韩树萍-新生儿窒息及复苏技术新理念课件.pptx

1、新生儿窒息及复苏技术新理念新生儿窒息及复苏技术新理念 南京医科大学附属南京妇幼保健院南京医科大学附属南京妇幼保健院 韩树萍韩树萍全球每年全球每年4 4百万新生儿死亡百万新生儿死亡Why?Why?新生儿窒息诊断和分度标准新生儿窒息诊断和分度标准新生儿窒息的定义新生儿窒息的定义 新生儿窒息新生儿窒息(neonatal asphyx ia),它是先治疗它是先治疗(复苏复苏)、后诊、后诊断断,而且其诊断标准有着颠覆性的改变。而且其诊断标准有着颠覆性的改变。我国新生儿复苏方案已同国际标准即我国新生儿复苏方案已同国际标准即NRPG(neonatal resuscitation program guide

2、lines)接轨。接轨。以往将窒息和缺氧等同以往将窒息和缺氧等同,而现在却将窒息看作缺氧发展的而现在却将窒息看作缺氧发展的结果。结果。国外新生儿窒息诊断及变迁国外新生儿窒息诊断及变迁1997年以前：年以前：重度窒息为重度窒息为1 m in Apgar评分评分0 3分分(出生后心率持出生后心率持续续 100次次/m in或进行性下降或进行性下降,无呼吸或不规则喘无呼吸或不规则喘息息,全身苍白全身苍白,无肌张力无肌张力);轻度窒息为轻度窒息为1m in Apgar评分评分4 7分分(1m in内未建内未建立正常呼吸但心率立正常呼吸但心率100次次/m in,刺激反应和肌张力刺激反应和肌张力弱弱)。

3、国外新生儿窒息诊断及变迁国外新生儿窒息诊断及变迁1997年后：年后：AAP与美国妇产科学会与美国妇产科学会(ACOG)联合宣布联合宣布(1)生后超过生后超过5m in Apgar评分仍为评分仍为0 3分分;(2)严重的代谢性或混合性酸中毒严重的代谢性或混合性酸中毒,脐动脉血脐动脉血pH 7.00;(3)早期出现神经系统症状如惊厥、昏迷、肌张力低下等早期出现神经系统症状如惊厥、昏迷、肌张力低下等;(4)出现多脏器功能障碍出现多脏器功能障碍,包括心血管、消化、血液、呼吸或包括心血管、消化、血液、呼吸或肾脏等肾脏等,以上必须同时具备。以上必须同时具备。国外新生儿窒息诊断及变迁国外新生儿窒息诊断及变迁

4、 欧美一些大医院在现行诊断运用中已尽量避免使用欧美一些大医院在现行诊断运用中已尽量避免使用“asphyxia”这一术语这一术语 1997年后发达国家年后发达国家,尤其是美国新生儿窒息的诊断大大减少尤其是美国新生儿窒息的诊断大大减少 全美国新生儿窒息率由全美国新生儿窒息率由1989-1990 年度的年度的12.2%降到降到1999-2000年度的年度的1.1%原因：一是前后窒息诊断的标完全不同原因：一是前后窒息诊断的标完全不同,二是其诊断已改在窒二是其诊断已改在窒息复苏完毕之后息复苏完毕之后,多数缺氧初生儿在快速复苏后已趋稳定多数缺氧初生儿在快速复苏后已趋稳定,达达不到上述不到上述4条标准者均不

5、再诊断条标准者均不再诊断ApgarApgar评分的局限性评分的局限性 Apgar评分虽可识别新生儿有无抑制评分虽可识别新生儿有无抑制,但不能区别抑制的病因但不能区别抑制的病因 许多其他情况和疾病也可出现低许多其他情况和疾病也可出现低Apgar评分评分 正常早产儿由于肌张力弱和对刺激的反应差正常早产儿由于肌张力弱和对刺激的反应差,其评分可能低于正常。其评分可能低于正常。低低Apgar评分并不等同于窒息评分并不等同于窒息,如将如将A pgar评分作为诊断窒息的唯一标准评分作为诊断窒息的唯一标准,则是对则是对Apgar评分的误解和滥用。评分的误解和滥用。1 m in低低Apgar评分与患儿远期预后无

6、明显相关性评分与患儿远期预后无明显相关性,5m in低低A pgar评分是预评分是预测新生儿死亡率的有效指标测新生儿死亡率的有效指标,但不适用于预测患儿远期预后。但不适用于预测患儿远期预后。ApgarApgar评分与复苏评分与复苏 早年确实依据早年确实依据A pgar评分启动和指导复苏评分启动和指导复苏 因为评分是出生因为评分是出生1 m in进行进行,但初生儿不能等但初生儿不能等1 m in后再复苏后再复苏,至至1 m in时复苏通常已完成了时复苏通常已完成了A(建通气道建通气道)、B(正压通气正压通气)两两大步。大步。国际上现通称国际上现通称新生儿复苏新生儿复苏 (neonatal res

7、uscitation),而而不称新生儿窒息复苏不称新生儿窒息复苏 (neonatal asphyxia resuscitation)ApgarApgar评分与复苏评分与复苏复苏做得好的地方窒息发生率也低复苏做得好的地方窒息发生率也低,出现了初生儿出现了初生儿中需正压通气占中需正压通气占8.3%、最后窒息率仅、最后窒息率仅1.45%的现象的现象就不足为奇就不足为奇因目前复苏已完全不依据它或不依据任何窒息诊因目前复苏已完全不依据它或不依据任何窒息诊断断,所以复苏人员决不能拘泥所以复苏人员决不能拘泥Apgar评分和窒息诊评分和窒息诊断而延误新生儿复苏断而延误新生儿复苏乐杰主编的第乐杰主编的第6版版”

8、妇产科学妇产科学”扣分的顺序扣分的顺序一般为一般为:肤色肤色 呼吸呼吸 肌张力肌张力 反射反射 心率。随缺心率。随缺氧加重氧加重,分值更低分值更低,以上扣分顺序将再轮回一次以上扣分顺序将再轮回一次,直至心率为零。直至心率为零。评评7分往往是肤色、呼吸、肌张力各扣分往往是肤色、呼吸、肌张力各扣1分分(属轻度窒息开始属轻度窒息开始),评评5分则是每项指标各扣分则是每项指标各扣1分分(此时心率多稍低于此时心率多稍低于100次次/m in)，评评3分只剩肌张力、反射、心率各得分只剩肌张力、反射、心率各得1分分(此时呼吸全无此时呼吸全无,属重度属重度窒息窒息),评评1分者仅剩微弱心跳分者仅剩微弱心跳,其

9、他皆无，绝无心跳已停其他皆无，绝无心跳已停,还给其他项还给其他项目目(如肤色、肌张力等如肤色、肌张力等)分值者分值者。ApgarApgar评分的正确执行评分的正确执行ApgarApgar评分的正确执行评分的正确执行 若复苏成功若复苏成功,恢复得分的顺序并非以上失分顺序的逆转恢复得分的顺序并非以上失分顺序的逆转,而而是按以下新的顺序一次性恢复到满分是按以下新的顺序一次性恢复到满分(2分分)心率心率 肤色肤色 呼吸呼吸 反射反射 肌张力肌张力,其中肌张力恢复最慢其中肌张力恢复最慢,故一旦四肢恢复自主活动故一旦四肢恢复自主活动,则表示窒息儿安全脱险。则表示窒息儿安全脱险。新生儿窒息最新诊断标准新生儿

10、窒息最新诊断标准2013中国医师协会新生儿专业委员会中国医师协会新生儿专业委员会 有导致窒息的高危因素；有导致窒息的高危因素；出生时有严重的呼吸抑制、至生后出生时有严重的呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自仍不能建立有效自主呼吸且主呼吸且Apgar评分评分7分；包括持续至出生分；包括持续至出生5min仍未建立有仍未建立有效自主呼吸且效自主呼吸且Apgar评分评分7分或出生时分或出生时Apgar评分不低，但评分不低，但至出生后至出生后5min降至降至7分者；分者；脐动脉血气分析脐动脉血气分析PH100次次/min 决定是否需要复苏决定是否需要复苏 决定是否需要气管内决定是否需要气管内 决定是

11、否正压通气决定是否正压通气 吸引胎粪吸引胎粪 心率心率TcSO2贯彻始终贯彻始终1-34初步复苏初步复苏 保暖保暖 摆正体位，清理气道摆正体位，清理气道*擦干全身，给予刺激擦干全身，给予刺激使咽后壁、喉和气管成一使咽后壁、喉和气管成一直线直线 仰卧，颈部轻度仰伸位仰卧，颈部轻度仰伸位开放气道开放气道 正压通气正压通气-氧饱和度监测氧饱和度监测 初步复苏初步复苏3030秒，评价呼吸和心率，秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100100次次/min,/min,进行正压通气。进行正压通气。如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进

12、行氧饱和度监测。氧饱和度监测。如有呼吸困难或持续中心性紫绀，则清如有呼吸困难或持续中心性紫绀，则清理气道，进行氧饱和度监测，常压给氧理气道，进行氧饱和度监测，常压给氧或或CPAP.CPAP.基本操作存在问题基本操作存在问题 正压通气正压通气 时吸呼比例应为时吸呼比例应为 1：1.5，边操作边大声记数，统一在边操作边大声记数，统一在“1-2-3”；而不是；而不是“呼吸呼吸-23”（1:1）或）或“吸吸-2-3”;不要用力太大不要用力太大,新生儿潮气量新生儿潮气量5-8ml/kg,高的肺容量和气道高的肺容量和气道压压 可引起肺损伤和气胸可引起肺损伤和气胸;正压人工呼吸后如心率不增快正压人工呼吸后如

13、心率不增快 及胸廓及胸廓 无起伏应先矫正通气无起伏应先矫正通气体位等五个方面易遗漏体位等五个方面易遗漏,大多在提醒后才能作到。大多在提醒后才能作到。两个氧浓度和两个阀两个氧浓度和两个阀无空氧混合器，早产儿初始氧浓度40%检查安全阀的正确操作检查安全阀的正确操作 正压通气时检查安全阀是否完好的操作方法：左手密封面罩右手挤压皮囊，需见到安全阀抬起听到“擦”的出气声吸气峰压（吸气峰压（PIP）足月儿足月儿 20cmH2O，早产儿，早产儿 25cmH2O如不如不能能监护压力监护压力，则最小的吸气峰压则最小的吸气峰压 应当以达到使胸壁运应当以达到使胸壁运 动动和和心率增加为标准。心率增加为标准。如果没有

14、获得心率或胸壁运如果没有获得心率或胸壁运动动改善改善要提高压力。要提高压力。矫正矫正通气的通气的6 6步记忆法步记忆法胸外按压胸外按压 矫正矫正正压通气正压通气3030秒，如心率秒，如心率6060次次/min/min，在继续正压通气的同时给予胸外按压。在继续正压通气的同时给予胸外按压。为保证正压通气与胸外按压的有效配为保证正压通气与胸外按压的有效配合，建议气管插管正压通气。合，建议气管插管正压通气。存在问题存在问题 胸外按压不应在胸外按压不应在 两乳头连线与剑突之中点而是胸骨体下两乳头连线与剑突之中点而是胸骨体下 1/3；拇指手掌法两拇指拇指手掌法两拇指 不应面压而应点压；不应面压而应点压；两

15、手指法两手指法 右手两手指右手两手指 放置放置 应与应与 胸骨体平行胸骨体平行 而不是垂直，而不是垂直，左手掌左手掌应置于新生儿背部；正压通气与胸外按压配合时胸外按应置于新生儿背部；正压通气与胸外按压配合时胸外按压者应大声计数：压者应大声计数：“123吸吸”（2秒钟完成）。秒钟完成）。不少操作不少操作“123吸吸”,实际上应是正压通气吸在先，实际上应是正压通气吸在先，“呼呼”同时应胸外按压。同时应胸外按压。胸外按压前首先要保证正压通气有效胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行的进行胸外按压与正压呼吸配合默契胸外按压与正压呼吸配合默契 胸外按压要与呼吸很好的两人配合（体现团队合作）。胸外按压要与

16、呼吸很好的两人配合（体现团队合作）。按压和呼吸的比例为按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按压，即每分钟按压90次，正压通气次，正压通气30次，共次，共120次，每次，每1循环（按压循环（按压3次通气次通气1次）需时次）需时2秒。秒。每次正压通气后第每次正压通气后第1次按压时呼气。次按压时呼气。新新6版指南及版指南及NRPSC指出指出l 呼吸、心率和氧合应当定期再评估，胸外按压与正压通气呼吸、心率和氧合应当定期再评估，胸外按压与正压通气应继续配合进行，直到心率应继续配合进行，直到心率60次次/min。然而，应避免胸外。然而，应避免胸外按压的频繁的中断，因它将损害全身灌注和冠状动脉血流按压的频繁的

17、中断，因它将损害全身灌注和冠状动脉血流的维持。的维持。Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.l NRPSC 增加了从每增加了从每30秒到至少每秒到至少每4560秒停止心脏按压的秒停止心脏按压的时间来评估心率。这一改变基于动物实验，大于时间来评估心率。这一改变基于动物实验，大于30秒再继秒再继续胸外按压是再建立有效冠状动脉续胸外按压是再建立有效冠状动脉NeoReviews,2010,11:e673-680.气管插管解剖标记气管插管解剖标记 寻找解剖标记，声带寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向垂直条纹，或像反向的字母的字母“V V”向

18、下用力压环状软骨向下用力压环状软骨有助于看到声门有助于看到声门 吸出分泌物也有助于吸出分泌物也有助于改善视野改善视野气管插管暴露声门方法气管插管暴露声门方法会厌软骨谷 小指的两个用法药物药物如果充分的正压通气和胸外按压后心如果充分的正压通气和胸外按压后心率仍率仍 60 95%，暂停给氧，暂停给氧 空气空气组，如果组，如果3分钟分钟内内氧饱和度氧饱和度70%或或5分钟分钟内内85%，增加给，增加给氧浓度。氧浓度。如果治疗失败如果治疗失败（心率（心率60次次30秒秒以上以上，或心率，或心率100次次2min以以上上），给氧浓度即刻增加至），给氧浓度即刻增加至100%。临床研究临床研究结果：结果：空

19、气组，没有病人能在整个复苏期间完全用空气，空气组，没有病人能在整个复苏期间完全用空气，1/3治疗失败（心率治疗失败（心率60次次30秒秒以上以上，或心率，或心率100次次2min以上以上），），剩余者在剩余者在3分钟也不能达到氧饱分钟也不能达到氧饱和度和度70%，空气组空气组3分钟的平均氧饱和度为分钟的平均氧饱和度为55%。作者认为作者认为：空气不能用于早产儿复苏空气不能用于早产儿复苏。20102010指南早产儿复苏给氧建议指南早产儿复苏给氧建议 32周的早产儿用空气复苏不能达到要周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，应用空氧混合仪并在脉求的氧饱和度，应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导

20、下进行调整，搏氧饱和度的指导下进行调整，开始用开始用30%40%的氧，然后，根据氧饱的氧，然后，根据氧饱和度调整和度调整给给氧浓度。这样可避免血氧过氧浓度。这样可避免血氧过高和血氧过低。高和血氧过低。脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用新指南强调新指南强调脉搏氧饱和度仪脉搏氧饱和度仪的应用的应用，脉搏氧饱和脉搏氧饱和度仪度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。中应用的可行性。对对新生儿新生儿复苏复苏正压通气者正压通气者应应使使用脉搏氧饱和度仪。用脉搏氧饱和

21、度仪。J Pediatr.2008;152:756760生后动脉导管前氧饱和度标准生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后流程图内显示的生后1-10min1-10min的正常值的正常值 1 min 60%65%1 min 60%65%2 min 65%70%2 min 65%70%3 min 70%75%3 min 70%75%4 min 75%80%4 min 75%80%5 min 80%85%5 min 80%85%10min 85%95%10min 85%95%1-61 脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新

22、生儿新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后设计的传感器，可在出生后12min内提供内提供可靠的读数。可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉动脉导管导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）中间表面。）空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究纳入标准纳入标准（1）胎龄胎龄32周的早产儿；周的早产儿；（2）随机或半随机临床对照研究；）随机或半随机临床对照研究；（3）新生儿有窒息病史，需要接受复苏

23、；）新生儿有窒息病史，需要接受复苏；（4）除气源的差异外，其他治疗和复苏措施无差异；）除气源的差异外，其他治疗和复苏措施无差异；（5）实验组采用空气或低浓度的氧气复苏，对照组采）实验组采用空气或低浓度的氧气复苏，对照组采用纯氧或高浓度的氧气复苏。用纯氧或高浓度的氧气复苏。空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究低氧和高氧复苏对极早产儿复苏失败率的影响低氧和高氧复苏对极早产儿复苏失败率的影响空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究低氧和高氧复苏对极早产儿死亡率的

24、影响低氧和高氧复苏对极早产儿死亡率的影响空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究低氧和高氧复苏对极早产儿低氧和高氧复苏对极早产儿BPD的影响的影响空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究低氧和高氧复苏对极早产儿颅内出血的影响低氧和高氧复苏对极早产儿颅内出血的影响空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究本文通过系统评价的方法对极早产儿复苏气源的选本文通过系统评价的方法对极早产儿复苏气源的选择的择的RCT进行分析进行分析不能用恒定的氧浓度（空气或不能用恒定的氧浓度（空气或100%氧气）进行复苏氧气）进行

25、复苏以中间浓度的氧开始复苏，同时对其进行血氧饱和度监测以中间浓度的氧开始复苏，同时对其进行血氧饱和度监测通过复苏时血氧饱和度的实际值对复苏氧浓度进行相应的通过复苏时血氧饱和度的实际值对复苏氧浓度进行相应的调节，以维持血氧饱和度在安全的范围调节，以维持血氧饱和度在安全的范围空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究大规模的随机、临床对照研究不同浓度氧复苏窒息极大规模的随机、临床对照研究不同浓度氧复苏窒息极早产儿进行评价：早产儿进行评价：计划纳入计划纳入1200名极早早产儿名极早早产儿美国：美国：以以21%和和90%的氧气为复苏气源，计划复苏氧的氧气为复苏气源，计划复

26、苏氧以以10%的幅度进行调节，以维持复苏第的幅度进行调节，以维持复苏第10分钟血氧饱分钟血氧饱和度在和度在65%到到85%之间之间 澳大利亚：澳大利亚：以以21%和和100%的氧气为复苏气源，计划以的氧气为复苏气源，计划以21%氧复苏每分钟以氧复苏每分钟以10%的幅度进行增加，以维持生的幅度进行增加，以维持生后后05分钟血氧饱和度大于分钟血氧饱和度大于65%，生后，生后510分钟血氧分钟血氧饱和度大于饱和度大于80%，生后，生后10分钟血氧饱和度大于分钟血氧饱和度大于85%羊水胎粪污染羊水胎粪污染新指南新指南羊水受胎粪污染羊水受胎粪污染,婴儿娩出前或娩出过程中婴儿娩出前或娩出过程中无需干预无需

27、干预;羊水受胎粪污染并且婴儿无活羊水受胎粪污染并且婴儿无活力力,则应进行口部和气管清理则应进行口部和气管清理临床循证研究临床循证研究羊膜腔灌注对预防胎粪吸入综合症没有疗羊膜腔灌注对预防胎粪吸入综合症没有疗效效产时吸引不能降低胎粪吸入综合症的发病产时吸引不能降低胎粪吸入综合症的发病率率旧版指南旧版指南如果羊水中有胎粪污染如果羊水中有胎粪污染,则则:应在头面娩出应在头面娩出后肩娩出之前后肩娩出之前,抽吸口、鼻和后咽抽吸口、鼻和后咽;如果婴儿在出生后无活力、处于抑制状态如果婴儿在出生后无活力、处于抑制状态,应气管插管清理气道应气管插管清理气道羊水胎粪污染循证研究羊水胎粪污染循证研究产时吸引的多中心随

28、机对照研究产时吸引的多中心随机对照研究共有共有2514名羊水胎粪污染的新生儿名羊水胎粪污染的新生儿,分为产时分为产时 吸引组（吸引组（n=1263）和未干预组（）和未干预组（n=1251）研究结果显示研究结果显示,产时吸引不能降低胎粪吸入综产时吸引不能降低胎粪吸入综 合症的发病率合症的发病率羊水胎粪污染循证研究羊水胎粪污染循证研究羊膜腔灌注的多中心随机对照研究（羊膜腔灌注的多中心随机对照研究（13个国家个国家56家医家医 院参加）院参加）共有共有1975名胎儿宫内窘迫名胎儿宫内窘迫/羊水胎粪污染的孕妇羊水胎粪污染的孕妇,分为分为 羊膜腔灌注组羊膜腔灌注组n=986,对照组对照组n=989研究结

29、果显示研究结果显示,羊膜腔灌注对预防胎粪吸入综合症没羊膜腔灌注对预防胎粪吸入综合症没 有疗效有疗效体体 温温Costeloe 等人研究发现等人研究发现(2 0 0 0 年儿科学杂志年儿科学杂志):40%胎龄小于胎龄小于26 周的早产儿入院时体温小于周的早产儿入院时体温小于35 低体温与高死亡率相关。低体温与高死亡率相关。Vohra 19 9 9 和和2 0 0 4,早产儿复苏时带帽子和塑料薄膜包裹研究结早产儿复苏时带帽子和塑料薄膜包裹研究结果显示果显示:对于小于对于小于28 周的早产儿周的早产儿 生后给予塑料薄膜包裹和带上帽子生后给予塑料薄膜包裹和带上帽子,能更好的维持体温。一些无能更好的维持

30、体温。一些无对照的系列病例研究同样支持这个随机对照试验结果。对照的系列病例研究同样支持这个随机对照试验结果。新指南新指南如果婴儿为早产儿如果婴儿为早产儿,通过下列方式保暖通过下列方式保暖:提高辐射台温度提高辐射台温度;将塑料薄膜包裹至颈部将塑料薄膜包裹至颈部,并且戴上帽子并且戴上帽子;避免高温。避免高温。早产儿早产儿保温保温孕周孕周2828周或体重周或体重1500g2000 g或孕或孕周周 34周的新生儿气管插管的替代物周的新生儿气管插管的替代物。而体重而体重2000 g或或孕周孕周34周者应用周者应用尚无经验尚无经验。Resuscitation.2004;62:151157喉罩气道（喉罩气道

31、（LMAsLMAs）喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。管连接。用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器呼吸器。喉罩式气管插管喉罩式气管插管Mora and Weiner.Clin Perina

32、tology 2006 观察性试验观察性试验:案例报告。案例报告。由于缺少小型号的喉罩式气管插管由于缺少小型号的喉罩式气管插管,当前暂不考虑应用当前暂不考虑应用于早产儿于早产儿 新指南喉罩式气管插管可作为紧急气管切开术的备选方新指南喉罩式气管插管可作为紧急气管切开术的备选方案案,在下列情况下使用在下列情况下使用:无法进行通气无法进行通气;并且无法采用插管并且无法采用插管;异常现象使得无法采异常现象使得无法采用复苏囊进行有效通气或者插管困难。用复苏囊进行有效通气或者插管困难。肾上腺素剂量问题新指南新指南0.1-0.3ml/kg的的1:10000 浓度浓度,通过静脉注射通过静脉注射;关注早产儿和肾

33、上腺素高剂量问题关注早产儿和肾上腺素高剂量问题无法找到血管时无法找到血管时,采用采用3 倍剂量，即倍剂量，即0.3-1ml/kg 肾上腺素进行气管导管内注入肾上腺素进行气管导管内注入循证依据循证依据对于适宜的剂量并无随机的临床试验证明对于适宜的剂量并无随机的临床试验证明新生儿配对试验和系列病例观察证实新生儿配对试验和系列病例观察证实,高剂高剂量的肾上腺素有较高的吸收量和较好的疗效量的肾上腺素有较高的吸收量和较好的疗效:动物研究表明在心脏停搏后采用大剂量的肾动物研究表明在心脏停搏后采用大剂量的肾上腺素对恢复自发血液循环更有效上腺素对恢复自发血液循环更有效旧指南旧指南使用使用0.1一一0.3 ml

34、/kg 的的1:10000 浓度肾上腺素浓度肾上腺素碳酸氢钠Mitchell(2 0 0 2)对新生儿复苏的流调显示：对新生儿复苏的流调显示：产房中使用碳酸氢钠的比例较高产房中使用碳酸氢钠的比例较高(14%)The Cochrane Library 2006;issue1;Beverdige CJE,Wilkinson AR 成人碳酸氢钠试验没有显示出优越性成人碳酸氢钠试验没有显示出优越性;没有新生动物的相关研究没有新生动物的相关研究;一项新生儿复苏的小规模随机性试验显示一项新生儿复苏的小规模随机性试验显示NaHCO3(Lokesh,Resuscitation 2004)对于存活率无显著改善对

35、于存活率无显著改善;多项研究显示出有害效果多项研究显示出有害效果:抑制心肌功能抑制心肌功能;细胞内酸中毒细胞内酸中毒;降低脑血降低脑血液流量液流量;加大早产儿脑室内出血的风险。加大早产儿脑室内出血的风险。碳酸氢钠最新建议最新建议NaHC03:不建议用于产房内的复苏。不建议用于产房内的复苏。如考虑使用碳酸氢钠如考虑使用碳酸氢钠,则仅可用于婴儿成功复苏后则仅可用于婴儿成功复苏后同时满足下列条件时同时满足下列条件时:出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒;确保通气充分确保通气充分;PCO2 处于正常范围内处于正常范围内纳洛酮纳洛酮旧指南旧指南 正压通气恢复正常正压通气恢复正常心率和肤色后心率和肤色后,仍存

36、仍存在严重的呼吸困难在严重的呼吸困难;并且过去并且过去4 小时内小时内母亲曾使用麻醉剂母亲曾使用麻醉剂;推荐采用静脉注射推荐采用静脉注射或气管插管注入或气管插管注入,也也可肌注或皮下给药可肌注或皮下给药,但疗效通常会延迟但疗效通常会延迟循证依据循证依据 未有研究证明纳洛未有研究证明纳洛酮能够减少复苏囊酮能够减少复苏囊加压通气或机械通加压通气或机械通气的要求气的要求新指南新指南 并不建议在产房复并不建议在产房复苏中使用纳洛酮苏中使用纳洛酮;纳纳洛酮的一切使用证洛酮的一切使用证据皆为推断据皆为推断纳洛酮纳洛酮复苏后以下情况考虑使用纳洛酮复苏后以下情况考虑使用纳洛酮:1.仅当婴儿经复苏囊加压通气后无

37、法建立自主呼吸仅当婴儿经复苏囊加压通气后无法建立自主呼吸(0.1mg/kg);2.并且在正压通气恢复正常心率和肤色后并且在正压通气恢复正常心率和肤色后,发生严重发生严重的呼吸抑制的呼吸抑制;3.并且过去并且过去4 小时内母亲使用麻醉剂。小时内母亲使用麻醉剂。推荐采用静脉注射推荐采用静脉注射,但可以给予肌肉注射但可以给予肌肉注射,不建议采不建议采用气管内注入。用气管内注入。不予复苏指征不予复苏指征 旧版指南新生儿被证实胎龄旧版指南新生儿被证实胎龄 23 周周;出生体重出生体重 400 9;无脑畸形无脑畸形;新生儿被证实患有新生儿被证实患有13 或或18三体综合症三体综合症;相关资料显示相关资料显

38、示,这些患儿这些患儿复苏成功率微乎其微复苏成功率微乎其微,即使抢救成功即使抢救成功,也往往留下严重病残。也往往留下严重病残。新指南新指南“孕期、出生体重和孕期、出生体重和/或先天畸形往往与新生儿早期死或先天畸形往往与新生儿早期死亡密切相关亡密切相关,即使极少数能存活下来，其严重病残率也是让人即使极少数能存活下来，其严重病残率也是让人难以接受的难以接受的 通常下列情况不予复苏通常下列情况不予复苏:23 周周;4 0 0 克克;13 或或18 三体综合症。三体综合症。国际复苏联络委员会表示国际复苏联络委员会表示,有关建议应当有关建议应当“按当地情况和社会习按当地情况和社会习俗予以执行俗予以执行”。

39、中断复苏中断复苏旧版指南经过数分钟及时有效复苏后旧版指南经过数分钟及时有效复苏后,仍没有出现仍没有出现心跳心跳,中止复苏是合适的中止复苏是合适的新指南循证医学证明新指南循证医学证明,经过经过10 分钟的有效复苏后分钟的有效复苏后,仍没有出现心跳仍没有出现心跳,APgar 评分仍为评分仍为0分即可中止复苏分即可中止复苏复苏的基本程序复苏的基本程序 一一 个个 循循 环环：呼吸、心率、呼吸、心率、氧饱和度氧饱和度 （皮肤颜色）（皮肤颜色）评评 估估决决 策策措措 施施复苏过程中易出现的问题复苏过程中易出现的问题 速度和顺序（缓慢、犹豫，顺序颠倒）过分强调Apgar评分以及评分不规范 复苏手法不规范

40、（刺激、正压通气，胸外按压）药物应用不规范（药物滥用）迅速！l复苏复苏 A,B,C 三步，也包括各步三步，也包括各步骤中的评估在内，每步最多不超骤中的评估在内，每步最多不超过过 30 s，就要决定是否切换到下，就要决定是否切换到下一步，不能迟疑不决。一步，不能迟疑不决。l无需等到无需等到1分钟评分后再来复苏。分钟评分后再来复苏。而是在而是在1分钟毕就已经迅速完成分钟毕就已经迅速完成复苏复苏 A,B 两步。此时大多数窒两步。此时大多数窒息儿得到救治。息儿得到救治。黄金一分钟！黄金一分钟！顺序！l各步骤一定要依次续贯进行。各步骤一定要依次续贯进行。l施救时不能随意错动和颠倒。施救时不能随意错动和颠倒。l应严格完成前一步，再考虑进行后一步。否则应严格完成前一步，再考虑进行后一步。否则达不到复苏的最佳效果。达不到复苏的最佳效果。复苏的倒金字塔复苏的倒金字塔评价婴儿出生后的反应评价婴儿出生后的反应保暖、体位、吸净、擦干、触觉刺激、必要时供氧保暖、体位、吸净、擦干、触觉刺激、必要时供氧气囊和面罩气囊和面罩通气通气气管插管气管插管胸外按压胸外按压用药用药小小 结结新生儿复苏新生儿复苏窒息窒息新生儿新生儿复苏指南需依据循证医学证据复苏指南需依据循证医学证据规范的复苏有效减少死亡率和伤残率规范的复苏有效减少死亡率和伤残率