生理压力手术创伤烧伤及败血症之营养照顾课件.ppt

1、燒燙傷燒燙傷n燒燙傷後的生理和病理變化受傷後，出血、體液及電解質快速流失，以及相關反應所釋出的介質(mediaters)，啟動一系列病理改變。如：組胺酸(histamine)、前列腺素(prostaglandins)、血栓素(thromboxane)、腎素(kinins)、血清素(serotonin)、兒茶酚胺(catecholamines)、氧自由基(oxygen radicals)、血小板凝集因子(platelet aggregation factor)、血管收縮素II(angiotension II)、血管增壓素(vasopressin)、親皮質素釋放因子(corticotrophin-

2、releasing factor)等物質。n燒燙傷後的代謝反應以衰退期(ebb phase)與漲潮期(flow phase)兩個創傷的反應模式進行，且衰退期只出現2448小時，便馬上進入漲潮期。2448小時內，首要的治療是以維持水分與電解質為主，以防止器官缺血。此時營養照顧的目標，主要是：n降低新陳代謝速率的亢進。n積極又適切的營養支持(高熱量高蛋白)。n預防壓力性腸胃潰瘍(Curlings ulcer)：皮膚灼傷所引起的胃、十二指腸潰瘍稱為克林氏潰瘍(Curling ulcer)，要預防壓力引起的克林氏潰瘍，可給予制酸劑或大量維生素A。熱量n從燒燙傷病理生理代謝得知適切、適時的營養支持非常重

3、要。n根據研究發現嚴重燒燙傷患者，其基礎代謝速率居所有患者之冠。而熱量代謝最高點是受傷後第12天，之後才逐漸緩和。營養需求量熱量n在燒燙傷患者的熱量需求評估，準確性較高的是藉由間接熱量測定儀(indirect calorimeter)，監測出其靜止熱量消耗(monitored rest energy expenditure；MREE)再加2030%MREE。n美國與加拿大調查熱量評估公式：醣類n嚴重燒燙傷患者血糖不耐常出現於漲潮期。n因而建議佔非氮總熱量的6065%，當需靜脈營養給予時，不超過7毫克公斤體重分鐘葡萄糖最大氧化速率，以避免過多醣類，造成高血糖、二氧化碳堆積與脂肪肝。蛋白質n燒燙傷

4、後，蛋白質的代謝徹底改變，在急性期時，丙胺酸和麩胺酸會從結構體和功能體蛋白被釋出，運送至肝臟，進行糖質新生作用，而作為能源。n大量的氮從傷口及尿液中流失，肝臟的蛋白合成不佳，所以造成蛋白質嚴重不足，於是白蛋白急遽下降。蛋白質也會經由大面積的傷口、尿液而流失。另外，肝臟對蛋白質的合成不佳。n嚴重燒燙傷患者對蛋白質的需求非常高。n嚴重燒燙傷兒童研究發現，提供蛋白質佔2325%總熱量或2.54.0公克每公斤體重，則可增加免疫球蛋白G、補體C3、前白蛋白、運鐵蛋白，並促進傷口癒合，改善患童存活率。n另研究也提出對傷口面積大於25%患者，飲食中蛋白質要佔總熱量23%，才足以提供傷口癒合。另一方法，也可藉

5、由監測24小時的尿中尿素氮，算出總尿素氮排出量，加上預估糞便排出氮量，再加上從傷口流失氮的估算量的總合，乘上6.25，作為蛋白質供應量的指標。n至於免疫胺基酸方面，近期研究發現，在創傷的壓力下，精胺酸不足以維持組織的再生或正氮平衡。n經動物實驗及臨床研究發現，2%總熱量精胺酸的補充，並在含20%的總熱量乳清蛋白下，有最好的免疫功能反應，並可降低感染率，減少住院日和死亡率。n因而臨床上，以補充2%總熱量的精胺酸做為燒傷病患的建議量。n研究證明在壓力，麩胺酸是重要且必需的胺基酸。它可維持腸道代謝、結構及功能。n臨床研究發現對燒傷患者，早期補充麩胺酸，可增加腸道血流量和改善腸黏膜通透性及腸絨毛之細胞

6、分化。脂肪n脂肪是必須的，為一個重要熱量及脂溶性維生素來源。還可提供必需脂肪酸需求量。因而建議每天至少要有1525公克脂肪攝取量。n對嚴重燒燙傷患者建議最適合脂肪為515%的非蛋白質熱量，其中亞麻油酸(linoleic acid)含量為不低於4%總熱量，以避免必需脂肪酸缺乏。n改變脂肪酸比例是否有益？研究發現亞麻油酸是-6長鏈脂肪酸，也是花生四烯酸(arachidonic acid)的前驅物，可代謝為前列腺素、血栓素(thromboxane)與4-白三烯素(4-leukotrienes；4-LT)，有促進肌肉分解、引起發炎、抑制免疫作用。n而-3脂肪酸具有抗發炎、加強免疫作用。n有研究利用環氧

7、合酶(cycloxygenase)抑制劑減少PGE2產生，或調節膳食中-6脂肪酸和-3脂肪酸比例，也就是降低-6/-3比值來調節燒傷患者的發炎及免疫功能（圖9-5）。維生素及礦物質n對燒燙傷患者而言，維生素的需求一定增加，尤其是在進食高熱量高蛋白的飲食，需要維生素及礦物質做為輔酶(coenzymes)及輔因子(cofactors)，參與生理作用。n有助於傷口癒合、免疫功能和其他生化功能的恢復，而且大面積的傷口，也會促進更多的維生素及礦物質流失，及其代謝、吸收、排泄、利用等改變，因而其需要量一定高於RDA的建議量。n例如：維生素C、A、E缺乏可影響免疫反應；鉻和維生素B12、鎂缺乏可干擾醣類代謝

8、；維生素C、鐵、鋅、銅的缺乏會抑制膠質(collagen)形成。n對於維生素及鋅有具體建議如表9-7：營養照顧計畫營養支持介入時機和方法n早期灌食早期灌食的好處已被證實。嚴重燒燙傷患者，儘可能在受傷24小時至48小時內進食為佳，以維持腸道功能。n腸道營養包括由口進食和管灌食。通常對受傷面積小於20%的成人或者小於10%總體表面積的兒童，一般由口進食高蛋白高熱量食物並採少量多餐，大多可以達到營養需求量。但幼兒和老年人，若在三天內攝取不足80%時，就必須考慮置入鼻胃管以強迫灌食，增進營養攝入量。如果受傷面積大於20%總體表面積，則可由口進食，若進食量不足時，考慮和管灌飲食配合。白天由口進食而晚間管

9、灌餵食，以達到營養需求量，尤其是幼童和老年人，要特別留意。如果受傷面積大於40%以上，因容易引起胃痲痺(paralysis)造成胃排空延遲，因而建議置入鼻十二指腸管，以供早期灌食用。並可減低吸入性危險和避免患者在接受清瘡、植皮等手術執行前，需禁食8小時以上，而無法提供足量營養素的困擾。n靜脈營養通常腸道營養（由口和管灌）攝取不足需要量80%時，則必須考慮配合部分周邊靜脈營養或全靜脈營養支持無論如何，只要病患腸道還有些微的功能，仍可以非常少量灌食，即使每小時只灌食510c.c.的灌食配方，對病患而言，仍具有避免細菌轉移，儘快改善腸胃功能的機會。營養狀況評估n體重以入院時乾重或受傷前體重為基準。建

10、議每日1次或每週3次測量體重，並儘可能使體重維持在原體重的上下10%以內。n計算每日營養攝取量要有完整精確的飲食及靜脈輸入記錄，包括由口進食、管灌食及靜脈營養三種，並計算總營養攝取量。n熱量評估每週需重新評估1次。若有間接熱量測定儀，則可每週監測1次。n生化指標白蛋白：半衰期1821天，建議每週監測1次。運鐵蛋白(transferrin)：半衰期810天，建議每週監測1次。甲狀腺素前白蛋白(thyroxin-binding prealbumin)：半衰期23天，建議每週監測12次。半衰期越短者，敏感度越高。尤其前白蛋白被認為是急性期營養狀況恢復的指標。n氮平衡建議每週監測12次。為了傷口癒合和蛋白質合成作用，最好氮平衡可達正5公克（+4+6公克）。燒燙傷患者還需要預估傷口氮流失量。公式換算如下：氮平衡蛋白質攝取量（公克）6.2524小時排出尿素氮（公克）糞便中流失量（24公克）天傷口氮流失量（公克）天傷口氮流失量是依照開放性傷口面積和體重決定，預估公式如下：對嚴重燒燙傷患者除了要注意以上營養指標外，還需觀察相關生化值，如：血糖、血中尿素氮、肌酸酐、電解質等，一直到患者病情穩定。另外，觀察淺深度傷口或供皮區傷口癒合速度，也都可以做為一種營養支持的參考指標。臨床探討