医科大学精品课件：疾病预后的循证医学评价及应用研究生 .ppt

1、1,中华医学会全科医师分会委员 河南省医学会全科医学会副主任委员 河南省高血压专家委员会副主任委员 河南省医学会高血压防治专业委员会副主任委员 河南省健康管理学会心血管分会副主委 河南省健促会心血管疾病防治专业委员会副主任委员 河南省中西医结合心血管专业委员会常委等 从事心血管内科的临床、科研和教学工作32年 论文50余篇 著作4部 科研项目20项 国际合作项目2项,个人简介 赵玉兰 心内科主任 郑州大学第二附属医院 教授 博士生导师,2,2,疾病预后的循证医学评价及应用,郑州大学第二附属医院 心内科 赵玉兰 13838396616 zyl6616,郑州大学第二附属医院心内科,3,循证医学定义

2、,循证医学（evidence-based medicine, EBM）又称实证医学，是指在疾病诊治过程中，将个人临床专业知识与现有最好研究证据、病人选择结合起来进行综合考虑，为每个病员做出最佳医疗决策。,郑州大学第二附属医院心内科,4,循证医学“三要素”,医务人员丰富临床知识（正确诊断）； 现有最好研究证据（真实证据）； 病人选择（尊重患者权利 ）,郑州大学第二附属医院心内科,5,循证医学与临床实践,确定需要回答的临床问题 寻找可以回答上述问题的最佳证据 评价证据的正确性和有效性 临床上实施这一有效措施并回答临床问题,郑州大学第二附属医院心内科,6,一、预后循证估计的概念,预后（prognos

3、is)-指疾病发生后，对疾病未来病程和结局的预测。 预后是医生、病人及家属都十分关切的问题 医生在预测疾病病程和结局时，除结合专业知识、患者疾病特征和临床经验外，还要选择最佳科学证据，进行综合判断与估计，使预测疾病预后结果更可能接近患者真实结局。,郑州大学第二附属医院心内科,7,预后研究的意义,了解疾病发展趋势和后果，为临床治疗决策提供依据； 了解影响预后各种因素，通过改变预后因素改变预后； 通过预后研究评价治疗措施的效果,郑州大学第二附属医院心内科,8,查找预后证据的方法,1、探讨疾病对患者的危害性： 2、探讨影响预后的因素： 3、探讨改善预后的措施：,郑州大学第二附属医院心内科,9,1、疾

4、病对患者的危害性,患病后结局：痊愈、好转、致残、死亡 不同结局概率多大？ 高度重视致残率越高，或病死率越高，对人类危害就越大，作为首选疾病去研究，如冠心病、高血压等，要注意疾病的转归，对预后要有明确的重点指标，还要注意导致不同结局的影响因素,郑州大学第二附属医院心内科,10,2、影响预后的因素,无特殊治疗的疾病，预后主要是研究自然转归 有治疗方法的疾病（如AMI)，要研究不同干预措施实施后的转归，观察哪些因素与结局有密切关系 有些疾病，某个因素可以是致病因素，又是重要的预后因素，如年龄、吸烟既是导致急性心肌梗死的危险因素，又是患者的不良预后因素 某些疾病，不同的病情、病期、年龄、并发症均成为预

5、后因素 干预措施对疾病预后有很大的关系，结合预后证据，评价影响预后的因素,郑州大学第二附属医院心内科,11,影响预后的因素,预后因素（prognostic factor)：凡是影响疾病结果的因素 预后因素能用来正确预计疾病结果事件的发生,郑州大学第二附属医院心内科,12,影响预后的因素,人口学特征：年龄、性别 疾病本身特点：病情、病程、合并症 社会-经济地位和家庭因素： 医疗条件： 个性特征：心理因素和身体素质 依从性： 早期诊断、早期治疗 不同疾病的特殊预后因素,郑州大学第二附属医院心内科,13,人口学特征：年龄、性别,不同的疾病有年龄和性别的差异 同一疾病不同年龄和性别又有不同结局,郑州大

6、学第二附属医院心内科,14,疾病本身的特点,疾病的性质、临床类型、病变程度和病情等，均可影响疾病的预后 引用文献作为临床判断预后的佐证时，一定要认真分析纳入病例的临床类型和病情，与实际病例有无差别，是否做过分层处理，这样才能恰当地利用文献做出预后的判断,郑州大学第二附属医院心内科,15,社会、家庭因素,社会、家庭因素对患者预后都有一定关系。 医疗制度、社会保障制度、家庭经济状况、患者在家中地位及重要性、社会及家庭成员对患者的关怀、照顾程度以及患者文化程度和心理承受能力等都会影响疾病预后 。,郑州大学第二附属医院心内科,16,医疗条件,医疗条件的好坏，直接影响疾病的预后 临床文献的应用，要了解研

7、究单位的医疗设备及医疗水平，尤其是重病，预后的结果与医疗条件明显相关 。,郑州大学第二附属医院心内科,17,个性特征（心理因素和身体素质）,患者的身体素质依据其年龄、性别、营养状况、免疫功能、家族遗传、心理素质等因素，均可影响预后，应综合评价 体质的好坏，患病后的症状轻重不同，疾病预后也不同,郑州大学第二附属医院心内科,18,早期诊断、早期治疗,早期正确诊断和早期合理治疗是改善预后的最佳方案，对疾病的结局至关重要，否则很可能导致不好的结局发生。 分析时要对疾病不同期的病例进行分层分析，否则结论可信度就差 。,郑州大学第二附属医院心内科,19,其他：影响预后的因素,依从性： 干预措施对疾病的预后

8、有很大的关系，结合预后的证据，在评价影响预后的结局中有重要作用，有些疾病干预后有好的结果，有些则相反。 同一种干预措施结果和预后也不尽相同,郑州大学第二附属医院心内科,20,3、改善预后的措施,改善预后必须是有效的防治措施，防止并发症发生，积极治疗并处理不良的预后因素 。 早期有效的治疗、措施得当（药物选择合理、手术时机恰当）都可改善患者预后 。 同一组疾病，并发症不同，预后也不同。如急性心肌梗死，并发心脏破裂、心衰、心律失常等都是影响预后的重要因素，如对疾病治疗及时，处理得当，就可避免并发症的发生，预后就大大改观。 所以我们该做的是如何使每种疾病得到满意合理的干预而改善预后 。,郑州大学第二

9、附属医院心内科,21,如何为AMI患者制定合适有效的治疗方案？,目前对AMI患者可选择的治疗方案： 药物治疗 冠脉支架术 急诊冠脉搭桥术,22,合理的治疗方案,以人为本,如何给病人选择合适治疗方案?,每一位患者会有多种治疗方案的选择 同一种疾病患者会选择不同治疗方案,以病为中心,良好的结局,效益/经济比,效益/风险比,强调临床决策-以病/人为中心 关注-效益/风险比-效益/经济比,https:/www.lipid.org/patient-centered,郑州大学第二附属医院心内科,24,疾病转归与预后的描述,任何疾病都要经过长短不等的临床病程，逐步发展为痊愈、好转、无效、恶化、并发症、后遗症

10、、致残或死亡等结果 在研究疾病的转归与结局中，不管小样本还是大样本的研究，其目的都是为临床提供判断预后方面的可靠证据,郑州大学第二附属医院心内科,25,描述预后常用的指标 -用简单的率表示,有效率（response rate) 治愈率(recovery rate) 缓解率(rimission rate) 复发率(recurrence rate) 致残率：(disability rate) 病死率(case-fatality) 5年生存率(5-year survival rate) 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最佳证据，以期用于临床对预后

11、的判断,郑州大学第二附属医院心内科,26,描述预后常用的指标,郑州大学第二附属医院心内科,27,描述预后较为复杂的表达指标,生存率曲线（survival rate curve）:了解不同年份患者的生存率 潜在减寿年数(potential years of life lost,PYLL)：综合估计某种死因，对一定年龄组人群危害程度 伤残调整寿命年(disability adjusted life year，DALY)：定量计算疾病造成的早死与残疾，对健康寿命年损失的综合指标。 生存质量(quality of life )：,郑州大学第二附属医院心内科,28,预后因素研究的统计学方法,单因素分析

12、多元Logistic Logistic回归分析： 筛选与疾病相关的主要预后因素以及这些因素在决定预后中的相对比重 Cox模型：建立疾病预后函数或预后指数。 同时能有效处理随访时间长短不一、资料失访等终检值问题。,郑州大学第二附属医院心内科,29,二、 预后研究的设计方案,预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： 随机对照研究 1、前瞻性研究方案 队列研究 临床对照研究 描述性研究 回顾性队列研究 2、回顾性研究方案 病例-对照研究 描述性研究,郑州大学第二附属医院心内科,30,预后研究中的关键问题,队列研究的起始点：必须有明确的标准； 研究对象的来源和分组： 研究人群与目标人群一致 分组具有可比

13、性 随访和失访,郑州大学第二附属医院心内科,31,1、队列研究(cohort study) 设计特点：,队列研究是预后研究中最佳设计方案 1、可以追踪一个或多个队列 2、研究要求纳入的病人要有一定的代表性， 能代表所研究的疾病人群 3、研究对象入组时均不应该已经具有或曾经发生过该疾病的结局 4、应该采取客观的疾病终点指标统一的判断标准，必要时采用盲法判断 5、研究的随访时间要足够长，尽可能进行全程随访防止失访人数增多，影响研究结果的真实性 6、队列研究可以是前瞻性或回顾性研究,郑州大学第二附属医院心内科,32,中国住院患者心力衰竭注册研究 China National HF registry

14、(CN-HF),中华人民共和国科技部十二五国家科技支撑计划项目课题（2011BAI11B10）。 全国性、多中心、登记人群队列、前瞻性、观察性研究。 在中国50至100家二级和三级医院中进行,郑州大学第二附属医院心内科,33,2、随机临床对照研究 (randomized clinical controlled tyial，RCT),RCT是防治性研究中的金方案，研究预后时依然在应用，结论的真实性较好，该设计方案从可行性和伦理道德考虑采纳者很少，在设计分组过程中及预后随访时间较长等方面，有一定困难。,郑州大学第二附属医院心内科,34,Rury Holman 教授 牛津大学，英国 潘长玉教授 胡大

15、一教授 中国人民解放军总医院 北京大学人民医院,阿卡波糖心血管评估试验(ACE),随机，双盲，多中心，对照试验，比较阿卡波 糖与安慰剂对冠心病合并IGT患者临床效果,郑州大学第二附属医院心内科,35,主要入选标准,男或女性，年龄 50岁 确诊的心血管疾病 1 既往心肌梗死史 2 既往不稳定型心绞痛史 3 稳定型心绞痛 优化的心血管治疗 口服葡萄糖耐量试验筛选，空腹血浆葡萄糖浓度7.0 mmol/l，餐后血糖7.8mmol/l 11.1mmol/l 签署知情同意书,冠脉造影狭窄,50%,36,随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照 评估麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病临床转归的研究,申办方： 上海和黄

16、药业有限公司 牵头单位：复旦大学附属中山医院 复旦大学附属华山医院,全国100家医院,麝香保心丸：第一个符合惯例的循证医学研究,2700例慢性稳定性 冠心病患者临床观察,证实中成药的安全、有效性 必须按照现代循证医学模式进行临床研究,郑州大学第二附属医院心内科,37,其他研究方案,3、临床对照研究(clinical controlled trial，CCT) 4、病例-对照研究 (case-control study) 5、描述性研究(discriptive study) 6、真实世界的研究(real world study,RWS),郑州大学第二附属医院心内科,38,RWS 涵盖范围广 样本

17、量大 效果研究 研究时间长 临床观察和随访为主 非随机、开放、非盲 较宽纳入和较小排除标准,RCT 涵盖范围小 样本量较小 效力研究 研究时间短 试验性方法为主 随机、盲法、标准化 严格纳入和排除标准,真实世界研究(real world study,RWS与RCT的区别,中国心血管疾病医疗质量改善项目 Improving Care for Cardiovascular Disease in China: A collaborative project of AHA and CSC ( The CCC Project),研究方案,技术方案：总体设计,40,收集ACS、AF 住院患者信息,数据分析

18、,每月反馈报告,郑州大学第二附属医院心内科,41,1、集中偏倚（assembly bias）（就诊偏倚） 由于不正确的组成病例组和对照组进行观察，没有达到两组病人的可比性，即从研究开始两组病人就存在除研究因素以外的差异，如各医院收治患者的病情、病程、医院条件不同、临床类型、地区不同、是否合并其他疾病、病人经济状况及有无治疗影响等，使研究结果发生偏倚，均会影响预后分析的结论 。,三、影响预后研究证据质量的偏倚,郑州大学第二附属医院心内科,42,影响预后研究证据质量的偏倚,2、迁移性偏倚（migration bias）：也叫撤退性偏倚（withdrawal bias），研究中病人可能移动到别的队列

19、或退出研究，如果离开某个队列的病人特征与离开另一队列的病人的特征相似，则不会发生偏倚。然而这种情况很少，通常病人退出研究或移动到别的队列都与预后有关。如失访病人等 3、测量性偏倚（measurement bias),郑州大学第二附属医院心内科,43,预后研究中偏倚的处理方法,随机化方法：增加组间的可比性 限制：排除其他因素的干扰，但获得结论有很大局限性，应用范围小 配对：消除潜在的混杂因素 分层： 标准化： 多因素分析方法,郑州大学第二附属医院心内科,44,集中偏倚的控制措施：,随机化（randomization):唯一能将已知和未知因素在组间达到平衡的一种方法，预后研究中通常不可能使用仅在某

20、种特殊情况下，如在研究治疗对预后的影响时采用 限制（restriction):即增加排除标准将已知存在混杂因素的对象不纳入研究，规定各比较组在人口学特征上近似或疾病特征上相同，把纳入研究对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性。如年龄、性别、有无并发症等限制，从而控制混杂作用；,郑州大学第二附属医院心内科,45,集中偏倚的控制措施：,配对(matching)：将某些影响预后的重要因素作为配对因素，使两组除研究因素外，其他对预后有影响的因素尽量相同，以消除混杂作用，如年龄、性别、病程、病期、进展速度、前期治疗等作为配对因素，以减少选择性偏倚 。,郑州大学第二附属医院心内科,46,集中偏倚的控制

21、措施：,分层（stratification):主要是分层分析，是一种最常用检查有无偏倚尤其是混杂性偏倚的方法 多因素分析（multivariable analysis)：是唯一同时调整多个变量的方法。采取这种方法减少偏倚，研究结果可信度就大,郑州大学第二附属医院心内科,47,四、预后证据的质量评价,循证医学要求每一位临床医师在回答患者的医学问题时，应基于当前最佳的科学证据 医生在面临疾病预后问题时，要寻找已发表的有关疾病预后研究文献所提供的最佳科学依据来回答病人的临床问题,郑州大学第二附属医院心内科,48,评价防治措施真实程度，对患者是否安全有效 评估治疗措施的风险或不良反应:效益风险比 患者

22、依从性如何 : 社会经济因素 :效益经济比 其它,用科学的方法评价分析,达到最佳循证医学防治实践效果,最佳的防治干预措施？,郑州大学第二附属医院心内科,49,预后证据的质量评价,循证医学对预后证据的评价，应按照国际标准从三个方面进行分析： 1、预后研究的证据是否具有真实性 (validity) 2、预后研究证据是否具有临床重要性 (importance) 3、预后研究的证据是否具有临床实用性 (applicability),郑州大学第二附属医院心内科,50,有关预后文献分析步骤,文献结果是否真实 ，样本的代表性 随访的完整性 结果评定标准的客观性 对重要因素是否进行校正 研究结果是什么及发生的

23、可能性 研究结果发生可能性估计的精确性 研究结果是否有助于自己的病人 文献中的病人与自己的病人比较 有助于向病人解释,郑州大学第二附属医院心内科,51,（一)、原始疾病防治研究证据真实性评价 -RCT质量评价关键因素,1.分组是否真正科学随机 ：分层、偏倚等问题 2.诊断依据是否可靠，有否具体纳入及排除标准 3.组间临床基线是否一致：可比性？（举例） 4.干预措施是否明确或采用盲法（单、双盲等） 5.研究对象是否接受试验措施外的其它治疗 6.试验观测中中间指标和终末指标是什么？ 7.是否有足够随访时间和是否随访了全部病例 8.统计学方法是否正确合理。95%的可信度,郑州大学第二附属医院心内科,

24、52,文献结果的真实性(1),样本的代表性： 样本人群是否具有代表性， 人群范围定义是否明确， 患者是否在病程的相同起点开始随访 检查文献的材料和方法部分： 病人来源 入选标准和排除标准 入选病人的疾病分期,郑州大学第二附属医院心内科,53,文献结果的真实性(2),随访的完整性 失访率小于20失访率高低影响研究结果的真实性 从纳入研究到研究规定终点：病人完全恢复、发生其他疾病、死亡、研究截止日期 检查文献的方法部分与结果部分 作者对随访方法的交代,郑州大学第二附属医院心内科,54,文献结果的真实性(3),结果评定标准的客观性 结果的表示形式：存活或死亡，复发等 定义结果的测量或评价标准，评价标

25、准要有足够的 客观性 检查文献的方法学部分 结果及结果的测量方法 结果评定的盲法原则,郑州大学第二附属医院心内科,55,文献结果的真实性(4),对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群 检查文献的结果部分： 是否考虑到重要的影响预后的因素 是否进行校正 校正的方法是否正确：分层分析，多因素回归分析,郑州大学第二附属医院心内科,56,任何不客观地将传统临床医学与循证医学对立都是不科学的！,非RCT研究证据：,1.CCT研究结果所提供的证据阴性-可信 阳性-？偏倚大 2.疑难杂症、罕见病研究证据：国外研究较多 检索的文献可接受，也可进一步验证。 某一特效药对某一确诊疾

26、病有效也可接受 3.无先例疾病：SARS、禽流感等,郑州大学第二附属医院心内科,57,(二)、原始治疗性证据的重要性评价,真实性评价,不真实、较差证据-放弃,重要性评价,真实的证据,真正阴性结果无应用价值,真实有争议结果-进一步研究,真实有效阳性结果-联系实际用,郑州大学第二附属医院心内科,58,预后研究证据的临床重要性评价,1、对疾病结局患者生存概率观察包括三个指标： 某时间点生存百分率（1年、5年生存率） 中间生存时间（median survival)：即观察到50%的研究对象死亡时的随访时间，中间指标作为疗效证据决策时应取审慎态度， 终点证据指导临床治疗决策更重要。 生存曲线（survi

27、val curves) 1年生存率、中间生存时间、生存曲线一起才能全面反映疾病的最终归属，因此一个好的预后研究结果，应该包括这3方面观察和统计,郑州大学第二附属医院心内科,59,预后研究证据临床重要性评价,2、治疗效果各时点生存率数据准确度用95%可信区间表示 预后研究结果应进行统计学分析，了解预后估计的精确性，常用95%可信区间（95%CI，confidence interval）来表示，可信区间越小，则可信度就越靠近真值，结果越精确反之，可信度就差。 3、检验、t 检验及相关统计学方法进行显著性检验，得出P值，对疗效准确度做出评价。,郑州大学第二附属医院心内科,60,证据真实可靠,有重要临

28、床意义和价值,结合病人临床实际环境 病人具体病情 病人意愿和期望,权衡证据可否被接受,(三)、原始治疗性证据实用性评价,郑州大学第二附属医院心内科,61,实用性评价需考虑以下情况：,1、有效证据与患者病况是否一致 2、可行性如何 技术可行性 病人接受可行性 经济可行性 3.实施治疗措施或药物，要权衡利弊 4.病人期望及价值取向,郑州大学第二附属医院心内科,62,如何应用真实且有重要价值的 证据指导预后处理-实用性,拟采用有关预后证据研究对象是否与我们的临床病例相似： 预后证据临床价值：有肯定改善预后的有价值的证据，可供临床决策采用，不管预后好坏都应该告知或解释给患者和家属。 真实结果能帮助临床医师做出治疗或干预决策 真实结果能解除患者或家属的焦虑或与病人及家属进行有关不 良结局的讨论,郑州大学第二附属医院心内科,63,赵玉兰 心内科主任 主任医师 教授 博导 门诊时间： 周二下午 周六上午 13838396616,郑州大学第二附属医院心内科,