱是续的引流还是应该进行间歇性的引流。在此期间所有的报告同时也涉及到很高的疾病死亡率。第一次世界大战后期，人员的伤亡减少。

9、军队野战医院关闭，随着急性脊髓损伤也也减少。,脊髓损伤康复进展,13,现代发展：,20世纪初期，德国医学处于世界的领先水平。之后脊髓损伤治疗的发展转移到了美国。Charles Frazier (18701936)在第一次世界大战期间负责照顾脊髓损伤的病人，对历史上总数717例病人的情况做了研究。丰富的信息材料包括详尽的外科数据分析、预后、生存期、家庭以及工作问题等。,脊髓损伤康复进展,14,Donald Munro (18891973)被同时代的人尊为截瘫治疗之父。他在波士顿城市医院建立起第一家有效治疗脊髓损伤的医疗机构。主要研究脑和脊髓损伤。 他认识到超过半数的神经外科病例都是由于外伤引起的

10、。Munro认识到这些病人是可以痊愈的。 根据Munro的理论，治疗褥疮最好的办法是预防，保持病人皮肤的持久干燥，并且不要让他们待在湿的床上，每2小时昼夜翻动病人 此后，一系列的军人医院在美国建立，在这里脊髓损伤病人得到治疗。最著名的医院建立在长岛，由Ernest Bors (19001990)领导。,脊髓损伤康复进展,15,路德维格-盖特曼公爵（Ludwig Guttmann, ）,1944年2月1日，在埃利斯伯里（Aleysbury）的斯托克-曼德维尔镇(Stoke-Mandeville)成立了一家脊髓损伤诊所，招聘有各种医学背景的职员为脊髓损伤患者提供综合的治疗和康复训练。 欧内斯特-波

11、什（Ernest Bors）和艾提斯-考马尔（A. Estin Comarr）爵士在加利福尼亚周的长滩市率先提出的康复和泌尿学结合的模式被其他各中心效仿。 H-塔尔波特在波士顿，B-穆雷在田纳西州的孟菲斯市各自开立一家脊髓损伤诊所，英国也有很多脊髓损伤中心陆续成立。,脊髓损伤康复进展,16,康复,Delisa详细总结了康复医学发展史。但在1939年出版的物理治疗的原则和实践一书的第三卷神经疾病的物理治疗章节没有提及脊髓损伤，可能是因为一战期间高达80%的死亡率。 1930年，波士顿城市医院的神经外科专家唐纳德-蒙罗处于对脊髓损伤患者的同情和在此领域的兴趣建立了一个小型的医疗中心为脊髓损伤患者提

12、供综合服务，医院不仅神经外科医生，还有康复医学、泌尿科、精神科、社会经济学等方面的专家，以及科研人员和教师等。 他提出的定时引流排尿（间歇膀胱冲洗）技术大大减小了泌尿系感染的风险。,脊髓损伤康复进展,17,康复医学的发展,主要是由在脊髓损伤单元担主要角色的神经外科医生（如布朗克斯区的克鲁格Krueger、孟菲斯城的克莱默Cramer、亚特兰大城的斯卡菲德Scarffond）推进的，霍华德-拉斯科、亚瑟-阿布拉姆森、哈利-凯斯勒是康复医学几位重要的人物。 其后，亚专业开始发展，比如生殖泌尿系康复、性康复、不孕症康复、驾驶技术训练、教育咨询、功能独立、辅助技术等。,脊髓损伤康复进展,18,康复护理

13、与发展,欧内斯特-波什（Ernest Bors）和 A. 艾提斯-考马尔（Estin Comarr）致力于护理和科研，并率先点燃脊髓损伤患者提供更好护理的明灯。,脊髓损伤康复进展,19,护理与教育,关于脊髓损伤护理教育是在唐纳德-蒙罗提出综合康复理念后才在各医学院校开展的。 每年举办学术会议时，收录的论文都会在年度会议记录中收录。二十世纪70年代，国家领袖埃里克-克鲁格（Erich Krueger）开始培训内科医生为脊髓损伤患者服务。 二十世纪80年代，Emanuele Manerino开启了两年的奖学金计划，培养了一批专门研究脊髓损伤综合治疗的内科医生。卫生和人力资源部在全美建立了18所撕碎

14、损伤中心，并在一些重点大学开设脊髓损伤康复课程。Joseph Binard在各地开启了年度课程，并为非脊髓损伤中心确立了教育课程。,脊髓损伤康复进展,20,1961年，路德维德-盖特曼公爵（Ludwig Guttman）创立了国际截瘫医学会（IMSOP）,法国截瘫国际组织协会（Association Francophone Internationale de Groupes dAnimation de la Paraplegie） 美国截瘫协会（APS） 美国脊髓损伤协会（ASIA）， 国际截瘫协会（IMSOP,现在更名为ISCOS） 确立Spinal Cord替代之前的Paraplegia为

15、其官方杂志。,国际截瘫医学会澳大利亚分会 德国瘫痪医学会(DMPG) 日本截瘫医学会（JMSOP） 荷兰-弗兰德斯截瘫协会（NVDP） 斯里兰卡国际截瘫护理协会（NIP） 北欧截瘫医学会（NMSOP, the Nordic Medical Society of Paraplegia (NMSOP)） 南非脊髓损伤协会（SASCA） 班牙截瘫协会（SEP） 拉丁美洲截瘫协会（SLAP）,脊髓损伤康复进展,21,脊髓损伤康复进展,22,脊柱,功能：支撑躯干，保护脊髓 25个脊椎 颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 骶椎1（5节）个,脊髓解剖和生理,脊髓,功能：神经活动的上传下达 30个节段，长45厘米

16、 颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节 脊髓神经：豆腐样组织 脊髓包膜：坚韧的组织,脊髓解剖和生理,脊髓横断面和结构,白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。 灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。,脊髓解剖和生理,交感神经节,脊髓解剖和生理,神经终板,脊髓解剖和生理,脊髓血供特点,脊髓解剖和生理,脊髓损伤的常见原因,创伤： 骨折 枪伤、刀伤 挥鞭样损伤 疾病： 感染性：脊髓炎等。 血管性：动脉炎、静脉炎等。 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,脊髓损伤病因和病理,脊髓损伤康复进展,30,脊髓

17、损伤中心,脊髓损伤康复进展,31,脊髓损伤康复进展,32,多学科模式,脊柱外科 泌尿外科 整形外科 康复医学 心血管科 护理学科,精神心理学科 社区工作者 安置工作者 物理治疗学科 作业治疗学科,脊髓损伤康复进展,33,团队工作,多学科合作会议 目标设定会议 医疗进度会议 出院前处置 出院后处置,Clinical Services MangerResettlement Physiotherapy Psychology Ward Manager(Gladstone & Wrekin) Occupational herapy Social WorkerDietician Secretaries H

18、eather Edwards (P.A. to W ElMasri) Nurse Consultant Outpatients,脊髓损伤康复进展,34,急、慢性病区划分,急性病区： 19张床 慢性病去： 26张床,体格检查,初步的评估检查。 初步的评估检查关注是否存在危及生命的状态。 优先评估患者气道、呼吸和循环。 必须同时处理与脊髓损伤并存的其他重大创伤。,脊髓损伤康复进展,35,急性脊髓损伤临床评估肺功能时，首先应仔细询问是否存在呼吸道症状，询问既往是否存在慢性阻塞性肺病或心衰等潜在心肺并发症的病史。 评估还应包括检查呼吸频率、胸壁扩张程度、腹壁运动、咳嗽力度、胸壁、四肢以及是否存在需再次

19、进行详细调查的其他相关损伤。,脊髓损伤康复进展,36,仔细、全面和详尽地进行神经系统检查，评估患者的运动功能、感觉功能、腱反射及包括肛门直肠感觉在内的鞍区功能，对判断SCI的完全性与否、损伤水平、损伤严重程度和区分特殊类型的脊髓综合征都是极其重要的。 损伤水平以下双侧感觉或运动功能完全消失,表明完全性SCI。鞍区功能保留与否是判断患者预后的关键指标。,脊髓损伤康复进展,37,神经学分类,临床医生使用Frankel分级来对神经障碍的严重程度进行分类。 1969年，根据损伤平面以下运动功能或感觉功能保留与否的不同情况： Frankel将神经障碍的严重程度分为5个等级。,脊髓损伤康复进展,38,脊髓

20、损伤康复进展,39,FRANKLE CLASSFICATION,Grade A: Complete neurological injury - no motor or sensory function clinically detected below the level of the injury. Grade B: Preserved sensation only - no motor function clinically detected below the level of the injury; sensory function remains below the level of

21、 the injurybut may include only partial function (sacral sparing qualifies as preserved sensation). Grade C: Preserved motor non-functional - some motor function observed below the level of the injury, but is of no practical use to the patient. Grade D: Preserved motor function - useful motor functi

22、on below the level of the injury; patient can move lower limbs and walk with or without aid, but does not have a normal gait or strength in all motor groups. Grade E: Normal motor - no clinically detected abnormality in motor or sensory function with normal sphincter function; abnormal reflexes and

23、subjective sensory abnormalities may be present.,Frankel分级方法,1完全性损伤（Frankel A）：损伤平面以下运动和感觉完全丧失。若损伤平面发生变化，且变化后的损伤平面以下运动和感觉功能仍完全丧失的，则在“完全性损伤”一栏里用向上或向下箭头表示。 2感觉不完全性损伤（Frankel B）：损伤平面以下保留部分感觉功能但完全丧失运动功能。包括鞍区感觉保留，但不包括运动和感觉平面存在轻微差异的情况。 3无实用价值的运动不完全性损伤（Frankel C）：损伤平面以下保留部分运动功能，但残留的运动功能无实用价值。 4有实用价值的运动不完全性

24、损伤（Frankel D）：损伤平面以下保留有实用价值的运动功能。能活动下肢，在借助或不借助辅助具时，很多患者可恢复步行能力。 5恢复（Frankel E）：患者不存在肌力减弱、感觉障碍、括约肌障碍等神经异常的症状。可能存在反射异常。,脊髓损伤康复进展,40,目前Frankel分级方法仍被各学科的临床医生广泛使用。 Frankel分级方法的优点在于使用单个字母，就能描述某级别的神经损伤程度、鞍区功能保留与否及损伤平面以下运动和/或感觉功能保留的类型。通过重复的神经系统评估和记录，使用从A到E的字母，可便捷地表示某治疗方法在神经功能变化方面的显著影响。 Frankel分级方法虽不能灵敏反映未变更

25、级别的神经功能微小变化，但仍是临床描述某位或某组患者功能进步的最实用方法。,脊髓损伤康复进展,41,1982年，基于Frankel分级方法，美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）首次公布了脊髓损伤神经功能分类标准。 1992年，国际脊髓损伤学会（International Spinal Cord Society，ISCoS，formerly IMSoP）在上述指南的基础上，创建了真正的国际标准。,脊髓损伤康复进展,42,包括自主神经功能评估在内进一步细化的ASIA标准目前也已在采纳中。 美国脊髓损伤协会已公布了相关定义。 神经损伤平面

26、是指在身体两侧有正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。 一位C6四肢瘫患者，按定义即指，C7平面以及C8T1平面感觉和运动功能正常。,脊髓损伤康复进展,43,ASIA Impairment Scale，AIS,ASIA残损分级（）修改自Frankel分级，但在以下几个重要方面存在不同。 第一，替代损伤平面以下无功能，AIS-A被定义为鞍区S4S5平面无任何感觉或运动功能保留。上述定义是清晰和明确的。 例如，在颈髓至S3平面间存在支配肌节和皮节的长传导束，使患者保留部分感觉和运动功能，在病理学上应被描述为完全性AIS-A级的颈髓损伤。 而该患者在Frankel分级中，属于不完全性损伤Frankel

27、B级；但依据ASIA残损分级，则属于完全性损伤AIS-A级。,脊髓损伤康复进展,44,AIS-B级本质上等同于Frankel B级，但强调了鞍区S4S5功能的保留。 AIS-A级和AIS-B级的区别仅在于S4S5的感觉、运动功能有无保留。即一位感觉不完全性损伤的Frankel B级患者，若感觉保留至S2或S3而非S4S5，则不能认为其在C5损伤部位以下仍保留长传导束。,脊髓损伤康复进展,45,美国脊髓损伤协会规定，AIS-C级的患者损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3/5 级。若损伤平面以下至少有一半以上的关键肌肌力大于或等于3级，患者将属于AIS-D级。 AIS-E级指存在脊柱损伤，但在神

28、经学检查时未发现存在神经功能障碍。 ASIA残损分级中，将不完全性脊髓损伤分为5个类型：中央综合征、Brown Sequard 综合征、前柱综合征、圆锥综合征和马尾综合征。,脊髓损伤康复进展,46,美国脊髓损伤协会建议使用以下标准评价肌力（选自医学研究委员会 MRC - Medical Research Council）： 0 - 无收缩或运动 1 - 细微的运动 2 - 主动运动，但不能抗重力 3 - 抗重力下主动运动 4 - 抗阻力下主动运动 5 - 抗最大阻力下主动运动,脊髓损伤康复进展,47,确定神经损伤平面，需要进行检查的关键肌如下：,上肢 肱二头肌 C5 伸腕肌 C6 肱三头肌 C

29、7 指深屈肌 C8 小指外展肌 T1,下肢 屈髋肌 L2 伸膝肌 L3 踝背屈肌 L4 踇长伸肌 L5 踝跖屈肌 S1,脊髓损伤康复进展,48,骶神经根的评价, 会阴部的轻触觉和针刺觉 球海绵体反射（S3或S4） 肛门反射（S5） 直肠张力和直肠深感觉 尿潴留或尿失禁 阴茎异常勃起,脊髓损伤康复进展,49,脊髓损伤康复进展,50,ASIA and ISCoS,脊髓损伤康复进展,51,自主神经 功能评估ASIA,ISCoS,脊髓损伤康复进展,52,预后判断,功能和影像学的关系 MCSI多年的经验提示，影像学表现和实际功能关系不显著 合并症预防 绝大部分合并症可以预防。 MCSI疼痛发生率小于5%

30、，痉挛显著较轻。压疮发生率70/3000例。 理想的功能恢复环境 脊髓损伤处理的第一机制，是保持理想的功能恢复环境。,脊髓损伤康复进展,53,临床经验,伤后48小时内出现平面以下针刺感，绝大部分伤员可以恢复步行 颈髓损伤下肢有感觉者，大部分4个月后可以恢复步行 大部分患者可以恢复膀胱自理 脊柱手术对神经缺陷的恢复价值不大,脊髓损伤康复进展,54,临床医疗价值,手术价值：MCSI认为90%以上的患者不需要手术治疗。 手术时机：1天内，或者1周后 术后2-3天下床。 非手术治疗：卧床六周 保证脊柱骨折愈合与神经修复,脊髓损伤康复进展,55,临床策略,连续收录50例受伤后7天之内入院的患者 5例颈髓

31、，3例胸髓，23例胸腰，19例腰髓 Frankel C-E 全部有椎管内压迫，压迫程度10-90% 全部非手术， 6周卧床+6周背心，平均住院70天，随访16.5个月 El Masry. Significance of bony canal encroachment following traumatic injuries of the spinal axis with somatosensory sparing. 1994, 9th脊柱学会年会,临床处理,SCI患者管理的主要目标在于减少由原发损伤造成的神经损伤，预防脊髓损伤后继发的低灌注、生物化学及炎症改变所致的再损伤。 主动、生理的、非手

32、术管理（Active Physiological Conservative Management，APCM）针对上述目标制定，是主动、非手术的管理，始于损伤后数小时，包括损伤的脊柱，脊髓损伤所影响的呼吸、心血管、泌尿、胃肠、皮肤、性和生殖多系统神经功能，以及与之相关的心理、康复和环境改变的影响。 APCM期间，卧床4-6周，以保证不稳定生物力学结构的安全稳定；离床活动时，使用矫形支具再保护6周。,脊髓损伤康复进展,56,48小时内开始抗凝，预防深静脉血栓和肺栓塞。并穿戴大小合适的抗血栓压力袜（TED）。使用足泵或压力靴，但对个别患者，需注意监测感觉障碍皮肤的压力影响。 物理治疗师应尽早参与评估

33、患者肢体活动。,脊髓损伤康复进展,57,手术,遗憾的是，手术现已成为外伤性脊髓损伤（traumatic spinal injuries，TSCI）的治疗首选，被当做“标准治疗”。 目前，在没有严格、恰当研究方法来阐明神经和/或其他方面的治疗预后是否超过APCM的情况下，有约80%的TSCI患者进行了手术减压内固定。 现在无论在发达国家还是发展中国家，都较容易获得内固定材料、进行外科手术。 但却越来越难以确定SCI管理以及急性期和慢性期康复阶段的治疗效果。,脊髓损伤康复进展,58,恢复预后的决定因素,过去五十年，神经功能恢复预后的决定因素已被广泛研究。 1969年，Frankel等研究了在伤后1

34、4天内连续收治入院的682例患者。根据神经功能表现，将上述患者从Frankel A级到Frankel E级分为5组。 发现Frankel B级患者（即表现为下肢运动功能完全丧失但感觉功能保留），经过生理活性保守管理（APCM）治疗后，有约60的患者下肢肌力增加明显，能恢复步行。保留微弱、无有用价值运动功能的Frankel C级患者的预后更好，恢复步行者可达78.43。上述结果随后被证实,脊髓损伤康复进展,59,自八十年代中期以来，针对伤后72小时收治入院并接受APCM治疗的患者，El Masri(y)和同事定性和定量研究了各组患者所保留感觉和运动功能的不同预后价值10,16,17。发现，86的

35、Frankel C级患者下肢肌力增加明显，能恢复步行。 在保留脊髓丘脑束针刺觉（Pin Prick， PP）功能的Frankel B级患者中，71能恢复有实用价值的肌力，进行步行。 但保留脊髓后柱功能的患者中，只有33能恢复有实用价值的肌力，进行步行7。,脊髓损伤康复进展,60,El Masri(y)和同事还研究了针刺觉保留对Frankel B级患者的预后价值。发现感受到大头针尖是针刺觉的患者中，有75能恢复步行；而感受到大头针尖是压力觉的患者中，仅20能恢复步行。 针刺觉保留的Frankel B级患者运动点恢复比例为80.2%，而Frankel C级患者的运动点恢复比例为79.6%18。直肠

36、检查发现直肠感觉保留，对神经恢复的预测价值不大。仅有12.5%保留直肠感觉的患者能恢复步行功能,脊髓损伤康复进展,61,脊髓损伤康复进展,62,效果,C级21例，20例转为D级，1例转为E级 D级15例，4例转为E级，11例仍为D级 自由行走17例 矫形器行走1例（不用拐杖） 只用肘杖行走8例 矫形器+肘杖行走3例 可以行走，但轮椅为主1例 E级14例，保持在E级,脊髓损伤康复进展,63,运动缺陷指数（MDP）=(1-运动积分/正常积分）*100 运动恢复指数（MRP）=入院MDP/出院MDP*100 MDP Frankel B级 96.4 Frankel C级 75.5 Frankel D级

37、 23.6,脊髓损伤康复进展,64,外伤性脊髓空洞症 post traumatic syringomyelia (PTS),815例SCI，证实28例PTS，发生率3.43% 伤后6个月到34年（平均8.6年）出现新神经损害体征和症状，向正常脊髓和脑侵袭。发病机制不明 完全性损伤患者的发生率是不完全损伤的2倍 脊髓背段损伤和颈脊髓损伤的患者多见 24例进行性PTS进行手术，包括空洞切除术，脊髓切除术，各类分流术等。效果满意。 发生率可能低估。王大觉的内部数据提示为20%,脊髓损伤康复进展,65,骨髓干细胞移植,9例脊髓损伤，7例非脊髓损伤，髂嵴取材 结果： SCI患者和非SCI患者的骨髓干细胞

38、培养情况相似。对神经再生有促进作用。 结论：将来有可能从SCI患者自身获取干细胞进行自体移植，促进神经再生过程。 Wright KT, Masri W El, et al. The cell culture expansion of bone marrow stromal cell from humans with spinal cord injury: implications for future cell transplantation therapy. Spinal cord, 2008;46:811-817,脊髓再生,雷蒙尼-卡哈尔(Ramony Cajal 19001920)在他的

39、著作说：“即使切断了哺乳动物的中枢神经纤维开始再生，这种努力也是白费功夫，不会产生实质性的好处提高其功能。”在接下来的二十年里，试验证明两栖类和爬行类动物在脊髓损伤后神经可以再生。 1950年到1979年间，温德尔（Windle）致力于醋酸脱氧皮质酮、促肾上腺皮质激素、普罗明（抗结核和麻风病药物）和微细小官（illipore tubules）的研究。他总结说：“至今没有获得证据证明哺乳动物能够重新获得生理上的恢复，包括运动和感觉” 从1979到1980年Kao借用显微外科手术进行自体脑神经移植、坐骨神经移植、有鞘神经移植到脊髓、并成功演示了轴突和嫁接组织的融合。胚胎神经细胞，作为悬浮固体组织，

40、被移植到脊髓断面。与此同时，对基因工程和干细胞的研究也开始了。,脊髓损伤康复进展,66,脊髓损伤康复进展,67,患者的话,截瘫者的生活是艰难和痛苦的,我们需要欢乐. 我们宁可在幻想中死去, 我们不愿在痛苦中生存. 所以, 你不应该直截了当地告诉我不能站立了, 相反你应该骗我.,脊髓损伤康复进展,68,欺骗 还是 实言?,脊髓损伤康复进展,69,核心问题 再生？ 重塑?,脊髓损伤康复进展,70,?,2012. 07. 24 起, 美国热衷于干细胞技术的Geron 公司似乎停止了它的干细胞技术. 其表面原因是财力不足. 果真如此吗?,脊髓损伤康复进展,71,以上事实说明: 至今尚无再生成功的证例,

41、Autologous incubated macrophage therapy in acute, complete spinal cord injury: results of the phase 2 randomized controlled multicenter trial D P Lammertse, L A T Jones, S B Charlifue, S C Kirshblum, D F Apple, K T Ragnarsson, S P Falci, R F Heary, T F Choudhri, A L Jenkins, R R Betz, D Poonian, J P

42、 Cuthbert, A Jha, D A Snyder and N Knoller Spinal Cord 2012; 50: 661-671;,Central nervous system regeneration does not occur L S Illis Spinal Cord 2012; 50: 259-263,脊髓损伤康复进展,72,科学技术的四个层次,1. 哲学 相对论, 进化论 2. 科学 量子力学, 分子生物学 3. 技术 激光, 基因工程 4. 操作 物理治疗, 细胞移植 这四层是不可分割的. 一切要以哲学为指导. 中国擅长3,4项, 应向1,2推进,脊髓损伤康复进展

43、,73,丛无机物到人体中枢神经, 地球所经历的漫长历程,脊髓损伤康复进展,74,中性学说 Kimura M. Evolutionary rate at the molecular level. Nature 1968, 217: 624-626. 按照这一学说, 蛋白质的形成由分子钟控制. 形成一种新蛋白质需要 1,000年! 已知人体有20,000个以上的蛋白质. 可见, 其相互作用的数量是超天文数子的.,脊髓损伤康复进展,75,哈佛大学 Stephen Jay Gould 教授 指出: “进化论鲜为人知”,以为在现有科学水平上,干细胞已是万能的狂热正在降温 以愿望代替科学的根源在于对达尔文

44、进化论的无知或装作无知,脊髓损伤康复进展,76,在莫斯科, “科学家”给一位来自温哥华的16岁少女在鞘内注射了干细胞,16个月以后, 全脊髓表面被增生的星形细胞复盖. 瘫痪水平随之上升,脊髓损伤康复进展,77,猫有复正反射, 人类没有.常用的实验动物, 老鼠比猫还低级, 结果不适用于人类 人不能退化返祖到从七楼跳下而安然无恙,脊髓损伤康复进展,78,黄红云于2002年报道用人体胎儿嗅鞘细胞移植后脊髓损伤病人有功能恢复 黄红云，王洪美，修波等. 嗅鞘细胞移植治疗脊髓损伤临床试验的初步报告. 海军总医院学报2002 15(1)：18-21.,脊髓损伤康复进展,79,DAJUE WANG观察 发汗

45、(最早于术后2小时即出现) 痉挛改变 疼痛改变 感觉水平下降 排尿功能改善 性功能改善 躯体运动功能改善 (仅1-2点, 只限于保留区),脊髓损伤康复进展,80,如以网状结构功能作为评定标准,那么功能有很大改善.它有什么临床意义呢?,有必要指出痛觉通路只有15%是通过新脊髓丘脑束的,85%却是通过旧脊髓丘脑束.它属于网状结构的一部分,所以恢复可能性较大.,脊髓损伤康复进展,81,致命的并发症得以预防和治疗 肾功能衰竭 压疮(败血症),脊髓损伤康复进展,82,regeneration,嗅鞘细胞移植后的功能改善也依然是重塑而不是再生,Olfactory system 嗅系统 Limbic syst

46、em 边缘系统 Reticular Formation 网状结构,脊髓损伤康复进展,83,神经再生,药物医疗价值 甲基强的松龙的价值受到质疑。 没有公认对神经恢复有价值的药物 Dajue Wang:我们应该在重塑的基础上积极地进行康复而不是幻想奇迹的发生,脊髓损伤康复进展,84,影响早期功能恢复的因素,手术前处理：搬运过程中继发性机械损伤 麻醉：低血压、低血氧、低血容量 手术操作：脊髓血管误扎、手术技术错误 术后： 植入物失败 出血 感染 低氧血症 低血压,SCI后早期并发症,深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）

47、SCI后异常的内分泌轴 长骨骨折 异位骨化 压疮和伤口护理 心理方面,脊髓损伤康复进展,85,伤后早期上肢和手的管理 急性颈髓损伤的呼吸护理,脊髓损伤康复进展,86,脊髓损伤康复进展,87,泌尿系统问题,膀胱处理方式 脊髓中心自己处理，必要时请泌尿科协作 膀胱处理方法 饮水制度、清洁导尿、抗乙酰胆碱药物、膀胱冲洗、尿动力学研究 膀胱镜的价值,脊髓损伤康复进展,88,脊髓损伤康复进展,89,尿流动力学,脊髓损伤康复进展,90,报告,BLADDER FUNCTION FORM Date of Admission / / Admitting Doctor Consultant Patient Dem

48、ographics Date of Injury / OnsetCause of Injury / OnsetLevel of injury Frankel ClassificationAllergyMotor power in lower limbs Place patient sticker here Admission Details Surgery ProposedProblemsReason for Admission1Urodynamics 2Cystoscopy 3Bl. Biopsy 4Sphincterotomy 5Other Autonomic Dysreflexia Yes / No (delete as appropriate) ReflexesRtLtKneeAnklesPlantarBCBladder Function Sensation of bladder fullness Normal Abnormal Nil Voiding urine Void Tap & Exp (tick box)Incontinence ApplianceIntermittent catheterisationClamp & Re