静脉治疗护理技术操作规范在静疗规范化管理的执行推广课件.ppt

1、执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准成效04执行标准总结05执行标准背景01PART ONE01.1 机构简介 01.2 执行标准的基础条件01.3 静脉治疗护理技术操作规范执行与推广 柳州市人民医院，创建于1926年，具有91年的建院历史，是集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级甲等综合医院，是广西科技大学临床医学院、广西科技大学附属柳州市人民医院，是全国文明单位、国家自然科学基金依托资质单位、全国首批住院医师规范化培训基地、国家全科医师规范化培训基地，是国家及广西公立医院改革试点城市医院。l 2007年起柳州市护理质量控制中心挂靠我院；l 2010年起医院是广

2、西“优质护理服务示范工程”重点联系医院；l 2012年起医院是广西“优质护理服务“护理岗位管理试点医院；l 2013年医院血透室获得广西血液净化专业专科护士临床培训基地；l 2013年起护理部实现对全院护士的垂直管理；l 2016年获得广西临床护理专业重点专科；l 2016年医院产科获得广西助产专业专科护士临床培训基地；l 2017年是全国护理质量促进联盟单位。数据2017年6月截止l 护理单元60个；l 全院实际开放床位数：1925张；l 护理岗位人数：1498人，其中获中华护理学会静脉治疗PICC专科护士8人，获其他院内外静脉治疗PICC专科护士38人；l 普通病房床护比：1:0.43；l

3、 2016住院病人数72387人次，出院人数为72338人次；l 2016年静脉输液72044人次，中心静脉置管总日数101848。l 静脉治疗是治疗疾病的重要手段，任何环节出问题，都会给患者造成严重后果。为规范静脉治疗护理技术操作，2014年5月1日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会实施中华人民共和国卫生行业标准WS/T433-2013静脉治疗护理技术操作规范（以下简称“规范”）。l 我院为保障患者静脉治疗安全，贯彻“规范”执行推广精神，结合本院实际情况，从工作计划、组织建设、规范制度标准、相关质控管理、理论技能培训、规范开展技术、完善职业防护、规范护理文书、完成科研论文等全方面规范静脉

4、治疗管理工作。化疗药物外渗引起的皮肤坏死（外院案例图片）执行标准计划02PART TWO02.1 执行标准的目标02.2 执行标准的策略l 探讨管理方法：探讨实施国家卫生计生委“静脉治疗护理技术操作规范”的管理方法。l 规范制度标准：重新规范修订医院“静脉治疗”相关制度、操作流程及质量管理评分标准。l 提高理论及技能：不断提高护理人员静脉治疗的相关理论水平、安全操作技能及安全管理能力。l 规范开展技术：全院规范PICC、CVC维护、PVC操作技术等，推广开展PICC置管技术。l 保证静脉治疗安全：降低医院静脉治疗相关并发症，保证患者静脉治疗安全。l 促进专业发展：促进我院静脉治疗护理专业化规范

5、化的发展。组织建设（完善静脉治疗护理管理小组，建立多学科协作团队）规范制度标准流程规范开展技术完善职业防护规范护理文书完成科研论文静脉治疗理论技能培训按照PDCA进行相关质控管理2014年制定“规范”执行推广计划“规范”持续执行推广03.4 相关质控管理03.5 理论技能培训03.6 规范开展技术03.7 完善职业防护03.8 规范护理文书03.9 完成科研论文03.1 工作计划03.2 组织建设03.3 规范制度标准执行标准过程03PART THREEl制定工作计划，计划实施“规范”执行推广工作。2014年度工作计划2015年度工作计划2016年度工作计划2017年度工作计划l 2014年进

6、一步完善医院“静脉治疗护理管理小组”：小组成员由各临床科室护士长及护理骨干组成，将“规范”及相关知识传达到科室，务求全员知晓、落实到位；静脉治疗质控由小组成员负责，让基层护理人员共同参与管理，将质控意识向护理基层延伸。l 2015年建立“静脉治疗多学科协作团队”：团队由静脉治疗护理管理小组、国际伤口治疗师、血管外科、放射科、超声科、药学部、医院感控科、设备器械科、医院法律顾问等部门组成，为保障静脉治疗安全提供坚强后盾。l 2016年建立市级医院、医联体二级医院、县级医院及院内微信群，搭建沟通平台，借助平台相互交流，如特殊案例讨论、疑难问题解决方法等，达到共同进步的目的。院内：通过微信形式发布，

7、由静脉治疗护理管理小组组长调配专科护士实地指导帮助；院外：通过微信形式远程技术指导与病情追踪。有效地提高护理人员静脉治疗技术的能力及临床安全，扩大医院在桂中地区影响力。多科协作处理拔管困难患者2014年临床护理人员开始共同参与质控医院法律顾问审核相关知情同意书设备器材科积极购进“耐高压PICC静脉导管”与伤口治疗师联合处置药物外渗案例，荣获2016年“广西第一届伤口病例大赛”一等奖 医院感控科感染控制指导2016年国家级、区级静脉治疗培训班各级医院微信群2015年市县二级医院、医联体对口帮扶医院微信群2014年院内微信群院内护理会诊l 根据“规范”，全面完善医院“静脉治疗”的相关管理制度、操作

8、规程、技术操作考核标准、专项质量考核评分标准，修订静脉治疗相关制度、应急预案各7项、标准化流程（SOP）12项，护理部蔡洁主任2015年参编安全输液百问百答。l 2013年根据国家患者十大安全目标修订临床各专科的具体管理措施，如鼓励患者参与安全管理的要求，采用反问式查对+患者或家属确认身份信息的方法及高危药品规范标识、分区等，有效落实了各项制度，保证全院静脉治疗安全管理。l 2015年与药学部联合，完善医院常用药物配伍禁忌表的制作、常用试敏药物操作规程表的制定及医院常用药物外渗应急处理方法、流程。l 2016年将医院实施推行静脉治疗的行业标准、组织机构、制度流程、应急预案等进行系统归纳整理，建

9、立柳州市人民医院静脉治疗管理相关资料文件盒下发科室，促进科室静脉治疗质量规范管理和持续改进。药学部高危药品列表柳州市人民医院静脉治疗管理相关资料文件盒部分内容l 实施三级质控管理 制定柳州市人民医院静脉治疗质量管理考核标准，该考核标准以“规范”为依据，设计“护士管理”、“操作前评估”，“环境要求”、“用物、药品要求”、“安全管理”、“消毒隔离”、“专科要求”、“健康宣教”等8个考核项目。应用柳州市人民医院静脉治疗质量管理考核标准进行全院专项检查，运用PDCA等管理工具，定期进行质控检查及分析，实事求是统计数据，通过国家质量数据平台填报相关指标，动态了解我院静脉治疗工作实施及改善情况。组织“静脉

10、治疗护理管理小组”进行全院卫生行业标准实践现状调查摸底调查；参与西部静脉输液横断面调查。与药学部联合每月药品检查一次，将检查结果及用药注意事项等在护长例会汇总反馈，共同促进静脉治疗护理质量持续改进。l 优化静脉治疗相关不良事件上报管理系统 积极组织讨论，提出整改措施，改进工作质量。l 科室质控管理 科室建立静脉治疗相关护理质量监控指标，实时监控，促进静脉治疗护理质量提高。科室落实“规范”，通过培训规范标准、流程，严格执行制度等形式让每个操作者都具有质控意识，自我检查，提高工作质量。运用品管圈等管理手段提升管理质量，对于携带导管出院患者，通过向病人提供中心静脉置管长期护理手册，并以电话回访等形式

11、进行延续护理，确保患者静脉治疗安全，提供优质护理服务。2016年护理部质控管理摸底调查前解读“规范”2014年护理部制定柳州市人民医院静脉治疗质量管理考核标准护理部与药学部联合定期检查优化“药物外渗不良事件”管理系统查找存在问题存在问题图片展示柏拉图分析主要存在问题并定为下期质控重点2017年 8月1-19 日护理部静脉治疗管理质量专项检查总结（运用PDCA管理工具）主要存在问题原因分析及改进措施上期主要存在问题追踪改进情况有争议的问题，讨论解决检查发现亮点，推广学习2017年 8月1-19 日护理部静脉治疗管理质量专项检查总结（运用PDCA管理工具）科室修订并执行静脉治疗相关标准化流程科室静

12、脉治疗相关护理质量监控指标输液治疗安全纳入科室护理交接班案例：护士交接“上腔静脉压迫综合征”患者下肢留置针情况通过开展护理品管圈活动，提升静脉治疗护理质量管理2014年重症医学科开展主题活动降低中心静脉导管相关性血流感染发病率2015年肿瘤科开展主题活动降低住院患者PICC置管并发症发生率为出院患者发放中心静脉置管健康教育手册，自筹课题中心静脉置管患者自我管理的健康教育模式进入结题阶段l 理论培训 按计划有步骤地对各层级人员实施“规范”等静脉治疗相关知识培训，特别对新职工、低年资护士开展中心静脉维护规范化培训。选派各科护理骨干参加国家、省、市各级静脉治疗培训班，促进护理骨干对“规范”的学习掌握

13、，以点带面推进“规范”落实。l 技能培训 全院护理人员进行PICC、CVC维护培训，培训合格后持证上岗，合格率100%。完成院内两期临床护士PICC（肘部途径、颈外静脉途径）资质的培训并考核，授予院内资质证书。l 专业人员培养 加强静脉治疗及PICC专业护士培养。理论培训（2014年-2017年10月数据）l 护理部院内培训“规范”7次；举办国家级静脉输液治疗技术与护理管理新进展学习班1期；举办区级静脉输液治疗护理新进展学习班4期；协助柳州市护理质控中心针对基层医院举办静脉治疗培训4次；承办国家卫生计生委远程视频会议2次；针对社区及对口支援护理人员专项培训11次；参加全区静脉治疗年会专项汇报4

14、次。l 每年均选派15-20人参加国家级、省市级静脉治疗培训学习。2017年3月举办国家级静脉输液治疗技术与护理管理新进展学习班技能培训（2014年-2017年10月数据）l2013年6月护理部举办院内中心静脉置管维护技能培训班，参加培训的护士长、护理骨干达249人次，并由参会培训人员在科室进行全员培训，达到全院培训，合格发证上岗。l2014年6月完成院内第一期院内PICC技能考核，12名学员理论考核一次合格率为100%；操作考核一次合格率为 91.67%，二次合格率100%，授予II类学分5分。l2016年10月完成院内第二期颈外静脉途径PICC技能考核，来自全院各科室24名学员参加了此次培

15、训，并通过考核才最终取得颈外静脉途径PICC置管资质，推动静脉输液治疗工作的发展。2013年6月举办院内中心静脉置管维护技能培训班2014年6月第一期院内PICC技能培训班2016年10月第二期院内颈外静脉途径PICC技术培训班2013年6月举办院内中心静脉置管维护技能培训班2014年6月第一期院内PICC技能培训班2016年10月第二期院内颈外静脉途径PICC技术培训班专业人员培养（2014年-2017年10月数据）l 中华护理学会PICC专科护士8人，其中高级班资质3人；中山大学附属肿瘤医院培训PICC资质2人；院内培训PICC资质36人，其中肘部路径12人，颈外静脉路径24人。中华护理学

16、会PICC专科护士证书l 全院护理人员进行PICC、CVC维护培训，培训合格后持证上岗，合格率100%。l 举办院内PICC专业技术培训班2期，共36人，其中肘部路径12人，颈外静脉路径24人，先后在肿瘤科、血液科、神经内科、乳腺外科、胃肠外科、儿科（儿科肿瘤、儿科NICU/PICU）、消化内科、重症ICU、呼吸内科、CCU等开展PICC置管技术。l 中华护理学会PICC专科护士8人，其中高级班资质3人，分别是重症监护室张理、肿瘤科黄嘉玲、钟颖，均在科室开展B超引导下联合赛丁格PICC置管术，并逐步向全院推广。PICC技术应用于白血病患儿输液治疗、新生儿低体重儿营养支持治疗，无并发症，是全区开

17、展新生儿PICC最早科室开展B超引导下联合塞丁格技术置入PICC导管l 2015年5月，我院静脉用药调配中心(PIVAS)正式启用，将原来分散在各个病区配置的化疗药物转为在药学专业技术人员监护下集中调配、检查、分发的管理新模式。静脉化疗药集中调配确保了临床静脉用药的安全性、合理性及有效性。l 科室修订完善化疗防护制度，内容涉及：配制防护、化疗药物使用时防护、使用后处理防护及化疗药溢出的紧急处理措施等。l 与医院感控科联合，完善标准预防与职业暴露的处理，尤其是HIV职业暴露防护，并将相关流程、知识、表格放院内网共享。l 与设备器材科沟通，引进“采血针保护帽”，最大限度保护临床一线护士。静脉用药调

18、配中心(PIVAS)完善化疗防护制度院内网共享标准预防与职业暴露规范管理采血针保护帽l 静脉治疗相关知情同意书均经医院法律顾问审核。l 规范静脉治疗护理记录的书写，制作置管、用药、输血、并发症等特殊护理记录模板，全院电子病历系统共享，护理记录模板同时起到护理工作指引作用。经医院法律顾问审核的经外周中心静脉置管术（PICC）知情同意书按照输血管理制度修改的输血记录模板l 2013年-2016年申报开展静脉治疗相关课题4项、新技术新项目2项、发表论文31篇、探讨疑难病例3篇、参加学术会议交流42篇、申报实用新型专利11项。l 科室静脉治疗相关资料文件盒中设置护理课题、新技术新项目申报情况登记表，科

19、室有科研课题及新技术、项目时，需填写该表留存原始资料，并报送护理部。2013年-2016年申报开展静脉治疗相关课题2013年-2016年申报开展静脉治疗相关新技术项目第一项2013年-2016年申报开展静脉治疗相关新技术项目第二项科室柳州市人民医院静脉治疗管理相关资料文件盒课题表格执行标准成效04PART FOUR04.1 执行标准的目标完成情况04.2 执行标准前后的变化l 规范制度标准 全面完善医院“静脉治疗”的相关管理制度、操作规程、技术操作考核标准、专项质量考核评分标准，修订静脉治疗相关制度、应急预案各7项、标准化流程（SOP）12项，护理部蔡洁主任参编新版输液百问百答。l 提高理论技

20、能 护理部院内培训“规范”7次；举办区级静脉输液治疗护理新进展学习班3期，2017年3月举办国家级静脉输液治疗技术与护理管理新进展学习班；协助柳州市护理质控中心针对基层医院举办静脉治疗培训3次；承办国家卫生计生委远程视频会议2次；针对社区及对口支援护理人员专项培训11次；参加全区静脉治疗年会专项汇报3次。l 规范开展技术 全院护理人员PICC、CVC维护培训合格率100%，并持证上岗；举办院内PICC专业技术培训班2期，共36人，先后在肿瘤科、血液科、神经内科等11个科室开展PICC置管技术；中华护理学会PICC专科护士8人，其中高级班资质3人，均在科室开展B超引导下联合赛丁格PICC置管术，

21、并逐步向全院推广。l 保证静脉治疗安全 护理人员规范意识增强，静脉治疗相关并发症逐年降低，保证患者静脉治疗安全。2015年静脉治疗护理管理小组成员26人，2017年已扩展成由静脉治疗护理管理小组、国际伤口治疗师、血管外科、放射科、超声科、药学部、医院感控科、设备器械科、医院法律顾问等部门组成的“静脉治疗多学科协作团队”，为保障静脉治疗安全提供坚强后盾。2014年至2017年护理部静脉治疗管理质量专项检查总结聚焦一：专科改善l 护理部静脉治疗管理质量专项检查以柳州市人民医院静脉治疗质量管理考核标准为质控检查标准，该考核标准以“规范”为依据，分“护士管理”、“操作前评估”，“环境要求”、“用物、药

22、品要求”等8个考核项目，各考核项目扣分情况逐年下降。l 柳州市人民医院静脉治疗质量管理考核标准考核项目之一“专科要求”，依据“规范”第6点“操作程序”内容制定，细分为“静脉导管维护”、“静脉注射”、“药物渗出与药物外渗”、“导管相关性静脉血栓形成等13个考核点，“专科要求”是我院规范静脉治疗的重点改善内容，改善效果显著。重点改善内容2016年2017年2016年至2017年横断面调查部分数据对比(图2)2016年至2017年横断面调查“不规范使用钢针”数据对比（图3）2016年2017年“不规范使用钢针”比例下降聚焦二：“钢针零容忍”管理l“规范”中明确头皮钢针适用范围，静脉输注刺激小的溶液或

23、药物；输液量少，输液治疗小于4小时；单次抽血检查。若不在此范围使用钢针，应视为不规范使用钢针行为。2016年横断面调查中，49个护理单元均有不合理使用钢针现象，2017年有32个护理单元规范使用钢针，达到“钢针零容忍”管理目的，少数个别科室仍以使用钢针为主，占不规范使用钢针较大比例。l 从卡方检验结果看，X 2=13.336，P=0.0100.05，差异有统计学意义。故可认为2016年和2017年穿刺工具的使用率有差异。其中钢针使用率下降，留置针使用率变化不大，CVC使用率增高，PICC使用率增高。执行标准后，成效显著。(见图2、图3、图4）（图4）卡方检验的结果执行标准总结05PART FI

24、VE05.1 执行标准过程中困难与对策05.2 管理/执行的经验05.3 社会影响力与展望困难一 儿童输液室留置针接受度不能达到要求l原因：输液周期短，留置针费用相对较高；儿童喜好活动，留置针携带回家后舒适度低l对策：加强与患儿家属沟通，告知其留置针使用的优点，争取家属配合。困难二 外科等科室患者PICC接受度不高l原因：外科等科室患者治疗周期短，留置PICC费用相对较高l对策：开展留置中长期导管，加强与患者沟通，告知其留置导管的重要性。困难三 优质材料推广受限制l原因：由于医保政策，医院招标等限制，部分优质材料无法推广使用。l对策：综合治疗方案、患者经济情况等多方面考虑，为患者选择个性化、最

25、优化的静脉治疗途径及管理方案。困难四 低年资护士理论和技能培训效果不能达到预期l 原因：低年资护士静脉治疗相关知识薄弱，临床经验不足。l 对策：有待在培训方法、形式，管理措施上提高，并且增加培训频次以及实践指导。困难五 中心静脉导管相关性血流感染上报例数不全l 原因：个别科室管理人员意识不强，少数局部症状较轻的患者未抽血培养，抽了血培养的患者也未能及时追踪培养结果，有漏报现象。l 对策：完善相关上报监管工作，避免漏报，鼓励上报。l 我院贯彻“规范”执行推广精神，制定静脉治疗工作计划，完善组织建设，制定修订相关制度标准流程，进行系统培训及技术推广，加强质控管理，并从完善职业防护、规范护理文书、完

26、成科研课题等多方面进行静脉治疗规范化管理工作，从而达到“规范”的执行推广目的，并且持续推进和提高。l 聚焦“规范”执行中的关键环节，规范制度标准，统一标准化流程，通过静脉治疗护理管理小组，以点带面向各临床科室护理人员传达“规范”及相关知识，务求达到同质化培训，同质化规范操作。l 根据“规范”制定柳州市人民医院静脉治疗质量管理考核标准，运用PDCA等管理工具进行静脉治疗护理质量持续改进。2014年至今定期进行静脉治疗管理质量专项检查，2016年至2017年进行两次横断面调查，静脉治疗护理质量整体提升。聚焦“专科改善”及“钢针零容忍”管理，效果改善显著。l 护理部静脉治疗管理质量专项检查运用PDC

27、A进行质控管理，科室制定专科指标，通过开展品管圈活动，运用品管工具等管理手段提升质量，通过向病人提供中心静脉置管长期护理手册，并以电话回访等形式进行延续护理，确保患者静脉治疗安全，提供优质护理服务。l 建立静脉治疗护理管理小组、国际伤口治疗师、血管外科、放射科、超声科、药学部等多学科静脉治疗多学科协助团队，取得医院感控科（感染控制指导）、设备器械科（器材供应）、医院法律顾问（法律事务咨询）等多部门工作支持，为保障静脉治疗安全提供坚强后盾。l我院是柳州市护理质控中心挂靠单位，护理部蔡洁主任任护理质控中心主任，同时任广西静疗委员会副主任委员，伍美娟护士长任柳州市静疗委员会副主任委员，承担柳州地区护

28、理质量控制及质量标准培训等工作。l受柳州市卫生计生委委托对社区护理人员进行静脉治疗技术操作规范相关知识培训；帮扶医联体二级、县级医院单位的培训相关知识并实操训练；承担柳州市卫生计生委对六县及二级医院执行静脉治疗护理技术操作规范督查，多次作为主持单位，修订检查标准并汇总分析。l应二级医院各单位要求，柳州市人民医院以护理重点学科专项资金完成柳州市、县23所二级医院PICC、CVC维护和PVC操作技术规范培训班，23名学员经过培训理论和操作考核达到合格，已作为骨干在各单位规范开展PICC、CVC维护和PVC操作技术，有效地提高了静脉治疗技术的能力和临床安全。l我院在执行静脉治疗护理技术操作规范中取得阶段性成效，根据2016年INS输液治疗实践标准，应用循证结局，进一步推进临床静脉治疗技术及安全管理。