医科大学精品课件：3-垂体瘤八年制大课2016.ppt

1、垂体瘤垂体瘤 pituitary adenomapituitary adenoma 北京医院北京医院 内分泌科内分泌科 王晓霞王晓霞 总论-内分泌代谢疾病的临床表现临床表现 一例反复骨折的患者 30岁骨折 多尿多饮 消瘦、心悸、手抖 肥胖、脸变圆红、皮肤紫纹 降压药物反应不佳的高血压、低血钾 面容粗陋 持续身高增加 总论-内分泌代谢疾病的诊断 功能诊断：是否有内分泌功能异常？ 病史+激素水平测定 定性诊断：原发还是继发？ 激素水平测定+功能试验 定位诊断：CT, MRI，核素功能定位，静脉分段取血 总论-定性诊断定性诊断 抽血时间的选择 PRL，GH 游离钙（抗凝）和PTH（冰浴） 皮质醇（8

2、am, 0am） 睾酮水平，FSH, LH, E2 ACTH（冰浴） 饥饿试验（低血糖时刻抽血） 禁水加压试验（血渗透压） 总论-定性诊断 原则：兴奋试验和抑制试验原则：兴奋试验和抑制试验 小剂量DEX抑制试验， 大剂量DEX抑制试验 100g葡萄糖GH抑制试验（血糖水平） 低血糖GH/ACTH兴奋试验 ACTH兴奋试验 GnRH/GHRH兴奋试验 OGTT试验（75g葡萄糖） 定位诊断定位诊断 奥曲肽 MIBI PET，CT，MRI 基因检测 雄激素抵抗受体后缺陷 静脉分段取血：海绵窦取血 肾上腺静脉分段取血 总论-内分泌代谢疾病的治疗治疗 病因治疗 功能减退治疗 HRT 药物治疗 移植 功

3、能亢进治疗 手术治疗 药物治疗 核素治疗 放疗 介入 垂体瘤垂体瘤概述概述 源于各种垂体细胞 约占颅内肿瘤的6%18%。 多数为良性腺瘤，少数为腺癌。 肿瘤好发于垂体前叶，后叶少见。 直径小于10mm者称为微腺瘤。 直径大于10mm者为称大腺瘤。 无症状的微腺瘤常见 脑垂体各部分的分泌及其生理功能脑垂体各部分的分泌及其生理功能 概述概述 有功能垂体瘤 泌乳素(PRL)瘤 生长激素(GH)瘤 促肾上腺皮质激素(ACTH)瘤 促甲状腺激素(TSH)瘤 促性腺激素(GnH)瘤 混合瘤 无功能垂体瘤 约占垂体瘤的10%20% 可为无功能的嫌色细胞瘤 当肿瘤较大时，可压迫垂体及垂体周围组织引起相应的临床

4、表现。 垂体腺瘤的分类垂体腺瘤的分类 腺瘤大小： 腺瘤部位： 生长方式： 激素分泌活性： 病理学： 大腺瘤与微腺瘤 鞍内腺瘤与鞍外发展 侵袭性与非侵袭性 功能性与非功能性 苏木精-伊红染色-光镜 免疫组化染色-电镜 功能状态功能状态 分泌细胞分泌细胞 分泌激素分泌激素 肿瘤命名肿瘤命名 临床症状群临床症状群 功能性功能性 PRL PRL PRL腺瘤腺瘤 闭经闭经-泌乳综合症（女）泌乳综合症（女） 性功能减退（男）性功能减退（男） GH GH GH腺瘤腺瘤 肢端肥大症、巨人症肢端肥大症、巨人症 ACTH ACTH ACTH腺瘤腺瘤 库欣病库欣病 ACTH/LPH ACTH/LPH ACTH/LP

5、H ACTH/LPH ACTH/LPHACTH/LPH瘤瘤 NelsonNelson综合症综合症 TSH TSH TSHTSH TSH TSH腺瘤腺瘤 垂体性甲亢垂体性甲亢 Gn FSH/LH GnGn FSH/LH Gn腺瘤腺瘤 性功能紊乱、低减性功能紊乱、低减 混合性混合性 2 2种或种或2 2种种 混合性或多混合性或多 上列一种表现为主上列一种表现为主 以上激素以上激素 激素分泌瘤激素分泌瘤 的混合症群的混合症群 无功能性无功能性 无功能无功能 无激素分泌无激素分泌 无功能性无功能性 无症状长偶而被发现无症状长偶而被发现 低功能低功能 或分泌的激或分泌的激 垂体腺瘤垂体腺瘤 腺垂体功能低

6、减腺垂体功能低减 素无活性素无活性 儿童生长发育障碍儿童生长发育障碍 头痛、颅头痛、颅N N及下丘脑压迫及下丘脑压迫 尿崩症（罕见）尿崩症（罕见） 垂体腺瘤的分类与命名垂体腺瘤的分类与命名 下丘脑的促释放激素与抑制释放的激素下丘脑的促释放激素与抑制释放的激素 TRH(促甲状腺激素释放激素） GnRH(促性腺激素释放激素) GHRH(生长激素释放激素) GHRIH/GIH(生长抑素) CRH(促肾上腺皮质激素释放激素) 相互关系相互关系 下丘脑 垂体：腺垂体&神经垂体 靶腺(部分无靶腺) 生长激素（GH） 促甲状腺激素（TSH）靶腺（甲状腺） 促肾上腺皮质激素（ACTH）靶腺（肾上腺皮质） 促黑

7、（素细胞）激素（MSH） 促卵泡激素（FSH）/黄体生成素（LH） 靶腺（性腺） 催乳素（PRL ） 三个轴三个轴 下丘脑垂体甲状腺轴 下丘脑垂体肾上腺皮质轴 下丘脑垂体性腺轴 垂体桥梁：上接下丘脑；下接靶腺 神经垂体神经垂体 催产素（oxytocin,OXT） 加压素（vasopressin,VP）/抗利尿激素（ADH） 垂体瘤发病机理垂体瘤发病机理 两种学说：即垂体细胞自身缺陷学说和下丘脑调控失常学 说。 两个阶段：起始阶段和促进阶段。 在起始阶段垂体细胞自身缺陷是起病的主要原因 在促进阶段下丘脑调控失常等因素发挥主要作用 某一垂体细胞发生突变，导致癌基因激活和(或)抑癌基因 的失活 在内

8、外因素的促进下单克隆的突变细胞不断增殖，逐渐发 展为垂体瘤。 临床表现临床表现 大部分垂体腺瘤、尤其是无激素分泌活性的微腺瘤无任何 症状和体征，未被发现或偶而被发现。 无功能性垂体大腺瘤和男性PRL分泌腺瘤症状隐蔽，常到已 晚期的大腺瘤才被发现。 有激素分泌功能的腺瘤具有典型的进展性的症状、体征及 并发症，可能被较早发现。 临床表现临床表现 激素分泌异常的表现 腺垂体受压症状 垂体周围组织压迫症状 激素分泌异常的表现 一种或几种垂体激素分泌亢进的临床表现： GH分泌细胞瘤：肢端肥大症、巨人症； ACTH分泌细胞瘤：Cushing病 PRL分泌细胞瘤：女：闭经溢乳综合征；男：阳痿、性 腺功能减退

9、 TSH分泌细胞瘤：垂体性甲亢 发生率依次为PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤及FSH/LH瘤 有的是能分泌2种以上激素的混合性腺瘤 腺垂体受压症状 肿瘤对瘤周垂体组织压迫、侵袭破坏 PRL、GH、FSH/LH、TSH、ACTH分泌受损、相应垂体靶腺萎 缩腺垂体功能减退症 受累顺序 LH/FSH-TSH-ACTH 非PRL垂体大腺瘤压迫、阻断垂体柄时血PRL水平增高；含 有PRL的混合性垂体腺瘤也有PRL增高 复合症状常见 儿童有性成熟及生长障碍 患者血中垂体及其靶腺激素水平低下、兴奋试验呈低反应 约有10%的病人有全垂体功能低下的表现 垂体周围组织压迫症状 1. 头痛、颅内压增高 2.

10、偏盲型视野缺损、视N萎缩、视力下降 3. 海绵窦综合症 4. 脑脊液鼻漏 5. 垂体卒中 几种常见的垂体瘤几种常见的垂体瘤 PRLPRL分泌过多分泌过多 PRL分泌瘤是最常见的功能性垂体腺瘤 女性 明显多见，闭经泌乳综合征，闭经、不育、持 续泌乳、性功能减退、 男性 性欲减退、阳痿、第二性征减退、睾丸变软、精 子生成减少、男性不育、发胖、部分有乳腺增生及少量泌 乳，早期不易发现 青春期前起病原发闭经，生长发育落后 GHGH分泌过多分泌过多 GH长期过度分泌引起骨、软骨和软组织增生，脏器功 能和代谢紊乱的慢性进展性病变 肢端肥大症(acromegaly) 巨人症(gigantism) 肢端肥大性

11、巨人症(acromegaic gigantism) GHGH分泌过多分泌过多 软组织和皮肤 末端肥大、皮肤厚、软组织增生、多汗 黑棘皮病、黑头粉刺、皮赘形成 骨和关节 关节软骨增厚、关节病、骨关节炎、 骨质稀少、腕管综合症 代谢紊乱 糖尿病与糖耐量低减、胰岛素抵抗、甘 油三脂增高、氮质储留、血磷增高 GHGH分泌过多分泌过多 心脑血管系统 左右室心肌肥大、室间隔厚、缺血性心肌 病、心梗、心律失常、高血压、心衰、脑 血栓与脑溢血、血管内皮功能障碍 呼吸系统 舌肥大、上呼吸道阻塞、睡眠呼吸暂 停猝死、通气功能障碍 其它 结节性甲肿、甲亢、甲旁亢、高血磷、结肠癌-结肠息 肉、肺癌、甲状腺癌等 ACT

12、HACTH分泌过多分泌过多 Cushing综合征： 各种病因造成肾上腺分 泌过多糖皮质激素（主 要是皮质醇）所致疾病 的总称 Cushing病： 垂体促肾上腺皮质激素 （ACTH）分泌过多引起 的Cushing综合征 临床表现 满月脸 多血质 皮肤菲薄 皮肤痤疮 水牛背 锁骨上窝脂肪垫 向心性肥胖向心性肥胖 宽大紫纹宽大紫纹 瘀斑瘀斑 悬垂腹悬垂腹 伤口不愈合伤口不愈合 TSHTSH分泌过多分泌过多 垂体性甲亢 TSH、 FT3、 FT4 不论大腺瘤还是微腺瘤，在抗甲状腺药物准备后及早手术 治疗垂体TSH分泌瘤 手术效果并不理想 术前长效生长抑素有一定效果 激素分泌异常的表现 垂体激素分泌减少

13、表现为主 多由无功能垂体瘤引起，为本病的突出表现 在儿童期尤为明显，表现身材矮小和性发育不全 有时还可影响到下丘脑和垂体后叶引起尿崩症 性腺功能减退约见于3/4的病人，其次是甲状腺功能减退， 肾上腺皮质通常可以维持正常，但由于垂体ACTH储备不足， 在应激时易于发生危象。 双胎之一是双胎之一是GHDGHD 垂体腺瘤的诊断与鉴别诊断垂体腺瘤的诊断与鉴别诊断 有无垂体腺瘤 腺瘤的大小、位置与邻近组织结构关系 腺瘤的内分泌功能状态及并发症 垂体靶腺功能 有无垂体外肿瘤异位分泌或多发性内分泌腺瘤综合症 腺瘤有无临床意义、是否需要治疗？ 已接受治疗患者病情缓解情况 诊断方法诊断方法 由病史、体检作出垂体

14、瘤可能及功能状态的初步判断，这 是关键一步 有典型体征的如肢端肥大症、库欣病，发现较早、不易漏 诊 无典型外貌体征的无功能腺瘤、男性PRL瘤常不能早期发 现 不熟悉垂体腺瘤临床表现是延误诊断的主要原因 实验室检查实验室检查 腺垂体及垂体靶腺激素调节的血中生化物质测定，如血糖、 电解质水平等 腺垂体激素及垂体靶腺分泌的激素水平、昼夜节律 腺垂体激素分泌动态功能试验兴奋或抑制试验，确诊病 情的关键性检查，例如生长激素葡萄糖抑制试验是肢端肥 大症病情活动性的确诊试验，大剂量Dex抑制试验是柯兴 病的确诊试验 皮质醇节律和分泌调节 HPAHPA轴轴 + + - - - - 呈脉冲分泌 具昼夜节律 服药

15、第二日 服药次日 方法 24h UFC 血F 2天法 0.5mg, q6h2天 20ug/24h 对照日的50 过夜法 1.0mg, 0Am 服药前50 小剂量地塞米松抑制试验(LDDST) 皮质醇增多症服药后皮质醇增多症服药后 UFC,UFC,血血F F不被抑制不被抑制 LDDSTLDDST用于皮用于皮 质醇增多症质醇增多症 初筛初筛 服药第二日 服药次日 方法 24h UFC 血F 2天法 2mg, q6h2天 对照日的50 过夜法 8.0mg, 0Am 服药前50 大剂量地塞米松抑制试验（HDDST) Cushing病 为可被抑制 肾上腺皮质腺瘤 及异位ACTH综 合征多不被抑制 CRH

16、兴奋试验 病因 结果 垂体性库欣 异位ACTH综合征 ACTH和F呈高反应 （ACTH50%, F30%) ACTH和F升高不明显 （ ACTH50%, F30%) 原理：原理：CRHCRH正反馈调节正反馈调节ACTHACTH 意义：意义：ACTHACTH依赖性库欣综合征的鉴别依赖性库欣综合征的鉴别 胰岛素低血糖试验 1 正常人正常人 血血F增加增加7ugdl 绝对值绝对值18ugdl 较基础值增加较基础值增加1.5倍倍 2 皮质醇增多症一般皮质醇增多症一般 无反应无反应 3 抑郁症皮质醇反应抑郁症皮质醇反应 正常正常 原理：低血糖原理：低血糖ACTHACTH、FF 意义：判断垂体肾上腺轴功能

17、是否正常意义：判断垂体肾上腺轴功能是否正常 方法：注射胰岛素使血糖方法：注射胰岛素使血糖2.2mmol2.2mmoll l 影像学检查影像学检查 鞍区 MRI及 CT，MRI优于CT 薄分层、高分辨、增强扫描、动态增强扫描可提高对微小 腺瘤的检出率和效果 核素显像对微腺瘤不敏感。 蝶鞍侧位平片蝶鞍侧位平片 侧位上可观察蝶鞍大小侧位上可观察蝶鞍大小、 形状及结构形状及结构。 正 常 蝶 鞍 前 后 径 为正 常 蝶 鞍 前 后 径 为7 7 1616mmmm，平均为平均为11115 5mmmm， 深径为深径为7 71414mmmm，平均为平均为 9 95 5mmmm。 垂体解剖示意图垂体解剖示意

18、图 视视 N III IV VI V1 颈内A 蝶窦 V2 蝶鞍蝶鞍MRIMRI解剖解剖 海绵窦 77240 男/29岁， 甲低 55609 F/24岁，泌乳岁，泌乳5年，停经年，停经1年年 F/20F/20岁，圆脸岁，圆脸1 1年，月经不规律半年年，月经不规律半年 Cushing syn 54159 56471 F/64F/64岁，手足粗大就诊岁，手足粗大就诊 GH瘤瘤 诊断垂体微腺瘤时注意：诊断垂体微腺瘤时注意： 不是所有的低信号都是不是所有的低信号都是 微腺瘤微腺瘤- Rathke囊肿囊肿 77015 自鞍内向鞍上/下生长 占据鞍上池，推压视交 叉 侵蚀鞍底骨质，突入蝶 窦 “8”字或“

19、雪人”征 少见征象：分叶状 垂体大腺瘤垂体大腺瘤 其他检查其他检查 视力、视野及眼底检查 视野缺损大多是腺瘤鞍上发展压迫视交叉；少数微腺瘤也有 视野缺损 也用于垂体瘤手术后病情随诊 病理学检查 电镜结合免疫组化，可最终确定诊断 鉴别诊断鉴别诊断 垂体腺瘤尤其是无功能垂体腺瘤需与鞍区其它占位性 病变、炎性病变区别 注意多发性内分泌腺瘤及异位内分泌瘤 垂体卒中垂体卒中 垂体腺瘤因出血、梗塞发生垂体急性出血症候群 额部或一侧眶后疼痛，视力减退，严重者失明，眼球外肌 麻痹，意识模糊、定向力障碍、昏迷 是垂体瘤的重要少见急症 易被误诊 治疗难度大，预后较差 易发生卒中的因素： 无功能肿瘤发生卒中的发生率

20、明显高于激素分泌型肿 瘤 巨大腺瘤、大腺瘤发生卒中的比例高于微腺瘤 老年人居多 男性多于女性 F/26 垂体瘤卒中垂体瘤卒中 垂体腺瘤的治疗 治疗目的 治疗方法 治疗选择 治疗目的治疗目的 去除垂体肿瘤，消除或减轻肿瘤压迫，尤其视交叉的压迫 消除或减轻激素分泌过多，恢复内分泌功能 防治因垂体功能递减、垂体卒中、肿瘤颅内发展、糖尿病、 高血压动脉硬化、心脑血管意外、感染、骨关节病变及骨 质疏松等影响工作、生活和寿命、提高生活质量 治疗方法治疗方法手术治疗手术治疗 手术治疗是垂体腺瘤最主要的治疗方法。手术治疗是垂体腺瘤最主要的治疗方法。 目前经口或鼻入路的经蝶垂体腺瘤切除术占目前经口或鼻入路的经蝶

21、垂体腺瘤切除术占90%90%以上以上 经额开颅垂体腺瘤大部切除视经额开颅垂体腺瘤大部切除视N N交叉减压术已很少采用交叉减压术已很少采用 ACTHACTH分泌瘤手术效果最好，长期疗效可达分泌瘤手术效果最好，长期疗效可达60 60 - -80%80%； 泌乳素大腺瘤手术效果最差泌乳素大腺瘤手术效果最差 除了腺瘤大小及鞍旁发展、侵袭性发展外，术者的经验也除了腺瘤大小及鞍旁发展、侵袭性发展外，术者的经验也 是影响疗效的主要因素。是影响疗效的主要因素。 垂体瘤的复发率很高, 生物学特征却似恶性肿瘤，术中尽 可能切除肿瘤组织， Transsphenoidal surgery The sphenoidal

22、 sinus is reached by a transnasal route and the floor of the sella and dura are opened, exposing the pituitary. This method allows excision of the adenoma Pituitary adenoma Sella floor 治疗方法治疗方法放射治疗放射治疗 放射治疗始于1909年，主要采用垂体外放射 X线 直线加速器 X刀 线 60钴治疗机 刀 其它新放疗技术 常规放疗：起效慢、有效率高、复发少、垂体功能递减发 生率高 刀：在积累经验中，对微腺瘤疗效

23、较好 药物治疗药物治疗 始于1970年代初，近年发展快，新的药物不断出现。 第一个代表性药物是多巴胺激动剂 泌乳素分泌瘤首选多巴胺激动剂治疗已是世界共识 治疗垂体腺瘤的药物治疗垂体腺瘤的药物 多巴胺激动剂 溴隐亭 Bromocriptine 麦角林 Cabergoline 八氢卞喹啉 Quinagolide 其它 麦角乙胺、硫丙麦角林、长效溴隐亭 生长抑素类似物 奥曲肽 Octreotide S.C. 善宁 Octreotide LAR 善龙 兰瑞肽 Lanreotide D.R. 索马杜林 Lanreotide Autogel 生长激素受体拮抗剂 Pegvisomant 垂体功能低减的靶腺激

24、素替代治疗 治疗选择治疗选择 PRL瘤首选多巴胺激动剂药物治疗 其它垂体瘤首选经蝶手术治疗；部分GH瘤术前可先用生长 抑素类似物治疗准备；肢大症术前GH/IGF-1未达标的可放 射治疗或药物治疗 放射治疗：主要作为手术治疗的补充，一些微腺瘤可以放 疗；GH瘤、PRL瘤在放疗疗效出现前的等待期可加用药物 治疗，应重视放疗的后期不良反应 垂体前叶功能减退者，应给予相应靶腺激素替代治疗 垂体卒中急性者如较重者需紧急手术或经蝶窦穿刺抽血施 减压术。 治疗选择治疗选择 无论有无垂体功能不足，手术期间均应给予糖皮质激素治 疗。氢化考的松50mg Q6h 已有功能不足者应提前24小时开始治疗，术后逐渐减少用 量，并监测垂体功能状况。 术后必须观察液体出入量，注意有无尿崩症发生 手术及放疗后要密切随访： 46周后就要全面评价视力、视野、肿瘤剩余情况及垂体前叶功能。 每半年检查视野1次，若有发展，则复查周期应缩短 每年检查CT或MRI一次，并认真评价垂体功能 教学重点教学重点 掌握： 1内分泌常见病的临床表现。 2内分泌常见病的诊断方法。 3内分泌常见病的治疗原则。 熟悉： 1分泌系统主要激素的作用及调控。 2下丘脑一垂休一靶腺轴的重要调节方式。 Thank you !