医科大学精品课件：急性疼痛.ppt

1、急性疼痛,急性头痛 急性胸痛 急性腹痛,急性头痛,头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，是临床常见的急诊症状。头痛可以是单一的疾病，大多数是功能性的，也可以是严重疾病的突出表现。,头痛的常见病因,头痛的常见病因,发病机制,血管性头痛：颅内外动脉的扩张或收缩 牵引性头痛：颅内痛觉敏感组织被牵引或移位(硬脑膜、颅内血管、颅神经根和颅底大血管周围部分的蛛网膜) 脑膜刺激性头痛 ：颅内外感觉敏感组织发生炎症 紧张性头痛：颅外肌肉收缩 牵涉性头痛：耳鼻喉科疾病所致疼痛扩散 神经炎性头痛：传导痛觉的脑神经及颈神经直接受损或发生炎症 颅外的各种结构如头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、骨膜以及血管、肌肉和末梢神经等对

2、疼痛均较敏感。,临床特点,体格检查及辅助检查,一般常规检查，重点检查头颈部，鼻窦有无压痛、颞动脉有无怒张或压痛、有无颈强直、颈背部肌肉痉挛等 神经系统检查，重点检查有无脑膜刺激征、视乳头水肿、神经系统定位体征 血尿常规检查，腰穿测压及脑脊液检查 头颅CT及MRI,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,急性胸痛,急性胸痛的病因分心源性和非心源性两大类，后者涉及很多引起胸痛的病因。急性胸痛的诊断要求快和准，首先考虑或排除危及生命的急症，应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、食管破裂等；低危胸痛则种类更多，包括胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神

3、经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等。,胸痛的鉴别诊断,快速评估,重点排除法，即首先通过常规问诊、查体和必要的辅助检查采集信息，考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定诊断。不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并不一致，如心肌梗死在有些患者不表现为剧烈胸痛，而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明显，以呼吸困难、极度乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降等为主要表现。应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心脏彩超、心肌

4、标记物（目前最常用的是肌钙蛋白I和肌钙蛋白T）、D-二聚体、胸部CT也是必查项目。,急性冠脉综合症（ACS）,急性冠脉综合症（ACS）是由于冠状动脉粥样硬化斑块表面出现破溃，血小板黏附并聚集在破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活凝血系统，导致冠状动脉的分支部分或完全梗塞，致使冠动脉血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重缺血甚至坏死。包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。,诊断标准,UA 心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛 初发心绞痛 恶化心绞痛,STEMB 胸痛持续2

5、0分钟，不缓解 ECG特征性演变； 心肌标志物升高,NSTEMB ST特征变化不显著， 心肌标志物检测意义更大,相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征,心肌标志物变化的特点,-,血清生化标记物测定（心肌酶升高，肌钙蛋白T及肌钙蛋白I比CK-MB更高特异性及敏感性） 超声心动图（心肌缺血时节段性运动减弱） AMI一旦确立诊断，应按指南规范及时治疗，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高成活率的关键,主动脉夹层,动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，

6、出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。,病 理 分 型,临床表现,临床特点及诊断,-,典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡 主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等 因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同，其他的情况还有：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神

7、经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧,-,主动脉夹层的治疗手段主要包括保守治疗、介入治疗和外科手术治疗,急性腹痛,急性腹痛是临床上最常见的症状之一，病因很多，涉及病种广泛，包括了内、外、妇、产、儿等多门学科，临床鉴别诊断困难、复杂，极易误诊，延误治疗。因而，对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治。,病因,腹腔内脏器疾病,器质性病变：炎症、溃疡、穿孔、梗阻、扭转、破裂、出血,腹腔外脏器疾病,功能性失调：痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调,（

8、1）腹腔脏器的急性炎症：急性胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎。 （2）消化道溃疡：胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。 （3）急性消化道穿孔：胃及十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔。,腹腔内脏器疾病引起的急性腹痛：,（4）腹腔脏器阻塞或扭转：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、输尿管结石、卵巢囊肿扭转、胃扭转、大网膜扭转。 （5）腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、宫外孕、卵巢破裂。 （6）腹腔脏器血管病变：肠系膜静脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾栓塞（脾梗死）、肾梗死。 （7）腹腔脏器其他疾病：胃扩张、胃痉挛、肠痉挛、痛经、肠易激综合症、胃神经官能症。,（1）胸部疾病： 心

9、脏心绞痛、急性心肌梗塞； 肺、胸膜下肺肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸。 （2）中毒及代谢障碍疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、慢性铅中毒、急性铊中毒、低血糖状态、原发性高血脂症、低钙血症与低钠血症、血卟啉病。 （3）变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病 （4）神经原性与神经官能性急性腹痛：腹性癫痫、神经官能性腹痛、脊髓痨胃肠危象。,腹腔外脏器疾病引起的急性腹痛：,1、内脏型疼痛：腹腔内空腔脏器的粘膜因炎症、溃疡、充血、缺血等刺激，引起肌层痉挛性收缩或因腔内压力增高而被伸展、扩张而产生疼痛。亦可因实质性器官的肿胀使包膜受到牵张，或病变涉及包膜等引起疼痛。痛觉自内脏感觉神经末梢经

10、交感神经通路传入中枢。由于内脏痛的传入途径比较分散，即一个脏器的传入纤维可经几个节段的脊髓进入中枢，而一条脊神经又可含几个脏器的传入纤维，因此内脏痛往往是弥散的，而且定位不明确。 如：阑尾对应脊髓T10，体表对应脐周到中上腹。,发病机制：,2、躯体性疼痛：指腹部皮肤、肌肉、腹膜壁层及肠系膜根部受到病变刺激时分布于这些部位的脊神经末梢将痛觉传入中枢所感知的疼痛。疼痛定位较为清楚。（壁层腹膜，周围N支配。） 3、牵涉性疼痛：是因内脏感觉神经与进入同一脊髓段的体神经在丘脑束内汇合，故当内脏感觉神经传入腹痛时会在由该体神经支配的部位发生牵涉痛。如胆囊的内脏感觉神经纤维进入脊髓T5-T9节段，而进入相同

11、节段的体神经支配右肩与肩胛区。故在胆囊炎时会感到右肩与肩胛区痛，通常称之为放射性疼痛。,腹部分区示意图,表 急性腹痛部位与疾病的关系,（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。 （2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 （3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。,腹痛的性质：,（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕 （3）急性炎症更次之。,腹痛的程度：,腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症放射右肩背；急性胰腺炎

12、左腰背部；尿路结石下腹部及会阴部放射。,腹痛的放射：,腹痛的伴随症状：,（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。 （2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外科疾病为主； （3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。,（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。 （5）血尿：泌尿系统结石或感染。 （6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌

13、梗塞。,既往史、月经史、起病诱因、起病的情况 与年龄、性别、婚否、职业的关系,1、腹部检查 （1）视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失弥漫性腹膜炎；全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满急性胃扩张；肠型和蠕动波肠梗阻。,体格检查,（2）触诊：检查的重点是压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度。是检查腹部疾患的重要环节。急性胃肠穿孔压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹；局限性腹膜炎局部肌紧张；弥漫性腹膜炎全腹硬如板状；结核性腹膜炎腹壁呈柔韧感。 注意：应先检查腹部其它部位，最后检查主诉疼痛部位；疼痛的部位考虑相对应的疾病，通过触诊定位，与病人的自诉有差异；病

14、人不敢触摸的地方多数是腹部病变的部位；老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显。,（3）叩诊：移动性浊音内脏出血、腹膜炎；肝浊音界消失和缩小胃肠穿孔或高度肠胀气；全腹叩诊鼓音肠梗阻；肾区叩击痛结石。 （4）听诊：主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进肠道炎症；气过水声机械性肠梗阻；上腹部震水声幽门梗阻或急性胃扩张。,2、一般检查：即生命体征，T、P、R、BP、神志、面容、体位等。血压的变化在急腹症诊断中有重要意义。 早期血压下降SAP、脏器穿孔、破裂；晚期血压下降弥漫性腹膜炎伴中毒性休克。 3、胸部检查：心肺的体格检查。 4、直肠指检：对诊断盆腔

15、内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。,1、血常规：例行检查。WBC、N升高感染性； 2、尿常规：例行检查。血尿尿路结石；脓尿尿路感染；尿糖尿酮阳性糖尿病酮症酸中毒；尿胆红素阳性梗阻性黄疸；尿妊免试验。 3、大便常规：OB 4、生化检查：血、尿淀粉酶、血糖、电解质。 5、X线检查：应用广泛。 6、B超检查：例行筛选检查，对胆道疾病诊断正确性较大，有助于腹腔内积 液、肿块、结石的诊断，也是妇科疼痛的辅助常规检查。 7、心电图:常规检查。 8、诊断性腹腔穿刺：有移浊而诊断不明的常规检查。,实验室辅助检查,诊断不明，腹痛持续加重剖腹探查指征,1、弥漫性腹膜炎而病因不明； 2、腹膜炎刺激

16、征观察无好转，反而恶化或加重； 3、腹部症状和体征局限，但非手术治疗后范围不断扩大和加重者； 4、腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或休克再度出现者； 5、疑有空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者； 6、腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温及白细胞计数上升、脉速、全身反应严重者； 7、疑有脏器狡榨者； 8、腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难以纠正或逐渐加重者。,1、急性胃肠炎： 有不洁饮食史，伴腹泻、恶心、呕吐，腹痛部位多为上腹或左下腹疼痛，无肌紧张及反跳痛，腹泻后疼痛可有减轻，肠鸣音活跃，大便常规异常。 2、胃痉挛： 进食刺激性食物或因天气寒冷，既往有胃痛史，表现为中上腹痉挛

17、性腹痛（阵发性腹痛），中上腹压痛，无肌卫。,3、胃、十二肠溃疡及穿孔： 好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性隐痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特点，体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛，频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性，胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。 若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛，如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张、呈“板样强直”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示胃、十二指肠穿孔，腹部X线平片证实膈下有游离气体，腹腔穿刺得炎性渗液，诊断可以确定。,4、急性胆道疾病： 包括

18、急性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎，多因进食油腻而发病，持续性中上腹、右上腹疼痛，可伴阵发性加剧，向右肩背或腰背部放，可伴寒战、发热、恶心、呕吐等症状，合并胆道梗阻时可有黄疸；体检示右上腹压痛，有时可触及肿大的胆囊，炎症明显者右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，莫非氏征（+）、WBC上升，N上升。 化脓性胆管炎夏科氏三联征（charcot）,易引起中毒性休克，转外科手术治疗。,5、急性胰腺炎： 有暴饮暴食，酗酒史，大多数有胆石症病史。表现为突然中上腹偏左持续性剧痛（腹膜后壁神经丛）、向腰部放射，弯腰疼痛减轻，伴恶心呕吐，甚至休克，持续性伴阵发性加剧，血尿淀粉酶升高。,6、急性阑尾炎： 是误诊较多的急腹症

19、。其症状是由于腹膜刺激与毒血症所引起。疼痛特点由内脏型疼痛变化为躯体型疼痛，表现为转移性腹痛。 症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛恶心、呕吐 腹痛转移或集中在右下腹，右下腹有明显压痛体温升高白细胞增高与核左移动现象。体检：右下腹麦氏点固定压痛，反跳痛、肌紧张。 深部阑尾可压迫右侧输尿管，导致尿常规异常。,7、泌尿系统结石： 多为下腹部的阵发性剧痛，疼痛剧烈，放射至会阴，肾区可有叩痛。尿常规可见血尿，X线检查是诊断此病的重要方法。注意与阑尾炎鉴别。 8、急性肠梗阻： 痛、吐、胀、闭四大证。腹痛部位多在脐周或全腹弥漫性疼痛，体检示腹部膨胀明显，叩诊鼓音，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进，有

20、气过水声。多数有缺水的临床表现，X线辅助检查有液平面。,9、腹腔脏器破裂： 常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂、宫外孕的自发破裂等。 发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克，检查多见全腹压痛，可有肌紧张、反跳痛，常可发现腹腔积血的体征。穿刺得积血即可证实。急诊手术。,10、腹膜炎： 根据部位分局限性、弥漫性，根据病因分原发性、继发性。 临床症见剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀、发热、气急、脉速、低血压，“板样强直”是典型体征，腹腔穿刺具有特异性诊断意义。继发性多见于腹腔脏器炎症、脏器穿孔、破裂出血、急性肠梗阻、腹部外科情况（手术、外伤）、血行播散性感染。原发性腹膜炎多见于虚弱

21、和免疫力低下患者，如肝硬化、尿毒症合并腹水。,11、急性心肌梗塞： 多有心脏病、高血压病史。部分患者以急性上腹痛为最初症状，也有变异性心绞痛，多为突然剑下疼痛，伴胸闷、胸痛，腹部无固定压痛或中上腹轻压痛。心电图和心肌酶学可确诊。 12、肺炎、胸膜炎： 下叶肺炎、胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹部的牵涉痛，但腹多无明显定位，压痛不明显，伴发热、胸闷、呼吸道症状，血WBC升高，胸片可确诊。,13、糖尿病酮症酸中毒： 腹痛的特点呈阵发性，相当剧烈，伴腹胀、恶心、呕吐等。有时伴发热、WBC增高、腹部压痛与肌紧张，甚至X线透视有肠液平面。产生腹痛的原因主要是酮中毒时失钠、失氯、失水严重，致水电解质紊乱，肌肉痉挛所致。此病也可并发外科急腹症。,14、腹型过敏性紫癜： 有过敏原刺激，表现为突然发作性腹绞痛，脐周或下腹部位为主、或部位不固定，可伴皮肤紫癜、恶心、呕吐、腹泻，毛细血管脆性试验（+），血中嗜酸C上升。 15、妇科常见疾病： 急性盆腔炎、附件炎、宫外孕、痛经，卵巢囊肿蒂扭转。,（一）对症治疗： 1、解痉止痛：诊断不明确禁用吗啡、杜冷丁等麻醉性止痛药物，以防掩盖症状，但内脏痉挛性疼痛明显时，可选用阿托品等解痉药物。 2、抗感染： 3、纠正水、盐电解质紊乱： （二）病因治疗：,-,谢 谢,