大学精品课件：妊娠期高血压疾病.ppt

1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 Hypertensive disorders in pregnancy liu jingfang 大纲要求 课前预习 1.学习子痫前期诊断，鉴别诊断。了解发病 机理 2.子痫前期的定义、国际标准的临床分类及 表现，与慢性高血压、肾炎、癫痫的鉴别 诊断 最常见的合并症 孕产妇及胎婴儿死亡主要原因之一 大纲要求 掌握 1.重度子痫前期的并发症 对母婴健康的威胁 2.子痫前期的预防及治疗：各期治疗原则 终止妊娠的适应证 分娩方式 讲课内容 1.重度子痫前期的并发症 2.子痫前期治疗：各期治疗原则-Mgso4 终止妊娠的适应证 分娩方式 3.预测子痫前期新进展 国际分

2、类 Hypertensive disorders in pregnancy 1. Gestational Hypertension 2. Preeclampsia Minimum criteria Increased certaintyn preclampsia 3. Eclampsia 4. Chronic Hypertension 子痫前期子痫前期 定义：妊娠引起的一种特有性疾病。定义：妊娠引起的一种特有性疾病。 2020周以后临床周以后临床 高血压高血压 140/90 140/90 （mmHgmmHg） hypertensionhypertension 蛋白尿蛋白尿 prteinuria

3、 prteinuria 水肿水肿 edemaedema 严重时严重时 抽搐抽搐 convulsionconvulsion 昏迷昏迷 comacoma 心肾功能衰竭心肾功能衰竭 甚至甚至 母婴死亡母婴死亡 B.B. 先兆子痫（子痫前期）先兆子痫（子痫前期）preeclampsiapreeclampsia 轻：轻：Bp140/90mmHg, 20Bp140/90mmHg, 20周妊娠周妊娠, , mildmild 尿蛋白尿蛋白0.3g/24hr(+0.3g/24hr(+） 重：重：Bp160/110mmHg, Bp160/110mmHg, severesevere 尿蛋白尿蛋白 2g/24hr 2

4、g/24hr （+）, , 血肌酐血肌酐1.2mg/dl Bpc1.2mg/dl Bpc0.5Kg/周周 3. 3. 辅助检查辅助检查 眼底：正常眼底：正常A AV =2V =23 3 PIH APIH AV =1V =12 12 14 4 严重伴视网膜水肿，渗出严重伴视网膜水肿，渗出 出血出血 视网膜剥脱视网膜剥脱 C. C.子痫（子痫（EclampsicaEclampsica) ) 先兆子痫孕妇抽搐而不能用先兆子痫孕妇抽搐而不能用 其他原因解释其他原因解释 子痫前期治疗原则子痫前期治疗原则 轻度轻度 休息，左侧卧位休息，左侧卧位 注意饮食注意饮食 必要时必要时 予镇静药予镇静药 加强产检加

5、强产检 重度重度 镇惊止抽镇惊止抽 降压降压 镇静镇静 合理扩容合理扩容 必要时利尿必要时利尿 适时终止妊娠适时终止妊娠 病例讨论 26岁，停经8个月，下腹痛1d。04-10-30 入院，月经 规律5/28天。Lmp 04-2-24， 停经5周 早孕反应；停经40 天，尿妊娠试验阳性；停经8周感胎动；21周 胎儿 孕 22周大小。 入院当天10am，感下腹痛（持续性），伴肛门坠胀 ，无头痛头晕，大便3次。4pm来院, 胎心136次/分，变 异减速，低至80次/分。吸氧，10分钟后胎心消失，收 入院。G1P0 （35W+） Bp130/90mmHg， p 80次/分，一般情况差， 神清贫 血，心

6、肺（-）肝脏未及，双下肢水肿+，宫底剑下三 指，胎儿头位，胎心未闻及，宫缩30s/3-5分钟，宫口 开2cm s-1.5 辅助检查：尿蛋白+，CBC：WBC16.9*109 / L ，N 86%，Hb 100.5g/L ，PLT 132*109 / L B超：胎盘前壁厚7.4cm 胎死宫内 眼底 A/V=1/3 凝血正常 入院诊断？ 入院诊断 妊1产0 ，妊35+3周， 重度先兆子痫， 胎盘早剥，胎死宫内 轻度贫血 治疗治疗 重度重度 入院监测： 1.症状： 头痛、视觉、上腹痛及体重、（记出入量/特 别护理记录） 2.血压：q4h 3.尿蛋白：q2d 4.定期：血常规：血色素、血细胞比容、血小

7、板 肝肾功能：肝酶、肌酐、蛋白及凝血 胎心监护、B超（肝胆、产科） 镇痉止抽 首选 MgSO4 用药方案： 、静脉给药：25% MgSO25% MgSO4 416ml+10%GS 20ml 516ml+10%GS 20ml 510min iv10min iv 25% MgSO25% MgSO4 460ml+5%GS 1000ml ivgtt 160ml+5%GS 1000ml ivgtt 12g/h2g/h 总量总量22.5g/d 30g22.5g/d 30g、第二天、第二天15g15g 作用机理 MgSO4 作用机理 MgSO4 正常孕妇血清Mg2+浓度0.75-1mmol/L 血血Mg+

8、Mg+ 2 2 3mmol/L 3mmol/L 有效治疗浓度有效治疗浓度 4 4 5 5 膝腱反射消失膝腱反射消失 6 6 呼吸抑制呼吸抑制 MgSO4 注意事项： 膝键反射必须存在； 呼吸每分钟不少于16次； 尿量每小时不少于25ml； Mg2+ 2+中毒：10%葡萄糖酸钙10ml IV 降压 适应症： BP160/110mmHg or 舒张压110mmHg or MAP140mmHg 原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者 原则： 不要使BP下降过快 应选择对心、肾及子宫-胎盘血流影响小的药物 降压药不能止抽 降压降压 160/105160/105110mmHg110mmHg 不能降太低不

9、能降太低140140- -155/90155/90- -105mmHg105mmHg 不影响心排出量不影响心排出量 肾血流量肾血流量 胎盘灌注量胎盘灌注量 a) a)硝基地平硝基地平 Ca+Ca+通道拮抗剂通道拮抗剂 10mg PO tid10mg PO tid b) b)拉贝洛尔拉贝洛尔 （柳氨苄心定）（柳氨苄心定） 肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 5050150mg tid150mg tid c) c)尼莫地平尼莫地平 Ca+Ca+拮抗剂（扩脑好）拮抗剂（扩脑好） 202060mg PO tid 60mg PO tid 子痫子痫 静点静点 0.5mg/h 1h0.5mg/h 1h

10、后加后加1 12mg/h 2mg/h 共共5 51414天改口服天改口服 d) d)苄胺唑啉苄胺唑啉 abab- -R R阻滞剂阻滞剂 101020mg20mg （酚妥拉明）（酚妥拉明） 5% GS 200ml Vgtt 10mg/min5% GS 200ml Vgtt 10mg/min 降压降压 三步走三步走 1 1st st目标：目标：3030- -60min60min-安全水平安全水平 (1h(1h降降10%10%，随后，随后2 2- -4h4h再降再降1010- -15%15%，2 2- -3d3d降至正常降至正常) ) 2 2nd nd目标：加口服药，至 目标：加口服药，至160/1

11、00160/100- -110110mmHgmmHg 3 3rd rd目标：患者耐受目标：患者耐受2nd2nd目标的血压且临床稳定目标的血压且临床稳定 之后之后2424- -48h48h逐降至正常逐降至正常 避免血压过低（避免血压过低（1.6 CVP1.020 禁忌症： 脑水肿、肺水肿，心、肾衰 药物： 胶体：白蛋白、全血、血浆、低分子右旋糖酐 晶体：5%GS、Ringers 利尿利尿 全身水肿，潜在肺水肿全身水肿，潜在肺水肿 急性心衰急性心衰 脑、肺水肿，急性心衰脑、肺水肿，急性心衰 、无尿、无尿 少尿少尿 速尿速尿 脑水肿脑水肿 甘露醇甘露醇禁：心衰肺水肿禁：心衰肺水肿 促胎肺成熟 Dex

12、amethasone 3636周，好转周，好转 130 130 mmHg 心心率率12 0 次次/分分 保保持持呼呼吸吸道道 通通畅畅、吸吸氧氧 置置暗暗室室，避避 免免声声光光刺刺激激 观观察察心心、肺肺、 肾肾功功能能 留留置置尿尿管管 记记出出入入量量 解解痉痉(MgSO4) 镇镇静静(安安定定 iv) 防防治治肾肾衰衰及及脑脑水水肿肿 (速速尿尿、 地地塞塞米米松松、 甘甘露露醇醇) ) 防防治治心心衰衰(速速尿尿+西西地地兰兰) 降降压压（硝硝普普钠钠） 抗抗生生素素预预防防感感染染 适适时时终终止止妊妊娠娠 ( (剖剖宫宫产产) 并发症处理并发症处理 脑血管意外脑血管意外 消除脑水

13、肿 20%甘露醇250ml 7h1次 终止妊娠 必要时开颅 并发症处理并发症处理 心脏病心脏病 强心 利尿 扩管 酚妥拉明 镇静 糖皮质激素 溶血，肝酶 ，BPc 机制机制：1 1 痉挛痉挛 红红C C变形，破碎变形，破碎 2 2 微血管溶血微血管溶血 贫血贫血 内皮受损内皮受损 BpcBpc粘附粘附 3 3 重度：蛋白代谢失常，游离脂肪酸胆固重度：蛋白代谢失常，游离脂肪酸胆固 诱发红诱发红C C裂解变形，肝裂解变形，肝C C通透通透肝区痛，被膜下出血破裂肝区痛，被膜下出血破裂 临床临床：乏力，右上腹痛，黄胆，视力模糊：乏力，右上腹痛，黄胆，视力模糊 Hb60Hb60- -90g/L 90g/

14、L 网织红网织红 Bpc70ul/L lDH600ul/L . Low Platelets platelet count70ul/L;hemolysis HELLPHELLP classificationclassification Complete Hellp Severe pre-eclampsia in women with Partial Hellp one or tow of the above 并发症处理并发症处理 HELLPHELLP 药物治疗： 1、硫酸镁与降压联合应用 2、糖皮质激素：升血小板 降ALT、LDH 增加尿排出量 促胎肺成熟 3、血制品：新鲜冻干血浆 AT 100

15、0/d静滴 4、抗血栓药：阿司匹林（Bpc1.6 尿钙测定 尿Ca/Cr，0.04 PE预测-新进展 1. 滋养细胞浸润异常 胰岛素样生长因子 IGF (CAM.MMPs) PI3K/Akt信号途径被认为是IGF-I抑制细胞凋亡的经典途径9。 IGF - 1的降低-胎盘血管舒张障碍,胎盘缺血、缺氧、 内皮细胞损伤释放炎症细胞因子, 导致全身小动脉痉挛 Vatten发现孕早中期子痫前期血清中, IGFB-1相对低 Vatten LJ, Nilsen TI, Juul A, et al Changes in circulating level of IGF-I and IGF-binding pr

16、otein-1 from the first to second trimester as predictors of preeclampsia. Eur J Endocrinol. 2008 Jan;158(1):101-5. PE预测-新进展 2. 免疫与胎盘浅植入的关系 Fas/Fasl跨膜蛋白；（HLA-G) Fas、Fasl及sFasl被认为是凋亡的诱导因子27 高表达的Fas可造成Fasl的封闭-免疫下调失效。 El-Sherbiny 发现sFas在子痫前期患者明显升高 El-Sherbiny W, Soliman A, El-Mazny A.Elevated serum-solu

17、ble Fas in preeclampsia: correlation with clinical, laboratory, and Doppler parameters.Hypertens Pregnancy. 2011;30(2):221-30. PE预测-新进展 3. 血管源性因子失衡 血管源性因子 血管生成因子 血管内皮生长因子(VEGF) 胎盘生长因子（PLGF） 转化生长因子（TGF-） 抗血管生成因子血管内皮生长因子受体（sFLT-1） 内皮因子（sEndoglin） Maynard SE, Moore Simas TA, Solitro MJ, Rajan A, Crawfo

18、rd S, Soderland P, Meyer BA. Circulating angiogenic factors in singleton vs multiple-gestation pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(2):200, e201e207. PE预测-新进展 4. 血清学指标联合多普勒预测子痫前期 妊 娠第6日，10周和13周-胎盘体积测量 三维立体多普勒(3D-PD之间)指数 胎盘体积测量不适合早期的预测 3D-PD指数中血管形成指数（VI） 预测PE有意义 Odeh M, Ophir E,etal,Placental v

19、olume and three-dimensional power Doppler analysis in prediction of pre-eclampsia and small for gestational age between Week 11 and 13 weeks and 6 days of gestation. Prenat Diagn. 2011 Apr;31(4):367-71. PE预测-新进展 5.新技术研究进展 a .表观遗传学及基因学 表观遗传机制主要包括：DNA甲基化 基因印记 非编码RNA的调控 Bourque DK，Avila L，Pefiaherrera

20、M，et a1Decreased placental methylation at the H19IGF2 imprinting control region is associated with normotensive intraum JneSm, tresuictlon but not preedampsia JPlacenta，2010，31(3)：197202 PE预测-新进展 5 . 新技术研究进展 b.代谢组学 代谢组学方法 8种特征代谢产物 超高效液相色谱-质谱联用法，子痫早孕期血浆 14种代谢物的比值，一个多元预测模型，预测PE Kenny LC, Broadhurst DI

21、, Dunn W, et al. Robust early pregnancy prediction of later preeclampsia using metabolomic biomarkers. Hypertension. 2010 Oct; 56(4):741-9. 思考题 1：子痫前期的发病机制及其与高血压病的区别 2：子痫患者的主要治疗措施及临床监测注意事 项？ 终止妊娠的时机？ 3：病例讨论： 临床诊断、治疗方法及化验检查项目。 推荐参考书 1中华妇产科学 曹泽义 主编 2威廉姆斯产科学威廉姆斯产科学妊娠并发症妊娠并发症 Williams manual of obstrtri

22、cs pregnancy complications 3中华妇产科杂志中华妇产科杂志 4 http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc THE END fangyubin3 病例 程泽英 38岁， 05年1月24日4:30pm入院 停经7+月，颜面及下肢水肿1个月，头晕、头痛、视物不清 6天 昏迷22小时，抽搐2次 LMP：04.6(具体不清) 胎动时间不清，未产检。停经6+月出 现颜面水肿，6天前出现头晕、头痛及视物不清，伴恶心、呕吐 ，食欲减退，睡眠不良，22+小时前突发四肢抽搐，口吐白沫， 21+小时再次抽搐1次。就诊于外院 Bp180/127mmHg，P154次/分，R

23、13次/分，神志不清，双瞳孔 对光反射存在。深大呼吸。HR154次/分，律齐，双肺呼吸音粗， 左下肺又及细小湿罗音，胎心150次/分，全身凹性水肿。 于外院予硫酸镁22g治疗，甘露醇250ml，速尿100mg脱水治疗， 硝普钠控制血压，间断予西地兰、安定，杜冷丁，冬眠号1/2量 镇静治疗，由120转入我院， 查：Bp153/105mmHg，P126次/分，R17次/分。SaO2100% 嗜睡状态。双瞳孔等大3.5mm，对光反射存在。压眶有反应，双 肺呼吸音粗，双肺底少量湿罗音。HR126次/分，律齐。心尖部可 闻及-级收缩期杂音，水肿+，宫高24cm，腹围91cm，头位 ，（ 既往否认高血压、

24、糖尿病、肝炎等症，否认药敏史，G2P1，92年 顺产1活胎，存活，产后20+天患“肾炎”不清，未系统治疗。 入院诊断：妊2产1，妊30+/-周，子痫，Hellp综 合症，心功能不全 辅助检查：CBC WBC 8。6*109/L ，N 82%， Hb77g/L, PLT 84*109/L, HCT 23% 尿蛋白+ 生化: BUN 26.7mmol/L , UA 728.3umol/L, ALT 55u/L, AST 86u/L, LDH 1340u/L 凝血: DD 278u/L 肌Ca蛋白 0.77ng/mL ECG 胸片 B超: 肝胆无异常 BPD 7.5cm, 头位胎心搏动好, 羊水厚

25、2.6cm 1、请相关科室会诊,协助诊治 2、病重通知，通知医务处 3、心电监护 4、全科讨论 5、急诊剖宫产 会诊情况： 眼科：右眼渗出性视网膜脱离，双视盘水肿 心内科：心肌病？心功能不全？已用西地兰1g/日、速 尿20mg、硝普钠静点。心功能尚可，监测血压、心率 、出入量，注意输液速度，必要时予利尿剂扩血管治 疗。 神内科：患者嗜睡，不除外与安定、冬眠药有关，控 制血压。 内科：肺部感染？ 1、不宜用镇静药 2、加用抗生素 3、患者嗜睡状防窒 息、肺炎 4、手术风险较大 麻醉科：患者BPC84*109/L，凝血功能正常可行麻醉， 术中血压波动大随时心、脑血管以外发生。 于05-1-24 5

26、pm行急诊剖宫产术，术中见：腹膜内少量腹水，色清 ，子宫下段形成欠佳。胎儿以LOT位娩出，吸痰、人工呼吸、气 管插管，1分钟评3分，5分钟评4分，10分钟评4分，20分钟评3分 ，之后死亡。胎盘、胎膜自娩完全。子宫表面苍白，收缩尚欠， 出血150ml。手术顺利，血压波动90-210/50-130mmhg，脉搏95-120次 /分。术后转CCU监护。 1-25 神志不清呼之能应，血压150-170/90-100 mmhg，HR100-110次/ 分，回奶。 1-26 仍旧嗜睡呼之能应。 1-27 清醒。血压185/117 mmhg，P108次/分。 1-31 24小时尿蛋白定量9.26g，肾并病

27、综合症？血压135/90 mmhg， P90次/分，尿蛋白+ 2-2 血压120/80 mmhg，P80次/分。 花费30000，仅交纳1000元。 2-3 出院 最后诊断： 2/2妊娠30+ W，子痫，Hellp综合症，心功能不全，围产期 心肌病，肾病综合症，低蛋白血症，中度贫血，产褥病率。 PE预测研究课题设计 血管生成因子的失衡血管生成因子的失衡-PEPE的发病重要的发病重要 sFltsFlt- -1 1 部分妊娠妇女发病前部分妊娠妇女发病前5 5- -7 7周已经升高。并非周已经升高。并非 所有高所有高sFltsFlt- -1 1都发展为都发展为PEPE，其原因？，其原因？ 缺氧诱导因

28、子（缺氧诱导因子（HIFHIF）表达）表达 (sFlt(sFlt- - 1;sEnd;COME,21;sEnd;COME,2- -ME)ME) 现进展: PE组组25例例 对照组对照组200例例 ELISA法测定法测定:16-19周血周血 sFlt-1(人可溶性血管内皮人可溶性血管内皮 生长因子生长因子) sCD105(人可溶性人可溶性Endoglin 内皮糖蛋白内皮糖蛋白) ELISA法测定法测定:16-19周血周血 PLGF(人胎盘生长因子人胎盘生长因子) 分娩时留胎盘分娩时留胎盘 组织（液氮、甲醛）各组织（液氮、甲醛）各30例例 提取提取RNA，sFlt-1 COMT和和2-ME m RNA水平水平 免疫组化法免疫组化法CD105 的的 表达表达 RT-PCR 内容和方法 PE组和对照组组和对照组 各各50例例 分娩前留取外分娩前留取外 外周血外周血 分娩前留分娩前留 留取尿液留取尿液 分娩时留胎盘分娩时留胎盘 组织（液氮、甲醛）组织（液氮、甲醛） 提取提取RNA，sFlt-1 COMT和和2-ME m RNA水平水平 免疫组化法免疫组化法sFlt-1 COMT和和2-ME 的的 表达表达 ELISA法测定尿法测定尿 上清液中上清液中2-ME sFlt-1和和 2-ME的水平的水平 RT-PCR