医学精品课件：宽QRS波心动过速的心电图鉴别、.ppt

1、宽QRS波心动过速的心电图鉴别 上海市第一人民医院 孟伟栋 定义 QRS波时限0.12秒 QRS波频率100次/分 分类 室性心动过速（80%） 室上性心动过速并差异性传导 室上性心动过速并束支阻滞 经旁路前传的房室折返性心动过速 (5% ) 宽QRS 波心动过速的定义和分类 （15） 宽QRS 波心动过速的定义和分类 诊断室速的几条心电图标准 房室分离（25%可见） QRS电轴 -90 -180 胸导全部呈正向或负向 室性融合波和心室夺获 平时有束支阻滞，心动过速时QRS呈另一种图形 平时有Q波的心梗，出现宽QRS心动过速 QRS多形性 RBBB形，QRS0.14s；LBBB形，QRS0.1

2、6s 心电图诊断室速的常用标准 室速发作时，室 上性激动与室性 激动在房室交界 区发生绝对干扰 ，形成房室分离 ，室率房率， P波与QRS波无 关。 特异性强而敏感 性差，仅50% 左右的室速存在 房室分离现象 ，而体表ECG可 识别者仅是其中 之一半（25% ） 房室分离 “无人区”电轴 （电轴-90180，、aVF主 波向下，aVR主波向上），诊断为VT，此时心室除极指 向是心底，而SVT恰与此相反。也适用于房颤时宽QRS 波鉴别。 无人区电轴 无人区电轴 胸前导联方向一致性 V1 EFC 室速时室性融合波和心室夺获 窦性心律的心电图 心室夺获 四步流程（与室上速伴差传鉴别） Brugad

3、a流程（1991年） 所有胸导均无RS形 VT R-S100ms VT 房室分离 VT 符合室速图形特征 VT SVT伴差传 注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现 BrugadaBrugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659 P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659 LBBB：心室间隔的激动顺序异常的，室间隔除极开始 于右侧下部穿过间隔自右侧向左后方进行，初始向量异 常。 RBBB：室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢除极 致终末向量指向右前 V1的“标

4、准”形态 V1导联R波30ms RS 60ms V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹 V 6 导联出现任何Q波 LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征 诊断诊断VTVT的敏感性为的敏感性为 8787，特异性为，特异性为100100 LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征 对于对于LBBBLBBB型的宽型的宽 QRSQRS心动过速，心动过速， 牢记提示牢记提示VTVT诊断诊断 的的V1V1或或V2V2的形态的形态 Drew BJ, et al. PACE, Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-22081995, 18: 2194-2208

5、 V 1 导联呈单向或双峰波，伴RR V 6 R/S1 aVR导联为基础的新流程图机制 室性心动过速时，从心室的一个点缓慢地向心室的其他部 位扩布，体表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显 的缓慢传导，aVR导联在体表心电图上表现的波形最为单一 ，最容易分析 如果在aVR出现了一个大的正向R波如R型或RS型，心室除 极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴，具有极强的 阳性价值 ，特别是在左室室速中有着相当强的诊断价值。 由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下 几种情况： 起始部q波或r波的增宽； QS波下降支有顿挫或下降缓慢； ViVtl aVR导联为基础的新流程图机制 第一步QRS

6、波起始波为R波 Vereckei新流程（2008年） Vereckei新流程（2008年） 第二步：QRS波起始r或q波40ms Vereckei新流程（2008年） Vereckei新流程（2008年） 第二步：QRS波起始r或q波40ms 第三步：QRS波起始部有顿挫 Vereckei新流程（2008年） 第四步：Vi/Vt1 Vereckei新流程（2008年） 宽QRS 心动过速的心室率快, 有时QRS 波的始点与 终点不易确定, 任意武断确定会发生判断失误。 该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室速 及房室旁路前传的心动过速等。 侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi 或Vt 值, 从

7、而影 响诊断。当室上速时, 由于前间壁心梗, 使其Vi 值减 小, 而Vt 值无改变而误诊为室速; 心室肌瘢痕位于心 室激动较晚的部位而使Vt 减小, 也可将室速误诊为 室上速。 Vereckei新流程局限性 导联R峰时间 （ RWPT: R-wave peak time) RWPT定义： RWPT： defined as the QRS duration from the isoelectric line to its first deflection, was significantly wider in patients with VT (76.7 21.7 ms) than in th

8、ose with SVT (26.89.5 ms, P0 .01); 导联R峰时间 （ RWPT: R-wave peak time) 导联R峰时间 （ RWPT: R-wave peak time) RWPT 30ms，诊断室上速伴RBBB RWPT 80ms，诊断室速 RWPT 60ms，诊断室速 Antunes等 提出3步除外经旁路前传SVT的流程 前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊 VT者 1. V4-6的QRS主波向下VT（表明心动过速的起源点 在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部 ） 2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT 3. QRS波群多于P波VT 室上速伴旁路前传与室速的鉴别 AntunesAntunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523 E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523 室上速伴旁路前传与室速的鉴别 同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作 用。 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处 理。 少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电 图与食管导联检查还不能确定诊断时，需 行心内电生理检查。 小结 谢谢谢谢