（11-3）脑血管病的外科治疗.ppt

1、脑血管病的外科治疗,北京大学第一医院神经外科,伊志强,丘吉尔91岁，罗斯福63岁，斯大林52岁， 均死于脑卒中,2006年，以色列总理沙龙反复脑出血，生命垂危,2006年，前世界卫生组织总干事（世界卫生行业最高领导人）死于脑血栓，年仅岁,2009年，著名笑星赵本山因动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血入院。,我国脑卒中现状,每年新发病例200万 每年死亡病例150万 每12秒钟有一个人发生卒中 每21秒有一个人死于卒中 每年用于脑血管病的直接治疗费用100亿元 每年因脑血管病的支出200亿元,Cerebrovascular Diseases,Ischemic Cerebrovascular Diseas

2、es Hemorrhagic Cerebral Diseases,Ischemic Cerebrovascular Diseases,脑血管狭窄：（无症状70%，有症状50%） CEA，CAS，Bypass 新近血管闭塞：血管开通 烟雾病（Moyamoya disease）：EDAS，Bypass 脑梗塞 cerebral infarct， 时间窗内：动脉溶栓 大面积梗塞：去骨瓣减压 decompression,CAS,VA stent,锁骨下动脉盗血综合征（SSS）,BA stent,ICA颅内段支架,preop,postop,6 Ms Follow-up,MCA stent,术前,术后,左

3、侧ICA闭塞开通支架术,颈内动脉内膜切除术,CEA,术前,术后,颅内外血管搭桥术 STA-MCA,STA-MCA,EIAB,POST-OP,Occipital-PICA bypass,ECA-VA Bypass,烟雾病（Moyamoya Disease）,烟雾病（Moyamoya Disease）病因不明，以儿童发病多见。其病理解剖基础为大脑基底异常纤细的网状新生血管网形成。表现为双侧颈内动脉末端进行性狭窄或闭塞，以及广泛的颅内之间和颅内外之间的血管吻合为特征的脑血管病。 1967年，铃木二郎提出以烟雾病命名。,外科治疗方法,1）脑-颞浅动脉贴敷术、脑-颞肌贴敷术、脑-硬脑膜动脉贴敷术（EDA

4、S）、大网膜颅内移植术等。 2）颞浅动脉与大脑中动脉吻合术。 3）对于ECT检查有双额缺血的病人，可行双额钻孔，蛛网膜剥脱术。,Direct Bypass,Indirect Bypass,STA-MCA Bypass,Temporal Muscle and Dura Mater,3 Donor,、Artery（STA),、Muscle（Deep Temporal Artery),、Dura Mater（MMA）,患儿，男，4岁,患者，男，41岁,急性脑梗死动脉内溶栓,-临床表现提示颅内动脉血栓形成 -急诊CT未见明显出血或低密度灶 - 颈内动脉系统6小时 椎基底动脉系统 24小时 无出血倾向

5、无严重系统性疾病 某些房颤造成的脑栓塞,患者，男性，45岁，突发右侧肢体偏瘫伴失语4小时。超选择动脉内溶栓。,患者。女性，67岁。左侧肢体偏瘫4小时。 动脉溶栓后出血。,Hemorrhagic Cerebral Diseases,高血压脑出血（ICH）：清除血肿（开颅、锥颅、内镜） 动脉瘤（Aneurysm）：介入栓塞，开颅夹闭 动静脉畸形（AVM）：手术，介入，放射外科 海绵状血管瘤（cavernous malformation)：手术，放射外科 硬脑膜动静脉瘘（DAVF）：手术，介入，放射外科 颈内动脉海绵窦瘘（CCF）：介入 其他：毛细血管扩张症(telangiectasia)， 静脉血

6、管畸形 venous malformation),ICH（Intracerebral Hemorrhage）,Indication： supratentorial:30ml inferior tentorial:5-10ml,Putaminal,Subcortical,Thalamus,Cerebellum,ICH Location,Brain stem,颅内动脉瘤 Intracranial Aneurysm,颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大。,通常位于脑内大动脉的分叉部，即血管中血流动力学冲击最大的部位。,颅内动脉瘤 颅内“非定时炸弹”,流行病学 发病率约为1-2% 年破裂率约为1%，由此

7、造成的蛛网膜下腔 出血率为6-8/100，000 约80%的SAH由动脉瘤破裂引起,1. 囊状动脉瘤(saccular aneurysm): 80 2. 梭形动脉瘤(fusiform aneurysm) 3. 夹层动脉瘤(dissecting aneurysm),分 类,(一)根据结构形态分类:,1. 小动脉瘤: 25mm,（二）根据大小分类,动脉瘤命名根据起源部位,1. 大脑前/前交通动脉: 30-35 2. 颈内动脉后交通动脉起始部: 30-35 3. 大脑中动脉分叉及其它部位: 20-30 4. 后循环: 10, 其中5位于基底动脉顶端, 5分布于小脑上动脉、椎动脉、小脑后下 动脉开口处

8、及小脑前下动脉。 5. 20-30为多发性。,前交通动脉动脉瘤,后交通动脉动脉瘤,大脑中动脉动脉瘤,基底动脉顶端动脉瘤,3-D DSA CTA VR,SAH的CT表现,AcomA 动脉瘤,MCA 动脉瘤,ICA 动脉瘤,BA 动脉瘤,0级：未破裂动脉瘤 I级: 无神经系统功能障碍, 仅有轻度头痛和颈抵抗 II级:神经系统功能无障碍, 有中重度头痛、颈抵抗、 颅神经麻痹（3，6）。 III级:轻度局灶症状，谵妄或淡漠。 IV级: 昏迷, 中度至重度偏瘫。 V级: 重度昏迷、去脑强直状态，濒死状态。 *有严重系统性疾病或血管造影显示严重血管痉挛 者，评分上升一级。,Hunt and Hess评分标

9、准,动脉瘤的治疗,治疗目标： 将动脉瘤隔离于血液循环之外，预防出血 治疗时机：早治疗，3天以内最好 治疗方法 观察：无症状，5mm(非绝对） 控制高血压、糖尿病、吸烟、酗酒， 避免长期抗血小板和抗凝治疗 手术夹闭 血管内介入栓塞,手 术 夹 闭,1.适应症：几乎所有动脉瘤，除外手术相对禁忌症。 2.手术时机：3天以内好。 3.方式：夹闭、孤立、包裹。 4.优点：费用低、疗效肯 定，复发率低。 5 缺点：需要开颅、脑血管 和脑组织受影响，高风险。 6.合并症：未破裂 0-5%；破 裂5-10%。,Acom Aneurysm,MCA Aneurysm,Posterior Circulation A

10、neurysm,GAINT ANEURYSM,优点：疗效肯定，不必开颅，脑血管和脑组织影响小，微创。 2. 缺点：费用高， 复发率高 3.合并症：8%。,介 入 治 疗,弹簧圈栓塞动脉瘤示意图,2,闭塞重 要血管,血管介入栓塞后变化,栓塞后 破裂,不完全 栓塞,栓塞物 脱落,其它方法,液体栓塞：ONYX胶 带膜支架：Jostent 密网支架: Silk,如何选择？,动脉瘤情况：位置，形态，大小 患者情况：Hunt-Hess分级，年龄， 身体状况，经济情况 医院设备，科室及手术医生的能力 患者意愿,Intracranial Aneurysm Video,Arteriovenous Malformation,Therapeutic Methods for AVM,surgery,intervention,radiosurgery,SpetzlerMartin分级,AVM大小(病巢最大直径) 6cm 3 AVM部位 功能区 1 非功能区 0 静脉引流方式 浅静脉 0 深静脉 1,Cavenous malformation （cavernoma）,Brainstem Cavernoma,Thank You!,