预防血管导管相关感染中的最佳临床实践2021优秀课件.pptx

1、预防血管导管相关感染中的最正确临床实践大 纲 血管导管相关感染的现状 血管导管相关感染的危害及危险因素 最新血管导管相关性感染预防指南 -SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA(2021)-INS(2021)-CDC(2021)预防导管相关性感染的最正确临床实践:集束化管理，CHG透明敷料，Ivteam建立，医院SOP制定 -IHI,SHEA,INS,CDC(2021)SHEA:the Society for Healthcare Epidemiology of AmericaIDSA:the Infectious Disease Society of AmericaAPIC:the A

2、ssociation for Professionals in Infection Control and EpidemiologyJCI:the Joint CommissionAHA:the American Hospital AssociationINS:Infusion Nurses SocietyCDC:Center for Disease Control and PreventionIHI:the Institute for Healthcare ImprovementX VRE污染中心静脉导管相关的局部和全身性感染 中心静脉导管相关的局部和全身性感染根据美国根据美国CDC的统计的

3、统计,ICU中中CRBSI发生率发生率的中位数为的中位数为1.8-5.2人次人次/每每1000导管日导管日每位血流感染病人约需花每位血流感染病人约需花45,000元美金的医元美金的医疗费用，因此估计每年因为导管引起血流疗费用，因此估计每年因为导管引起血流感染所需要的医疗费用高达感染所需要的医疗费用高达23亿美金亿美金每年在美国使用的中心静脉导管中，约有每年在美国使用的中心静脉导管中，约有80000人次导管引起的血流感染，并且在重人次导管引起的血流感染，并且在重症监护病房病人中造成症监护病房病人中造成28000人的死亡人的死亡 感染死亡率约感染死亡率约12%25%-Pronovost,et al

4、.,2006中心静脉导管相关的局部和全身性感染The National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQI)全美护理质量指标体系国家数据库护理管理敏感性指标 院内感染发生率-静脉导管相关性感染率病人跌倒或坠床率压疮儿童疼痛周围静脉渗出家庭为中心护理每个住院日护理时数护理人员配置护士工作满意度病人对护理工作的满意度 -ANA,2006长期住院长期住院操作人员的穿操作人员的穿刺技术刺技术穿刺部位的穿刺部位的高菌落数高菌落数颈内静脉留置颈内静脉留置留置期间使用留置期间使用抗菌素抗菌素CVC穿刺时不恰穿刺时不恰当的无菌屏障当的无菌屏障长期使用长期使

5、用静脉导管静脉导管导管的材导管的材质质洗手的问题洗手的问题维护不规范维护不规范导致静脉导管感染的危险因素分析Skin Contamination 皮肤污染Infections related to skin flora regrowth:感染相关皮肤微生物再生 Occur when organisms from the skin travel along the intercutaneous segment of the catheter 微生物沿着导管移行 Occur usually within first 2 weeks of insertion 通常出现在最早的前2周 Reduced

6、with the use of maximum barrier precautions 最大无菌屏障预防措施的减少10%Other30%Hub接接头头60%Skin皮肤皮肤Sources of CRBSI:Extraluminal 腔外Contamination 污染 60%SkinHub Contamination 接头污染Hub contamination infections Seen in long-term catheters(cuffed,surgically implanted or tunneled)常见于长期导管外科置入的或隧道式的Occur 2 or more weeks

7、after insertion 穿刺后两周多见10%Other60%Skin30%HubSources of CRBSI:Intraluminal腔内Hub ContaminationContaminationNon-aseptic manipulations to hub and tubing Contaminated Infusate30%静脉感染预防方针 2021 CDC,2021 INS,2021 SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控穿刺前教育作为预防策略的关键组成 对中心静脉穿刺和维护人员进展预防中心静脉相关感染的教

8、育 教育内容 导管使用的适应症 正确的穿刺和维护 中心静脉相关的血流感染的危险因素和预防策略教育作为预防策略的关键组成 确保所有人员完成教育工程定期评估相关人员的预防策略知识；保证相关策略实施的依从性；保证穿刺中心静脉导管的所有人员有授权来确保有穿刺的资质Sherertz Ann Intern Med 2000预防中心静脉相关血流感染的教育预防中心静脉相关血流感染的教育感染控制(1h)手卫生隔离,防护技术患者处理培训管路抽血动脉穿刺置管指南皮肤有效碘无抗菌油膏清洁敷料更换敷料,接头/3天不定期更换CVC节省费用：节省费用：$800,000 超过超过18个月个月6个个ICUPrimary BSI

9、血流感染Exit-siteInfection穿刺部位感染预防中心静脉相关血流感染的教育预防中心静脉相关血流感染的教育静脉感染预防方针 2021 CDC,2021 INS,2021 SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控不同的需求,使用的导管各不一样静脉感染预防方针 2021 CDC,2021 INS,2021 SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控静脉输液对洗手的要求如果手没有明显污染，一般情况下强如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手烈建议用无水

10、洗手液洗手 (IA)在放置中心静脉导管时，戴无菌手套在放置中心静脉导管时，戴无菌手套前洗手前洗手（IB）在放置导尿管、外周静脉导管或其他在放置导尿管、外周静脉导管或其他不需外科操作的侵入性导管前洗手不需外科操作的侵入性导管前洗手（IB）（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；菌物品之前，处理污染物品之后；-医疗机构医务人员手卫生规范医疗机构医务人员手卫生规范,中国卫生部征求意见稿中国卫生部征求意见稿,2006静脉输液对洗手的要求选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品手用品,不应选择非酒精性擦手液不应选

11、择非酒精性擦手液.在手部无明显污染在手部无明显污染;在执行无菌操作前在执行无菌操作前;完成操作脱去手套后完成操作脱去手套后;均应用酒精性擦手液或皂液洗手均应用酒精性擦手液或皂液洗手护士应对洗手用品进行评估护士应对洗手用品进行评估,包括洗包括洗手用品的感觉手用品的感觉/香味香味/皮肤刺激皮肤刺激,以及其以及其他皮肤护理用品如他皮肤护理用品如:手套手套/润肤露润肤露/保湿保湿剂对消毒洗手用品的兼容性剂对消毒洗手用品的兼容性INS，2011 酒精性免洗手消毒液建议使用区域酒精性免洗手消毒液建议使用区域先进技术应用 建议使用电子化的，声音提示的设备来提醒操作者，保证洗手的效果以提高洗手的依从性 Swo

12、boda SM,Earsing K,Strauss K,et al.Electronic monitoring and voice prompts improve hand hygiene and decreased nosocomial infections in an intermediate care unit.Crit Care Med.2004;32:358363.静脉感染预防方针 2021 CDC,2021 INS,2021 SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控无菌操作p 在置管和血管内导管的护理时应保持无菌的操作

13、技术 (IA)p 清洁或无菌手套 (IA)中心静脉穿刺时使用最大化的无菌屏障 Cap帽子 Mask 口罩 Sterile gown灭菌衣 Sterile gloves灭菌手套 Large sterile drape 最大化的灭菌铺巾2.Maximal Sterile Barrier Precaution穿刺中穿刺中SHEA 2008CDC 2011INS 2011NewYesFull Body DrapeNo最大化的无菌屏障MSB(Maximal Sterile Barrier)建议使用大的罩单将病人从头到脚覆盖，只留出穿刺部位供穿刺静脉感染预防方针 2021 CDC,2021 INS,202

14、1 SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控皮肤消毒剂的选择p 水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰p 2%碘酊,用酒精脱碘p 10%碘伏,含1%有效碘p 70%异丙醇(Isopropyl alcohol)p 所有消毒剂,都必须等到完全枯燥后,才进展下一步操作p 小于2月的新生儿不建议使洗必泰p-CDC,2021p-INS,2021p-SHEA,2021CHG在国际上的地位2021年美国CDC导管相关血流感染预防指南中，将洗必泰作为导管消毒的首选消毒剂，在置管前或换药时的皮肤消毒中，应使用洗必泰酊剂2008年美国SHEA中心静脉导管相关

15、感染预防策略，穿刺前,使用洗必泰酊剂消毒穿刺部位”2011年美国输液学会（INS）输液护理操作标准“首选洗必泰作为皮肤消毒剂”2008年美国医疗卫生改善协会IHI证实，预防中心静脉导管感染的干预措施 中心静脉导管护理集束5要素：1.手卫生 2.最大无菌屏障 3.洗必泰皮肤消毒剂 4.选择适当的导管部位 5.每天评估导管留置的必要性选择适宜穿刺部位外周静脉:成人 -前臂 (II)婴儿 -手或足或头 (II)选择适宜穿刺部位短期CVC置于锁骨下优于颈内/股静脉 (IA)透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄 (IA)建议床旁超声导入穿刺以减少机械性的并发症 (IB)2021 CDC成人防止

16、使用股静脉来作为中心静脉的穿刺 2021 SHEANewNew敷料更换p 外周静脉导管 p 在静脉导管更换的同时72-96小时，更换透明敷料 p -CDC,IBp 透明敷料下假设有纱垫,那么应48小时更换.p中心静脉导管 p 透明敷料更换频率:根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供给商的指导意见而定,但至多放置 7天p-INS,2021敷料更换p中心静脉导管 敷料面积 10cm10cm左右 更换频率可以为 1-2次/周 推荐的中心静脉敷料面积和敷料更换时间血管导管感染的监测准那么p 每天对病人局部或全身的感染病症进展有效评估:看/听/感觉p 患者病历中应记录患者

17、穿刺部位的情况p-INS,2006静脉导管敷料的记录标准敷料上的标签必须含有以下内容:导管的类型/尺寸/长度,护士更换敷料的日期/时间/签名有关导管滑脱的问题:导管的固定导管固定翼装置无菌胶带外科缝线必须是无菌的胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管的活动固定翼上.定期移除以便观察穿刺部定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测位和对皮肤损伤的监测-INS,2011免缝技术：导管相关血流性感染预防策略免缝设计更有利于预防CRBSI -Yamanoto AJ,et al.Sutureless securement device reduces complication of PICC

18、.J.Vasc Interv Radiol 2001有关导管滑脱的问题有关导管滑脱的问题:导管的固定导管的固定静脉感染预防方针 2021 CDC,2021 INS,2021 SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控穿刺后维护:注射接口和肝素帽p注射接口和肝素帽p PIV:3-4 天p CVC/PICC:7天 p插入导管前,使用70%的酒精或碘剂消毒所有导管接头,无针系统接头和注射口 pB-IIp-SHEA 2021New操作后维护:注射接口和肝素帽为尽可能减低污染，使用恰当的消毒剂用力摩擦接头CHG,碘，70%酒精，并且使用无菌技

19、术处理接头-SHEA,2021-CDC,2021注射接口和肝素帽清理PIV:每3-4天清理1次CVC/PICC:每7天清理1次未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒静脉感染预防方针 2021 CDC,2021 INS,2021 SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控在ICU或其他人群中进展CRBSI感染率的监控，帮助鉴别感控措施中的缺乏(IA)不管成人、儿童都以感染数目/1000导管留置日表达感染率(IA)每天对穿刺部位进展有效评估及做好感染率的监测 CDC 2021 SHEA 2021品质监控最正确实践方法推荐：集束化

20、管理INSCenter for Disease Control疾病控制预防中心Society for HealthcareEpidemiology of America美国流行病学会Infusion Nursing Society美国输液学会Association forProfessionals in InfectionControl and Epidemiology感染控制和流行病学专委会Infectious Diseases Societyof America美国传染病学会Central Line Bundle中心静脉的集束化管理 is a group of interventions

21、related to patients with intravascular central catheters that,when implemented together,result in better outcomes than when implemented individually.Institute for Healthcare Improvement是一组预防CVC BSI 的有效方法,整体执行整体执行较单项使用有效的多美国财政赤字减少支出 2021.10.1起,医疗保险将拒绝向医院支付如下费用Catheter-associated urinary tract infecti

22、ons 导尿管相关的尿路感染Pressure ulcers 压疮Vascular catheter-associated infection 血管导管相关感染Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery 冠脉搭桥术后纵隔炎Fractures,dislocations,or other hospital-acquired Injuries 骨折脱臼及其他院内损伤Objects left in during surgery 手术物品遗留体内Air embolisms 空气栓塞Blood incompatibilities 输血错误

23、“Bundles 組合式照護 :/ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/Changes/ImplementtheCentralLineBundle.htmProper hand hygiene 手部衛生Maximal barrier precautions upon insertion of catheter 最大無菌面防護Optimal Catheter Site Selection,with Avoidance of the Femoral Vein for Central Venous Access in Adult Patients

24、 慎選置入部位：成人防止置放中心靜脈導管於股靜脈Chlorhexidine skin antisepsis 含CHG消毒劑Daily review of the line necessity with prompt removal of unnecessary line.每日評估是否拔除導管Best PracticesMaximum Sterile Barriers最大无菌屏障最大无菌屏障Use of strict sterile procedure with maximum barriers reduces infection严格无菌操作、最严格无菌操作、最大化无菌屏障减少了感染大化无菌屏障

25、减少了感染Incorporation of full body drapes improves sterile procedure when ultrasound is used for CVC insertion病人从头到脚的无菌巾覆盖，病人从头到脚的无菌巾覆盖，使用超声波的使用超声波的CVC插入插入Personal protective equipment is standard with mask,head cover,sterile gown and sterile gloves 个人防护装备标准的面具，头个人防护装备标准的面具，头罩，无菌手术衣和手套罩，无菌手术衣和手套Incorpo

26、ration of a Central Line Checklist will aid compliance with sterile technique and best practices CVC维护核查表保证无菌技术维护核查表保证无菌技术及最正确实践的依从性及最正确实践的依从性OGrady N,et al.2011 CDC GuidelinesPratt R,et al.2007 EPIC2Pronovost P,et al.2006 NEJMSaver C.2006 Nurs Man www.ihi.org Maki D.1994 Inf Contr Hosp EpidRaad I,e

27、t al.1994 Infect Contr Hosp EpidMaintenance Bundle 维护集束 Maintenance Best Practices 维护最正确实践 Disinfect before access 先进展皮肤消毒 Remove nonessential catheters 移除不必要的导管 Change dressings weekly and when loose using CHG skin antisepsis 每周/敷料松脱时更换，使用CHG消毒皮肤 New tubing for new catheter or every 96 hours,except

28、ions apply 每96小时更换导管就输液器 Keep connected intermittent sets connected to maintain closed system and reduce contamination Consider disinfecting caps for tubing and CVC access points Perform surveillance for infection and compliance 进展感染和依从性的监测Halton et al.,2009;Parencevich&Pittet,2009,ESPEN 2009 中华人民共和

29、国卫生行业标准静脉治疗护理技术操作标准原文：6.1.7.PICC穿刺及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包2021年11月发布，2021年5月起施行 中国卫计委 保证流程的标准化 减少过失 减少浪费=减少本钱SHEA 2008CDC 2011CVC CartCVC kit建议使用包括所有用品换药包建议使用包括所有用品换药包 换药车换药车中央静脉置管术换药包包括:一次性无菌铺巾,一次性无粉无菌手套1付75%酒精棉棒 3根/包,1%有效碘碘伏棉棒 3根/包,Tegaderm HP1张,无菌免缝胶带 3根/片,75%酒精棉片 1片/包,一次性无菌小方纱 1片中央静脉置管术换药包可以提供

30、标准化的操作流程SOP，严格的无菌屏障，促进病人的安全减少ICU导管相关血流感染的前瞻性研究Study design:外科ICU群组性的前瞻性研究Intervention:Jan 1998-Dec 31,2002Staff education 人员教育Catheter insertion cart 导管穿刺车Daily removal reminders 每天移除导管的提示Evidence-based guideline checklist 有循证依据的核对表Nurse empowerment 护士的授权Measurement:CVC-BSIs and guideline adherence.

31、感染率及标准依从性Results:CVC-BSI rate decreased from 11.3 to 0 per 1,000 CVC-days.43 CVC-BSIs,8 deaths,and$1,945,922 saved.中心静脉的导管相关的血流感染从千导管日11.3降到了0，据估算在这个期间有防止了43例的中心静脉的导管相关的血流感染，防止了8人死亡，节省了超过190万美金 Berenholtz SM et al Crit Care Med 2004;32:2014-20.中国台湾案例：导管感染率监测實施點實施點2006/7/1研究期間-王淑卿,张黎露(2007)中国台湾案例：穿刺部

32、位护理套餐手部清洁使用单一包装消毒剂(最好是2%Chlorhexidine)以不缝合的方式固定管路使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料污染或不服贴时更换敷料肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦所有的用品放在一换药包减少护理人员操作的步骤与过程的差异医院静脉输液标准的建立每日检视伤口足够护理人力-王淑卿,张黎露(2007)查对,解释洗手，戴口罩戴清洁手套,去掉旧敷料手消毒、开敷料包独立包装的酒精大棉棒轻柔清洁皮肤，去残胶，待干独立包装含2%CHG，消毒皮肤直径15cm，待干手消毒戴无菌手套 建议选用皮肤保护剂加强表皮保护，均匀涂抹并待干第一条无菌免缝胶带固定导管座按程序黏贴透明敷料，稳妥固定导管更换接头

33、-酒精棉片摩擦消毒接头部位，并冲管。按实际需要选择包裹接头脱去手套第二、三条无菌免缝胶带加强固定导管整理用物并洗手 记录皮肤穿刺点处导管长度的标记中心静脉导管更换敷料程序（供参考）3M 2021.All Rights Reserved.PICC更换敷料操作流程 -撕除旧敷料n撕除时注意绷紧皮肤n可用零度角或180度角撕除敷料 3M 2021.All Rights Reserved.PICC更换敷料操作流程 -酒精清洁皮肤及导管n酒精是去除皮脂，去除皮肤及导管上残胶的极佳溶剂n注意，切忌过分用力，以免破坏皮肤的完整性及损伤导管 3M 2021.All Rights Reserved.PICC更换

34、敷料操作流程-消毒n含2%CHG或 0.5%有效碘皮肤消毒剂n机械摩擦力n消毒范围（15 15cm）n自然待干（“小星星”哼2遍！）消毒液未干导致的化学性损伤2022-10-1 3M 2021.All Rights Reserved.PICC更换敷料操作流程-消毒n含2%CHG或 0.5%有效碘皮肤消毒剂n机械摩擦力n消毒范围（15 15cm）n自然待干（“小星星”哼2遍！）消毒液未干导致的化学性损伤2022-10-1 3M 2021.All Rights Reserved.PICC更换敷料操作流程-皮肤保护剂n用于消毒液干燥后、透明敷料固定前n30秒快干，迅速成膜n透明，透气，无异物感、干后

35、无粘性n可减少敷料撕除时对角质层的伤害 3M 2021.All Rights Reserved.PICC更换敷料操作流程-粘贴第一条免缝胶带n无菌的免缝胶带可粘贴于敷料下n注意应粘贴于导管固定翼上，勿直接粘贴于导管上n可代替缝线，避免感染 3M 2021.All Rights Reserved.PICC更换敷料操作流程-粘贴透明敷料n注意无张力粘贴n捏-抚 压 的步骤n边撕边框边按压 3M 2021.All Rights Reserved.使用透明敷料的要点：二、操作三步曲：1、捏导管突起 2、抚压整块敷料 3、边撕边框边按压一、要点：1、无张力垂放（单手持膜）2、敷料中央对准穿刺点 3、贴膜

36、区域无菌干燥张力性损伤 3M 2021.All Rights Reserved.PICC更换敷料操作流程-粘贴第二、三条免缝胶带n用第二条免费胶带做蝶形交叉固定n第三条免缝胶带贴于敷料边缘 3M 2021.All Rights Reserved.接头部位消毒更换小纱布包裹接头呈u型固定PICC更换敷料操作流程-接头的维护2022-10-1 3M 2021.All Rights Reserved.使用高举平台法固定接头管路压出的血泡 3M 2021.All Rights Reserved.换药完毕 整理用物 手消毒 记录 3M 2021.All Rights Reserved.首选透明敷料固定留

37、置针72留置针操作流程一1输液前准备1核对医嘱2洗手，戴口罩 3备齐用物，携至患者床边2患者准备1核对患者，并向患者家属解释用2连接输液3准备注射1排气2选择静脉3穿刺点上方6cm扎止血带4消毒，用含0.5%有效碘的碘伏或2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液皮肤消毒剂以穿刺点为中心，消毒2遍，消毒范围为8cm8cm，待干5翻开3MTegaderm透明敷料外包装，待用73留置针操作流程二4.穿刺1连接留置针，排气2于血管上方以15-300进针 3见回血后，压低角度再进少许，后撤针芯于导管内4送套管，松止血带，抽出针芯5透明敷料固定留置针1敷料中央对准穿刺点2无张力持膜 3贴膜手法：捏、抚、压74无张力持膜

38、塑型：稳妥固定导管自内向外抚压整片敷料边撕边框边按压记录胶带辅助固定关注导管固定细节关注导管固定细节延长管呈U型固定肝素帽高于导管尖端，用高举平台法固定记录标签纸封闭针座处留置针操作流程三6洗手，并记录1调节滴速并记录2告知患者或家属本卷须知7再次核对，协助患者躺卧舒适，整理床单位8清理用物，归复原处9洗手77固定静脉留置针的透明敷料，原则上无需定期固定静脉留置针的透明敷料，原则上无需定期更换，可随留置针拔出时一起撕除更换，可随留置针拔出时一起撕除00角撕除1800角撕除1.轻巧起边-用胶带轻巧带起敷料边缘或用拇指搓起2.撕膜技巧-00或1800度角撕除贴膜3.透明敷料周边撕松后留置针与敷料一

39、同移除肘上PICC的固定，16831 塑型：捏牢导管周边2 自内向外按压整片敷料3 边去除边框边按压4 撕取加强固定胶带5 加强固定6 记录操作者及时间日期肘上PICC的固定，1683制定护理常规制定护理常规中需要注意什中需要注意什么么?75%酒精棉片 1片/包,INS:Infusion Nurses Society预防中心静脉相关血流感染的教育All Rights Reserved.循征护理是指导当前临床实践和影响今后的临床实践的一个连续性过程Hub contamination infections最新血管导管相关性感染预防指南-护理新技术如何引入?Maintenance Bundle 维护

40、集束消毒液未干导致的化学性损伤Reduced with the use of maximum barrier precautions 最大无菌屏障预防措施的减少建议使用大的罩单将病人从头到脚覆盖，只留出穿刺部位供穿刺Sources of CRBSI:Intraluminal腔内（4）送套管，松止血带，抽出针芯院内感染发生率-静脉导管相关性感染率最大化的无菌屏障MSB(Maximal Sterile Barrier)All Rights Reserved.-护士的能力鉴定?Personal protective equipment is standard with mask,head cover

41、,sterile gown and sterile gloves 个人防护装备标准的面具，头罩，无菌手术衣和手套Daily review of the line necessity with prompt removal of unnecessary line.（2）告知患者或家属注意事项 -以怎样的态度制定护理常规/流程?-制定的常规与临床实践有距离,如何处置?-如何确保常规/流程在临床实践的依从性?-护士的能力鉴定?-护理新技术如何引入?循证护理q“循证护理EBN是护理人员在方案其护理活动过程中，将科研结论与临床经历、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据的过程q 循征护理是指导当前临床实践和影响今后的临床实践的一个连续性过程q -Robin Bissinger,Central Lines Special Issue*,2001SOP(Standard Operation Procedure)即“标准作业程序，也翻译为“标准操作标准，或“标准操作程序 所谓SOP 就是将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，从而用来指导和标准日常的工作上海第一人民医院PICC维护操作流程苏州市PICC维护操作流程及评分标准PICC 敷料更换操作常规敷料更换操作常规PICC 敷料更换操作常规敷料更换操作常规