医科大学精品课件：12-泌尿系统结核1.ppt

1、参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 泌尿生殖系统结核 （Genitourinary Tuberculosis ） 肾脏结核 （Renal Tuberculosis） 输尿管结核 （Ureteral Tuberculosis） 膀胱结核 （Bladder Tuberculosis） 生殖系统结核 （Urethral Tuberculosis） 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 结核菌 - 分支杆菌属 对人体有致病性的主要为人型和牛型结核杆菌 生长缓慢，20-24小时繁殖1代 几乎所有的结核都是通过肺部感染开始的，极

2、少数病 人是通过其他途径（例如皮肤破损）传播的。 概 述 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 一)渗出为主的病变 表现为充血、水肿与白细胞浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞，以后 逐渐被单核细胞(吞噬细胞)所代替。在大单核细胞内可见到吞入的结核菌。渗 出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时，亦可见于浆膜结核。当病 情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。 二)增生为主的病变 开始时可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的 磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称“类上皮细胞”。类 上皮细胞聚集成团，中央可出现朗汉斯巨细

3、胞。后者可将结核菌抗原的信息传 递给淋巴细胞，在其外围常有较多的淋巴细胞，形成典型的结核结节，为结核 病的特征性病变，“结核”也因此得名。结核结节中通常不易找到结核菌。增生 为主的病变多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 三)坏死为主的病变(干酪样坏死) 常发生在渗出或增生性病变的基础上。若机体抵抗力降低、菌量过多、变 态反应强烈，渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀 后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。炎症细胞死后释放蛋白溶解酶 ，使组织溶解坏死，形成凝固性坏死。因含多量脂质使

4、病灶在肉眼观察下呈黄 灰色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊 红色的、无结核的坏死组织。 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 肾脏最初被感染的部位是肾皮质，多停留在肾小球周围毛细血 管丛内，结核菌可能在肾皮质潜伏多年。 若患者免疫力高，细菌数量少，病灶局限于皮质内，形成多个 微小肉芽肿，之后可完全愈合，不发展成临床肾结核。 病理性肾结核多为双侧 初发感染灶 肺（90-95%）/肠 泌尿生殖系统 血行传播 肾脏通常是最初受累的器官。输尿管或 膀胱结核多由肾脏结核直接传播。 局部免疫力低下时发病 泌尿生殖系统结核的传播 参考:C

5、ampbell-Walsh Urology 9th edition 临床肾结核主要为肾髓质及乳头病变，结核菌进入髓质后呈进行性发展， 繁殖远比在皮质活跃。结核结节可融合，中心坏死，形成干酪样病变。这 种坏死破溃多发生在肾乳头处，干酪样物质液化后可排入肾盂形成空洞， 这种空洞多不能自行愈合。 临床型肾结核多为单侧。 晚期肾结核可发生钙化。 病变愈合过程中会形成纤维化，血管周 围的纤维化会造成血管狭窄收缩，最终 造成肾脏缺血萎缩。 纤维化影响到肾盂/输尿管可造成梗阻 积水 泌尿生殖系统结核的传播 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 结核菌可下传至输尿管，侵犯

6、输尿管粘膜及肌层，可使输尿 管增粗、变硬，形成僵直的索条，肌肉收缩减退，最后可使 输尿管完全闭塞。 输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部。 男性生殖系统结核的最初感染部位通常是附睾，常由血行感 染而来，之后通过直接传播影响周围组织。 这些病人尽管精液中可以发现结核菌，但是几乎不通过性生 活传播。 泌尿生殖系统结核的传播 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 肾脏结核 Renal Tuberculosis 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 泌尿系统结核好发于20-40岁，男女比例2：1。 儿童少见，因为一般肺结核感染后3

7、-10年以上才 会出现肾结核症状。 早期往往无临床症状，只有尿常规出现异常，尿 呈酸性反应，有白细胞和红细胞，此时尿中可以 找到结核菌。 概 述 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 最初症状多为尿频（开始为含有结核菌的脓尿刺激所致，之后为膀 胱粘膜病变引起），之后可伴有尿急、尿痛等。 血尿是另一个重要症状，多在尿频、尿急、尿痛之后出现，多来自 膀胱，以终末血尿为主要表现。少数来自肾脏，表现为全程血尿。 局部体征不明显，全身症状不明显。 对于有顽固的、长期的、不明原因的泌尿系统症状的患者应考虑泌 尿系统结核。 “肾结核的典型症状不在肾脏而在膀胱，肾结核出现

8、症状时，身体 其他部位的结核多已痊愈，肺内查不出原发病灶并不能否定肾结核 的诊断。” 临床表现 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 尿常规PH呈酸性，常见到大量脓细胞，严重者尿呈米汤样 ，也可混有血液，呈脓血尿。 尿中找抗酸杆菌 （结核杆菌常为间断排出，因此检查应连续三次。晨起第1 次尿的阳性率与24小时尿的阳性率相似）。 尿结核杆菌培养（培养时间一般需要6周）。 实验室检查 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 腹平片（KUB）：了解肾脏轮廓、大小、腰大肌影、肾脏/输尿管钙化 。 静脉肾盂造影（IVP）：典型表现为

9、肾盏破坏，边缘不整如虫蚀样， 或由于肾盏颈部狭窄，肾盏消失变形，严重者形成 空洞，肾盏完全不显影。 严重破坏的肾脏表现为无功能肾。 影像学检查 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition KUB：左肾结核钙化 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 左肾结核钙化，肾自截 IVP KUB 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 左肾结核 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 右肾上盏结核 脓肿形成 参考:Campbell-Walsh Urology 9th

10、 edition 逆行肾盂造影：膀胱镜下肾结核早期可见浅黄色粟粒样结核结节，较 重的病例可见粘膜水肿、充血、溃疡。逆行造影可 以了解肾盂、肾盏和输尿管的影像。逆行造影压力 过大时可以引起造影剂返流甚至结核播散。膀胱容 量过小者不应行此项检查。 影像学检查 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 右肾结核 逆行造影 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition CT：CT不易诊断早期结核，但对于晚期病变的观察优于IVP。 影像学检查 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition CT：右肾结核钙化 参

11、考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 左肾结核，CT可见肾积水和部分肾周反应。 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 输尿管结核 Ureteral Tuberculosis 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 输尿管结核常由肾脏病变延续而来，容易产 生纤维化和狭窄。 最容易受累的部位是输尿管膀胱交界部。 UPJ以及中段1/3输尿管不容易受累。 概 述 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 逆行造影：右输尿管结核 MRI水成像：左肾及左输尿管结核

12、 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 膀胱结核 Bladder Tuberculosis 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 膀胱结核是继发于肾结核而来的。最初发生在一侧或 双侧输尿管开口周围，呈炎症或水肿样表现。 随着病情的进展，粟粒样的病变会掩盖输尿管开口。 纤维组织的增生可以使输尿管口狭窄或形成洞状关闭 不全。 结核结节可相互融合形成溃疡性病变，溃疡可侵犯膀 胱肌层，引起严重的广泛的纤维组织增生，使膀胱失 去伸缩的能力，容量减少，变成挛缩膀胱。 参考:Campbell-Walsh Urology 9th ed

13、ition A: Extensive tuberculosis of the kidney and ureter with calcification and stricture formation. B: Acutely inflamed ureteric orifice. C: Tuberculous bullous granulations. D: Acute tuberculous ulcer. E: Tuberculous golf-hole ureter. F: Tuberculous golf-hole ureter, severely withdrawn. G: Healed

14、tuberculous lesion. H: Acute tuberculous cystitis with ulceration. 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition IVP:右肾结核钙化无功能，膀胱结核，左肾代偿性扩张 肾结核对侧肾积水 膀胱壁的病变可使对侧输尿 管口发生狭窄，或破坏其活 瓣作用，导致尿液回流，进 而引起对侧肾积水。（注： 对侧没有结核） 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 男性生殖系统结核 Tuberculosis of Male Reproductive System 参考:Campbell

15、-Walsh Urology 9th edition 临床上最常见的生殖系统结核是附睾结核，一般发病缓慢 ，附睾逐渐长大，无明显疼痛，可与阴囊皮肤粘连形成寒 性脓肿，脓肿破溃后形成窦道。 输精管结核时输精管增粗，呈串珠样表现。 前列腺结核时指诊前列腺有硬结，可表现为血精或精液量 减少。 概 述 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 泌尿男性生殖系统结核的 治疗 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 注意营养，休息，避免劳累。 药物治疗（为主）: 手术治疗（为辅）： 包括病灶切除手术和整形手术。 泌尿生殖系统结核的治疗

16、参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 抗结核药物的一线用药： 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素 泌尿生殖系统结核的治疗 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 体内存在四种结核菌： 生长旺盛的结核菌（多位于细胞外、氧张力高、生长 环境PH为中性的肺空洞内） 代谢缓慢的结核菌（位于氧张力低的干酪样组织内） 位于巨噬细胞内酸性环境中的结核菌 完全休眠状态的结核菌（不能被药物杀灭，暂时亦不 致病） 泌尿生殖系统结核的治疗 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 药物作用副反应 异烟肼杀灭细胞

17、内外生长旺盛的结核菌周围神经炎，肝炎 利福平能够进入巨噬细胞杀死细胞内的细 菌，也可进入干酪样病灶，杀灭代 谢缓慢的结核菌 副作用轻微 吡嗪酰胺可杀灭巨噬细胞内的结核菌肝毒性，尿酸增高引起 关节疼痛。 链霉素可进入结核空洞及干酪组织内，但 只能杀灭细胞外的结核菌 耳毒性、肾毒性、神经 毒性 乙胺丁醇球后视神经炎 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 药物治疗原则： “早期、联合、适量、规律、全程” 泌尿生殖系统结核的治疗 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 药物治疗方案： “长程疗法（18-24个月）vs短程疗法”

18、常用的联合治疗：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺。 （异烟肼300mg/d，利福平体重50kg者 600mg/d，吡嗪酰胺25mg/kg/d或体重50kg者2g/d。吡嗪酰胺只用前2个月。2月后也可改为异烟肼 600mg+利福平900mg每周3次，连续4个月。服用时应将全部剂 量于饭前半小时一次服完。） 泌尿生殖系统结核的治疗 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 结核药物治疗的停药标准： “长程疗法（18-24个月）vs短程疗法” 全身情况明显改善，血沉正常，体温正常。 排尿症状完全消失。 反复多次尿液常规检查正常。 24小时尿浓缩查抗酸杆菌，长期多次检查皆阴性

19、。 尿结核菌培养、尿结核菌动物接种查找结核杆菌皆为阴性。 X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合。 全身检查无其他结核病灶。 泌尿生殖系统结核的治疗 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 手术治疗 （作为药物治疗的辅助治疗，肾切除前应用药物治疗2-3周 ，保留肾脏的手术前应服药4周。） 肾切除术指证：广泛破坏、功能丧失的肾结核；肾结核伴有 UPJ梗阻继发感染；肾结核合并大出血；肾结核合并难于控 制的高血压；钙化的无功能肾结核；结核菌耐药，药物治疗 效果不佳。 肾部分切除术指证：局限性病灶经6周药物治疗后无明显改 善；钙化病灶逐渐扩大，有破坏整个肾脏的危险。 整形手术：多用于输尿管狭窄。 泌尿生殖系统结核的治疗 参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 谢谢！