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1、事故调查事故调查分析分析 QDRISE 2009 版权所有 No.2009-PPT-XXX主要内容：主要内容：1 1、事故致因理论简介、事故致因理论简介2 2、事故调查程序和原因分析、事故调查程序和原因分析中国石化青岛安全工程研究院珠海特大火灾和厂房倒塌事故珠海特大火灾和厂房倒塌事故1994年6月16日棉仓安装作业拉动电线短路棉堆起火工人不会用灭火器调本市4台消防车厂区无消防栓3公里外取水调邻近城市28台消防车11小时后大火扑灭清理阴燃棉包现场4百多名工人厂房倒塌死亡93人爆破剩余厂房火蔓延氧气瓶爆炸调本市4个中队24台消防车案例案例重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故 20042004年年4 4

2、月月1616日日，重庆天原重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故化工厂氯气泄漏和爆炸事故9 9人人在事故中失踪死亡，在事故中失踪死亡，3 3人受伤，人受伤，1515万群众紧急疏散。万群众紧急疏散。案例案例事故的原因事故的原因直接原因直接原因 事故爆炸直接因素关系链为：设备腐事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔蚀穿孔-盐水泄漏进入液氯系统盐水泄漏进入液氯系统-氯氯气与盐水中的铵反应生成气与盐水中的铵反应生成NClNCl3 3-NCl-NCl3 3富集富集达到爆炸浓度（内因）达到爆炸浓度（内因）-启动事故氯处启动事故氯处理装置振动引爆理装置振动引爆NClNCl3 3（外因）。事故直接原（外因）。事故直

3、接原因是：因是：（1 1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NClNCl3 3形成和富集的原因。形成和富集的原因。（2 2）NClNCl3 3富集达到爆炸浓度和启动事故氯富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起处理装置造成振动，是引起NClNCl3 3爆炸的直接爆炸的直接原因。原因。间接原因间接原因（1 1）压力容器日常管理差、检测检验不规）压力容器日常管理差、检测检验不规范，设备更新投入不足。范，设备更新投入不足。（2 2）安全生产责任制落实不到位，安全生）安全生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。产管理力量薄弱。整改措施整改措施 1 1、采

4、取搬迁措施，消除城区危化企业的危、采取搬迁措施，消除城区危化企业的危害。该厂已于害。该厂已于20052005年年4 4月正式启动搬迁到重庆月正式启动搬迁到重庆涪陵区。涪陵区。2 2、加大安全投入，加快技术进步，提高氯、加大安全投入，加快技术进步，提高氯碱行业本质安全水平。对冷冻盐水中铵含量碱行业本质安全水平。对冷冻盐水中铵含量进行监控或添置自动报警装置，采用新型制进行监控或添置自动报警装置，采用新型制冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。3 3、建立安全专家技术队伍和完善应急救援、建立安全专家技术队伍和完善应急救援体系。体系。事故灾害链设备故障设备故障火灾爆炸事故火灾

5、爆炸事故环境污染事件环境污染事件社会安全事件社会安全事件国际纠纷事件国际纠纷事件社会治安事件社会治安事件三、事故原因分析三、事故原因分析 事故分析方法：事故分析方法：1 1）故障树分析）故障树分析 2 2）屏障分析）屏障分析 3 3）变更分析）变更分析 4 4）事件及成因图）事件及成因图 5 5）根原因分析）根原因分析1 1、故障树分析、故障树分析中国石化青岛安全工程研究院皮带运输机绞伤意外启动绞伤正常运转绞伤人体接近啮合部位防护装置未起作用正常运行没有护栏护罩设计缺陷护栏护罩未关上清理物料误接近随工具带入外衣卷入疲劳失误站立不稳误启动人体接近啮合部位检修加油手工校正皮带他人合闸起动机械故障再

6、起动机械故障消失停运后未断开电源故障停运电器故障物料超重皮带故障机械卡塞皮带运输机绞伤故障树图皮带运输机绞伤故障树图 2 2、屏障分析、屏障分析 屏障类型屏障类型管理系统屏障管理系统屏障:危害分析危害分析知识知识/技能技能现场监管现场监管培训培训工作计划工作计划作业程序作业程序物理性屏障物理性屏障:防火堤防火堤防护栏杆、扶手防护栏杆、扶手防护服防护服联锁联锁报警装置报警装置3 3、3 3、根原因分析方法、根原因分析方法 根原因分析根原因分析(Root Cause Analysis,(Root Cause Analysis,RCA)RCA)为一种回溯性的事故分析工具，已广为一种回溯性的事故分析工

7、具，已广泛运用于工业界近泛运用于工业界近2020年，特别是在高风险领年，特别是在高风险领域如石油、石化、核电、航天等领域。美国域如石油、石化、核电、航天等领域。美国过程安全中心（过程安全中心（CCPSCCPS）、英国健康安全署）、英国健康安全署（HSEHSE）都对根原因进行了大量研究）都对根原因进行了大量研究 。目前目前BPBP和壳牌公司等国外石油公司都在总结各和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根自企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根原因分析程序和根原因综合分析表，广泛应用于其原因分析程序和根原因综合分析表，广泛应用于其所属公司的事故调查分析和事

8、故统计，对预防事故所属公司的事故调查分析和事故统计，对预防事故起到了积极的作用。起到了积极的作用。1 1、根本原因的定义、根本原因的定义 根本原因是一种基本的或与系统相关的原因，一根本原因是一种基本的或与系统相关的原因，一些事故之所以重复发生些事故之所以重复发生,就是因为导致事故的根本就是因为导致事故的根本原因没有被消除。事故调查除了要分析直接原因和原因没有被消除。事故调查除了要分析直接原因和间接原因之外，还应分析根本原因。间接原因之外，还应分析根本原因。根本原因分析的目的是辨识制度性缺失或安全根本原因分析的目的是辨识制度性缺失或安全管理的缺失，找出事故发生的潜在的、根本的原因，管理的缺失，找

9、出事故发生的潜在的、根本的原因，改善安全管理系统，而不是找出个人失误，进而将改善安全管理系统，而不是找出个人失误，进而将问题归咎到某个人身上。问题归咎到某个人身上。间接原因间接原因1.1.领导承诺、方针目领导承诺、方针目标标 和责任和责任 2.2.风险评估和管理风险评估和管理 3.3.人员训练和行为人员训练和行为 4.4.与承包商和供货商与承包商和供货商的合作关系的合作关系 5.5.装置的设计和安装装置的设计和安装 6.6.操作和维修操作和维修 根本原因（根本原因（HSEHSE体系要素）体系要素）7.7.变更管理变更管理 8.8.信息和文件管理信息和文件管理 9.9.用户与产品用户与产品 10.10.社区与相关各方社区与相关各方 11.11.危机与应急管理危机与应急管理 12.12.事故分析和预防事故分析和预防 13.13.评估、保证和改进评估、保证和改进中国石化青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院谢谢！谢谢！