医科大学精品课件：肝肾功能检查-朱舒舒.ppt

1、,实验室检查的临床意义,面对一张实验室检查结果，需要回答的问题 结果是否正常 有何临床意义 为什么选择这个检查 哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性,南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 医 学 院 心内科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,姓名：朱舒舒,Email:luoer966,肝功能的实验室检查,本节课程内容（重点内容请标示） 1.肝脏的结构及功能简述 2.肝病常用的实

2、验室检查 蛋白质代谢功能试验 脂类代谢功能试验 胆红素代谢检查 胆汁酸代谢检查 摄取、排泄功能检查 血清酶及同工酶检查 3.肝脏病检查项目的选择和应用,肝脏的基本功能,代谢功能（ 蛋白、凝血因子、血糖、脂类、胆汁酸、胆红素、部分金属代谢，维生素、激素代谢） 生物转化功能（氧化、还原、水解、结合），又称为解毒功能 分泌和排泄功能（胆汁途径） 免疫功能,肝功能检查意义,诊断各种肝脏疾病 鉴别不同类型黄疸 了解药物和毒物对肝脏的影响 了解全身性疾病对肝脏的影响 术前肝功能检查 疗效评估及预后判断,肝功能检查,(一)蛋白质代谢功能检测 (二)胆红素代谢检测：黄疸的鉴别诊断 (三)肝脏染料排泄功能试验

3、(四)血清酶学检查 (五)脂肪代谢功能试验 (六)病毒性肝炎的血清标志物检查,蛋白质代谢功能检查,总蛋白、清蛋白、球蛋白测定及白球比例 血清蛋白电泳 血清前清蛋白测定 血氨测定 肝癌标记蛋白,总蛋白和清蛋白、球蛋白及其比值测定,总蛋白TP=血清清蛋白A+球蛋白G 临床上多用双缩脲法测定血清总蛋白，用溴甲酚绿法测定血清清蛋白。 正常成人参考值范围： 血清总蛋白 6080g/L，清蛋白 4055g/L，球蛋白 2030g/L， AG 为1.52.5:1。 临床意义：急性肝损伤、慢性肝脏疾病、全身疾病。,血清蛋白电泳,蛋白质等电点、分子量的不同及所带电荷的差异致不同蛋白有不同的电泳迁移率，从而把血清

4、蛋白分为不同的区带(清蛋白、1、2、及球蛋白) 。 参考值范围 清蛋白 0.600.71 或（60%-71%） 1球蛋白 0.030.04 或（34） 2球蛋白 0.060.10 或（610） 球蛋白 0.070.11 或（711） 球蛋白 0.090.18 或（918）,蛋白电泳的临床意义 （1）急性及轻症肝炎时电泳结果多无异常，两周后可有总蛋白降 低，清蛋白2球蛋白及球蛋白减少，球蛋白增高。 （2）慢性肝炎、肝硬化可有清蛋白减少，球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝炎后肝硬化球蛋白增加尤为显著。 （3）肝硬化晚期或进行性失代偿期肝硬化病人出现典型的- 桥。 （4）肝细胞癌：除1及球蛋白

5、增加外，其他与肝硬化相同，可出现甲胎蛋白区带。 （5）其他：肾病综合征、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等。,肝病时几种蛋白电泳典型变化,2及球蛋白 清蛋白及球蛋白,肾病型,M蛋白血症： 或区带间 高M蛋白峰,多发性骨髓瘤型,血清前清蛋白测定,前清蛋白是一种肝合成载体蛋白，分子量为六万，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.9天。反应肝脏合成、分泌蛋白质功能。 参考值范围：194mg/L 临床意义：肝癌、肝硬化、肝炎、黄疸患者均降低。,血氨测定,正常人蛋白质代谢过程中产生的氨，90在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。肝功能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高。 参考值：谷氨酸脱氢酶法6-35

6、umol/L。 临床意义：内源性-重症肝炎，肝硬化，原发性肝癌，肝昏迷时血氨升高。外源性-门脉高压，消化道出血，尿毒症，利尿、腹泻、休克、尿毒症血氨也升高。 低蛋白饮食、贫血时血氨降低。,肝癌标记蛋白,血清甲胎蛋白： 人体胚胎期蛋白，位于清蛋白及球蛋白间，浓度从妊娠开始增高，胎龄16-20周达峰，以后逐渐减少，一周消失。正常25ug/L，是诊断肝细胞癌最特异的标志物。 癌胚抗原： 多糖蛋白复合物，3-6月胎儿消化道可检出，生后消失，恶性肿瘤时明显升高，正常0-5ug/L。可见于消化道肿瘤，鉴别原发继发性肝癌。同时部分溃结、肝硬化、黄疸亦可升高。,肝癌标记蛋白,异常凝血酶原： 肝细胞癌时对凝血酶

7、原前体生产亢进、羟化不完全，产生大量异常凝血酶原。正常小于30ug/L，90%肝细胞癌升高(300ug/L)。转移性肝癌及慢性活动型肝炎轻度升高(42ug/L)。可作为原发性肝癌预后疗效判断指标。 血清铁蛋白： 血清铁蛋白主要存于肝脏，肝癌患者明显升高。正常范围男性20-240ug/L，女性16-132ug/L。,胆红素代谢功能检查,胆红素代谢检测,总胆红素 直接胆红素 间接胆红素 （结合） （非结合） 尿二胆：尿胆红素，尿胆原-定性实验正常为阴性。 参考值 总胆红素 1.7-17.1 molL 直接胆红素 0-3.4 molL 临床意义 在黄疸的诊断和鉴别诊断上具重要临床意义。,亚临床黄疸

8、17.1-34.2mol/L 轻度黄疸 34.2-171 mol/L 中度黄疸 171-342 mol/L 重度黄疸 342 mol/L,黄疸诊断,总胆红素（STB）正常范围：1.717.1mol/L,黄疸鉴别诊断 根据原因可作如下分型： 各种原因引起红细胞破坏过多，使未结合胆红素明显增高，称为溶血性黄疸。 肝细胞对未结合胆红素的摄取、结合、排泄发生障碍，导致血中未结合胆红素和结合胆红素均升高，称为肝细胞性黄疸。 各种原因导致胆汁排泄功能障碍，胆汁返流使血中结合胆红素升高，称为阻塞性黄疸。,黄疸鉴别诊断 血清胆红素（umol/l） 尿液检查 结合型 非结合型 结/非 尿胆原 胆红素 溶血性 3

9、5% + 阻塞性 60% +,肝脏染料排泄功能实验,正常肝脏有消除体内代谢产物及外来药物作用。和肝细胞摄取、代谢、运转、排泄功能有关。靛青绿为无毒染料，通过注射15分后采血检测其滞留量，判断肝脏排泄功能。 参考值：15分钟残留为2.1-10.2%，平均5.9%。 临床意义：急性肝炎、肝硬化及慢活肝均大于10%；50%为重症肝炎。,血清酶学检查,肝脏是人体含酶最丰富器官。 肝脏病变可致血液中与肝脏相关的酶浓度发生变化。 血清中的酶活性变化能反映肝脏的病理状态，是诊断肝脏疾病最敏感指标。 包括转氨酶测定、碱性磷酸酶测定、谷氨酰转肽酶测定、单胺氧化酶测定、乳酸脱氢酶测定等。,天门冬氨酸转氨酶AST、

10、丙氨酸转氨酶ALT ALT：肝心脑肾， AST：心肝骨骼肌肾。 在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而大约80%的 AST存在于线粒体内。 参考值：Reitman法：ALT2-40IU/L AST10-38IU/L 酶法测定： ALT10-38IU/L AST10-36IU/L 临床意义：ALT在肝脏病诊断更有价值，反应肝细胞损伤程度。,转氨酶测定,血清碱性磷酸酶ALP,ALP是一种膜结合酶，广泛存在于身体各组织中。血清中的ALP主要来源于肝脏和骨骼，血清ALP测定主要用于诊断肝胆系统疾病，尤其是对黄疸类型的鉴别更具有参考意义。当肝胆阻塞，胆汁排泄不畅，ALP滞留入血而增高，其增高的幅度与

11、梗阻的程度、持续时间成正比，为胆汁淤积的酶学指标。 参考值：磷酸对硝基苯酚连续监测法：40-110U/L，儿童250U。 临床意义：妊娠中晚期或儿童；梗阻性黄疸、黄疸型肝炎、原发或继发性肝癌、骨骼系统疾病均可增高。,-谷氨酰转移酶GT,正常人血清GT主要来自肝脏，具备特异性。 参考值：硝基苯酚连续监测法：50U/L。 临床意义：具备癌胚蛋白性质，原发性肝癌、转移性肝癌、阻塞性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化失代偿、心梗时均升高。 GT与ALP同时测定，可判断血清中升高的ALP来自肝抑或是骨（GGT在骨病时正常）。酒精中毒者GT明显升高，有助于诊断酒精性肝病。,单胺氧化酶测定MAO,MAO主要作用是使胶

12、原和弹性硬蛋白结合、促进结缔组织成 熟，MAO能反映肝纤维化的过程，因此MAO活性测定在肝硬化及早期肝硬化的诊断中具有重要的参考价值。 参考值：伊藤法30U。 临床意义：肝脏病变： 80以上的重症肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌患者MAO活性增高，急性肝炎MAO大多正常。肝外疾病如慢性心力衰竭、糖尿病等MAO也可升高。,乳酸脱氢酶LDH,广泛存在于人体。 参考值：连续监测法104-245U/L。 临床意义：缺乏特异性。,脂肪代谢功能试验,肝脏为脂类生成和代谢的重要器官 合成内源性胆固醇及脂酸 摄入外源性脂类 合成甘油三酯、磷脂等 血清总胆固醇测定-生物化学 阻塞性脂蛋白-X测定 阻塞性黄疸时出现的

13、异常脂蛋白。 是诊断阻塞性黄疸的灵敏特异指标，胆红素升高而LP-X下降提示预后不良,肝炎病毒标记物,病毒性肝炎有6型： A, B, C, D, E, G ,TTV(输血传播病毒肝炎） 甲型、戊型消化道传播，多为急性 乙型，丙型血源传播，易慢性化 ，尤为丙型 我国肝癌90%以上HBV阳性，HCV阳性10%左右 丁型依赖于乙型而存在 国内献血员TTV阳性率11-15%，无症状携带者多，基因异源性高，PCR阳性率较高,甲型肝炎标志物,HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属，病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒 HAV-RNA： 意义： a 检测粪便排毒的情况 b

14、 早期检测污染的水源与食物， 有利于及时监测与预防。 c 基因分型与研究,抗HAV-IgM 甲型肝炎黄疸出现前1-2周即可测出该抗体，滴度很快升至峰值，黄疸出现后1-2周达峰，常在3个月转为阴性（个别一年）。 表明近期有HAV感染，是甲型肝炎早期诊断最为简便而可靠的血清学指标，是区别急性感染和既往感染的有力证据，是临床用作主要的不可缺的检测项目。,甲型肝炎标志物,抗HAVIgG 特点：一半患者一周可测出，四周起检出率为100% ，发病8-9周达峰，高滴度维持10-25年是保护性抗体。我国检出率80%以上。 意义： 作为流行病学调查和疫苗接种的效果观察。 可以作为甲型肝炎的诊断的指标。,甲型肝炎

15、标志物,乙肝病毒颗粒 病毒颗粒为直径42nm球形颗粒，为DNA病毒，又称Dane颗粒，由脂蛋白外膜、核壳蛋白、环状 DNA分子构成，DNA分子全长3182bp，有4个开放读码分别编码以下抗原蛋白质。 S区：所表达的是外膜蛋白，即表面抗原（HBsAg） HBsAg/抗HBs 第一抗原抗体系统 C区：表达核心抗原和e抗原（HBcAg和HBeAg)对应的抗原抗 体系统 HBcAg/抗HBc 第二抗原抗体系统 HBeAg/抗HBe 第三抗原抗体系统 X区：HB xAg/抗HBx P区：DNA聚合酶,乙肝病毒标志物,乙型肝炎标志物,HBsAg 首次出现的病毒标记物，80-85%急性乙肝持续阳性1-6周，

16、最长20周，持续6月称为慢性携带者。 意义：是乙肝感染的标志，不反应病毒有无复制、复制的程度、传染性强弱及预后。 假阴性有两种可能：急性重症肝炎和S基因的变异。 测定方法：ELISA，RIA,抗-HBs 抗HBs可出现于感染早期，自限性患者可出现数月，部分不出现。 是一种中和抗体，能在体内存在相当长的时间，对HBV的感染具有保护性免疫作用。 意义：曾有HBV感染或注射疫苗 机体对HBV有免疫力 IgM型代表HBV活跃复制 疫苗接种者只有单独的抗HBs出现。 同时有抗HBe,抗HBc，应视为既往HBV感染,乙型肝炎标志物,e抗原及e抗体 感染后表抗阳性出现后一周可测出e抗原，两周后可消失，一月左

17、右血清转换期后可出现e抗体。 意义：e抗原阳性表明HBV复制活跃，感染性强 一般情况下血清转换期是好转指证,乙型肝炎标志物,乙型肝炎标志物,核心抗原及核心抗体(HBcAg和抗HBc) 抗HBc-IgM是机体感染HBV后在血液中最早出现的抗体，在HBsAg阳性出现后3-5周、症状出现时可检出，恢复早期滴度达峰。如持续高滴度，则表明病人有慢性化的倾向。体内复制活跃，传染性强。 抗HBc不是中和抗体。 抗 HBc低滴度常与抗HBs同时存在。 高滴度常与HBsAg同时存在。 意义：抗HBc常作为流行病学指标，阳性患者是乙肝感染指 标，代表体内HBV复制。,乙型肝炎标志物,血清HBV-DNA多聚酶检查

18、HBV-DNA多聚酶存在于病毒核心，是HBV增殖指标。 HBV感染后，症状出现前2-3周活性最高，但呈一过性。 意义：HBV复制的直接指标 可作为慢性乙肝抗病毒疗法疗效判读指标,丙型肝炎标志物,抗HCV 两周出现抗体，结合RNA检查更有意义。 阳性提示有HCV感染，但不能区别是急性感染还是既往感染。 HCV-RNA：是HCV复制的可靠指标，表示肝内有HCV存在。常在感染后1-2周即可在外周血中检出，常在清除前达高峰；慢性感染者常在高峰后渐渐下降至低水平而维持在稳态。 意义： 判断抗HCV阳性者的传染性 发现抗HCV阴性者的HCV感染 作为HCV感染的早期诊断 用药指标,丁型肝炎标志物,丁型肝炎

19、病毒为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。 丁型肝炎病毒抗原HDVAg 存在于HDV核心，使用NP-40裂解后可检出。 HDV感染患者可长期存在呈携带状态 意义：感染丁肝的指标。,丁型肝炎抗体-抗HDV,丁型肝炎标志物,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存,丁型肝炎病毒RNA测定 RT-PCR法。阳性提示确诊丁型肝炎,丁型肝炎标志物,戊型肝炎病毒为RNA病毒，产生抗-HEVIgG及抗-HEVIgM抗体。 意义：95%急性期患者抗-HEVIgM阳性， 恢复期患者抗-HEVIgG效价

20、等于或超 过急性期4倍，提示新近感染。,戊型肝炎标志物,庚型肝炎病毒产生抗-HGV抗体 意义：抗-HGV阳性提示感染过HGV多见输血后肝炎等。，,庚型肝炎标志物,代谢性肝功能实验,蛋白质代谢 血清总蛋白 A/G比值 前白蛋白 免疫球蛋白 血氨 AFP CEA,糖代谢 空腹血糖 葡萄糖耐量试验,脂类代谢 总胆固醇 胆固醇酯 血磷脂 甘油三酯 脂蛋白X 载脂蛋白 血胆汁酸,肝脏功能检查的选择,肝胆疾病的临床酶学,肝实质损伤 ALT AST,胆汁郁积 -GT ALP 5-NT,肝纤维化 MAO PH,肝癌 ALP -GT AFU,肝脏功能检查的选择,肝脏分泌与排泌功能试验,内源性物质的 分泌与排泄

21、胆红素 胆汁酸,外源性物质的 清除能力检测 吲哚绿 氨基比林 利多卡因,肝脏功能检查的选择,肝脏病检查项目选择原则,1. 探测有无肝病 ALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及A/G比值 2. 疑为急性肝炎或已初诊为该病者 ALT、胆红素代谢、肝炎病毒标记物。 3. 慢性肝炎 ALT、AST、TP、血清蛋白电泳及A/G比值 、肝炎病毒标记物、ALP、GGT,4. 对黄疸类型和程度鉴别 T-Bil、D-Bil、ALP、GGT、BA、尿二胆 5. 疑为原发性肝癌或肝转移癌 ALT、AST、GGT、ALP、-FP、CEA 6. 怀疑肝纤维化或肝硬化时 ALT、AST、血清蛋白电泳、A/G、可加测P-

22、-P、CL- 、HA和Ln 7. 疗效判断及病情随访,常见肝病的肝功能改变,课程小结,1.了解肝脏的结构及基本功能 2.掌握肝脏的蛋白质代谢功能试验及胆红素代谢功能试验 3.掌握血清酶学试验 4.如何选择肝功能检查,思考题,1.试分析不同肝脏疾病时肝脏检查的异常 2.分析病毒性肝炎的血清学指标 3.判断黄疸的分类,肾功能的实验室检查,南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 医 学 院 心内科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nan

23、jing Medical University,姓名：朱舒舒,Email:luoer966,本节课程内容（重点内容请标示） 1.肾脏的结构及功能简述 2. 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 放射性核素肾功能检查 3.肾功能实验的评价和应用,肾单位结构及功能,肾脏主要功能,肾脏主要功能,生成尿液，清除体内废物,调节水电平衡,调节酸碱平衡,内分泌功能,肾脏的解剖和生理功能,肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能 肾小球 滤过血浆，生成原尿 肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释功能,肾脏疾病的实验室检查,尿

24、液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学） 肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 放射性核素肾功能检查 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度 判断预后 评价治疗效果 指导调整药物用量,肾小球滤过率（GFR） -单位时间内经肾小球滤出的血浆液 体量，评价滤过功能最重要的参数 - 正常人每分流经肾血液1200-1400ml 血浆600-800ml，滤过液120-140ml/min 肾血浆清除率（clearance） - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h），如果某物质在肾小管内

25、不被重吸收也不排泌，由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRCx Ux V / Px,肾小球滤过功能检查,用于测定清除率物质条件 自由经肾滤过 不为肾小管分泌或重吸收 易于定量测定 测定肾小球滤过率、肾血流量及肾小管对某物质的分泌及重吸收作用,肾小球滤过功能检查,各种物质经肾排泄的方式,“标准”物质： 菊粉 临床常用： 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 99锝DTPA 血2微球蛋白 血尿酸,肾小球滤过功能,原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。 方法: 清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊粉溶

26、液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定(V) 测定尿中菊粉浓度（Uin),肾小球滤过功能-菊粉清除率测定,计算：Cin=Uin V /PinGFR 正常参考值 男：127ml/min，女：118ml/min 80-120ml/min 优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 缺点 操作复杂，昂贵 需卧床、导尿，需时长，临床应用少 可导致热原反应,肾小球滤过功能-菊粉清除率测定,原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响） 内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定） 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。 内生肌酐清除率（C

27、cr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去,肾小球滤过功能-内生肌酐清除率,标本留取方法： 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 素食（低蛋白，40g/24h）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天 收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿量、尿肌酐浓度（Ucr） 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）,肾小球滤过功能-内生肌酐清除率,计算： Ccr (ml/min) = Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr1.73m2/实际体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值：80-120 ml/min,肾小球滤过功能-内生肌酐清除率,C

28、ockcroft公式： 140 年龄（岁） 体重(kg) 男性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）体重(kg） 女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）85 -不适用于老年、儿童、肥胖者,肾小球滤过功能-内生肌酐清除率,影响因素 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR 肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1 药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐. 临床意义 判断肾小球滤过功能的敏感指标：GFR低于50%， Ccr50ml/min，而Cr、BUN正常 评估肾小球功能受损程度 指导治疗：Ccr40ml/min限制蛋白饮食 Ccr10ml/min临

29、床透析治疗 指导肾功能不全患者的临床药物剂量调整,肾小球滤过功能-内生肌酐清除率,估价肾功能的损害程度 肾功能损害： 80 ml/min 肾功能不全代偿期： 51-80ml/min 肾功能不全失代偿期： 20-50ml/min 肾功能衰竭期： 20ml/min 尿毒症终末期： 10ml/min,原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。 留取血标本要求与测Ccr一样 正常值： 全血肌酐88.4-176.8umol/L（1-2mg/dl） 血清或血浆肌酐 55-106 umol/L（男性） 44-97 umol/L （女性）,肾小球滤过功能-血肌酐,根据 Scr 估算 Ccr

30、： Ccr(ml/min)= Ccr(ml/min)= 缺点：GFR下降到正常的1/3时，Scr才开始上升，性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。,（140-年龄） 体重（kg) 72 血肌酐浓度(mg/ml),(男性）,（140-年龄） 体重（kg) 85 血肌酐浓度(mg/ml),(女性）,肾小球滤过功能-血肌酐,临床意义 一定程度反映肾小球滤过功能损害情况 Scr178umol/L肾小球滤过明显受损 Scr266umol/L慢性肾衰尿毒症风险 Scr445umol/L预后较差 Scr的倒数预测肾功能进展，和BUN同时测定更有意义 鉴别肾前性和肾性氮质血症 肾前性: Scr200mol/L

31、;BUN/ Cr 10:1(mg/dl) 肾性: Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1,肾小球滤过功能-血肌酐,肾小球滤过功能血尿素氮（BUN）,原理：人体蛋白质代谢终产物可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收。 正常值： 成人 3.2-7.1 mmol/L(9-20mg/dl） 婴儿儿童 1.8-6.5 mmol/L(5-18mg/dl） 临床意义: 肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标) 原发及继发的肾炎等所致慢性肾衰 急性肾小管坏死、重症肾小球肾炎导致的急性肾衰 注意其他因素影响：高分解代谢如发热、饮食蛋白质量、消化道出血

32、、烧伤、甲亢等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等。,Ccr、Scr、BUN的比较,判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多,肾功能不全分期,Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L) 肾功能不全代偿期 80-51 9 (氮质血症期） 肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6 尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6,原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收，有助早期诊断。 缺点：影响尿酸代谢的

33、因素都会影响血尿酸水平 正常值：男性268-448mmol/L 女性178-387mmol/L 意义： 原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐2.5) 慢性肾疾病及肾功能不全，白血病、肿瘤，使用利尿剂 长期禁食和糖尿病导致血酮体增加，子痫等,肾小球滤过功能-血尿酸,肾小管功能-近端小管功能测定,（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定 尿2-MG、2-MG、尿溶菌酶 （二）尿氨基酸测定 血中氨基酸大部分在近端小管重吸收 （三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验 （四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,浓缩和稀释功能试验 肾脏浓缩稀释功能在远端肾单位，观察尿量和尿比重变化，

34、可以判断肾脏浓缩和稀释功能。 传统方法可能导致氮质血症加重或水肿加重。 昼夜尿比重试验 （Mosenthal test） 原理：一般条件下观察尿量、尿比重 试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时在留尿一次。 分别测定每次尿的量和比重,肾小管功能-远端小管功能测定,结果： 正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009 临床意义： 浓缩功能减退：夜尿增多，尿比重减小1.018，尿比重固定1.010。肾小球肾炎后期、恶性高血压后期 稀释功能障碍：少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿 均可障

35、碍。慢性肾盂肾炎-进行性间质炎症。,肾小管功能-昼夜尿比重试验,肾小管功能-尿渗透压（Uosm）测定,原理：尿中全部溶质微粒总数，反应溶质和水的 相对排泄速度 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。 方法： 晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压,结果：尿渗透压：600-1200 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：300 mOsm/kgH2O 临床意义： 判断肾浓缩稀释功能： 肾浓缩功能障碍:禁饮尿渗透压 600+尿/血

36、1 见于急、慢性肾小管间质损害；等渗尿见于慢性肾功能不全晚期 鉴别肾前、肾性少尿,肾小管功能-尿渗透压（Uosm）测定,急性少尿实验室鉴别指标,肾小管功能检查尿酸化功能测定,近端小管：分泌H 重吸收HCO3- 分泌NH4+ 形成可滴定酸（TA） 髓襻： 重吸收HCO3- 重吸收NH4+ 远端小管：重吸收NH4+ 重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸（TA）,结果：尿HCO3 - 10 mmol/L NH4+ 20 mmol/L 临床意义： 尿酸化功能异常:小管间质损害 肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) 全身因素：酸碱平衡紊乱、容量变化等,肾小管功能检查尿酸化

37、功能测定,肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA）,类型 病理 血钾 尿PH HCO3 TA NH4+ 2型RTA 近端小管重 6.0 下降 下降 泌H障碍 3型RTA 1,2 型RTA 增高 增高 混合 4型RTA 醛固酮作用 肾功能不 NH3 产生 正常 全性,99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)-肾小球滤过率测定 原理：（99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清除，敏感性与菊粉相仿。 正常参考值:10520mL.min-1 临床意义:同Ccr、Cin 优点：非创伤性、简便、安全、灵敏 缺点：机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的

38、资料,放射性核素肾功能检查,邻碘马尿酸盐（ PAH )清除试验-反映有效肾血浆流量 原理：20经肾小球滤过 80%经肾小管排泄 参考范围：58080ml/min 临床意义：升高：急性肾炎 代谢增高 降低：慢性肾炎 高血压 心衰 休克 移植肾急性排异,放射性核素肾功能检查,肾功能检查法,肾功能检测项目的选择和应用,怀疑泌尿系统疾病,尿常规检查,尿沉渣镜检,2-MG、Ccr,早期监控肾脏损害,Ccr 血肌酐 尿素氮,2-MG 尿钠 FeNa,昼夜尿比重 尿渗量,动态监测尿渗量 肾小球滤过功能,肾小球滤过功能 肾小管吸收功能,急性肾衰,慢性肾衰,累及肾小球,累及远端肾小管,累及近端肾小管,课程小结,1.了解肾脏的结构及基本功能 2.掌握肾脏肾小球功能及肾小管功能实验 3. 如何选择肾功能检查,思考题,1、内生肌酐清除率测定的临床意义？ 2、肾小球功能测定的常用方法有哪些 3、测定肾小管功能常用试验有哪些？,谢谢,