特定蛋白的临床意义6课件.ppt

1、特定蛋白检测的临床意义特定蛋白检测的临床意义与应用与应用CRP定义：C-Reactive Protein，简称CRP，是一类正急性时相反应蛋白，随着损伤、炎症或各类疾病的发生迅速增加。1930年由Tillet和Francis发现这种能在Ca2+存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的物质，称为C反应素。1941年Avery等测知它是一种蛋白质，故称为C反应蛋白(CRP)。C反应蛋白反应蛋白CRP的形成：在肝细胞内持续合成,分泌至各种体液中由细胞因子(IL-1,IL-6,TNF-)刺激肝细胞和上皮细胞合成，由活化的吞噬细胞（巨噬细胞）释放1、CRP简介简介CRP的生物学特点：敏感：病理状态可升高1-

2、1000倍反应快速：在急性时相6-12小时浓度增高，24-48小时后达高峰;生物半衰期5-7小时,随着恢复下降也快CRP浓度在细菌感染时增高，而病毒感染没有标志性升高受影响因素少：不受生理活动、化疗、放疗和激素治疗的影响浓度变化与病程同步：CRP 上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关CRP的理化特点：由五个相同的非共价结合的单体组成，呈环状五聚体，其亚基由206个氨基酸残基组成。健康人健康人CRP浓度分布图浓度分布图正常情况下人血清正常情况下人血清中中CRP浓度很低浓度很低中位数中位数 0.7mg/L90%3mg/L98%4.5mg/L99%2.1mg/L,相当于(1)初

3、发心梗危险度增加2.9倍；(2)发生缺血性中风危险度增加1.9倍；(3)发生严重外周动脉血管性疾病危险度增加4.1倍。6）超敏CRP为新生儿细菌感染诊断提供依据新生儿的CRP参考值比成人低，通常CRP 1-2mg/L；若CRP2mg/L，提示可能有败血症的存在。由于新生儿的细菌感染发展很快，没有足够时间产生大量CRP。CRP浓度的解释检测结果(mg/L)临床应用建议 10.0病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除 10.050.0如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查50.0100.0常为细菌感染，病毒感染不常见100.0提示细菌感染，可排除病毒感染超敏CRP浓度的解释检

4、测结果(mg/L)临床应用建议成人1.0心血管疾病：低危险性1.03.0心血管疾病：中危险性3.0心血管疾病：高危险性新生儿2.0提示新生儿感染5、CRP在不同临床疾病中的应用在不同临床疾病中的应用脑膜炎脑膜炎 己经证实脑膜炎时检测CRP很有用处，因为它可以用来区别细菌或病毒感染，敏感性为96%，特异性93%，阴性预期值99%，其他实验室指标无一能达到此水平。CRP60mg/L提示为细菌性肺炎。上颌窦炎上颌窦炎 流感杆菌是急性上颌窦炎的最常见病原菌，此时的CRP约为20mg/L；CRP40mg/L提示有可能为化脓性链球菌、肺炎链球菌感染。咽喉炎咽喉炎 测定CRP可以提高对咽喉部感染的诊断精度；

5、细菌或非细菌性咽喉炎的CRP分界值约35mg/L。尿路感染尿路感染 CRP在区分一般的下尿道感染（膀胱炎）及较严重的上尿道感染（肾盂肾炎）时，是一个可靠的实验室指标。CRP大约100-140mg/L提示肾盂肾炎心肌梗死心肌梗死 广泛梗死时CRP平均160mg/L；局部梗死时CRP平均60mg/L。阑尾炎阑尾炎 若WBC和CRP均正常，则急性阑尾炎的可能性不大；未穿孔者CRP轻度增高，在20mg/L以上；约15%-25阑尾穿孔病人CRP100mg/L。手术手术 术前CRP升高者，术后感染发生率远高于术前CRP不高者，前者住院日也显著大于后者。器官移植器官移植 器官移植后，CRP是个很有用的监测指

6、标。移植后头3天升高，后即开始下降，如CRP不降可怀疑存在早期排异反应；推荐移植术前测每个患者的CRP基础浓度，作为移植后的参考，这样要比使用一个固定参考值准确得多。例1：13岁女孩，咽痛3天，虚弱，体温3839，基本情况良好，咽喉中度红肿 初步诊断：急性咽炎，病因不明 实验室检测：CRP8mg/L 测试后诊断：病毒性咽炎 开止痛片，多喝热茶，2天后热退病例 37岁男性，腰部区域疼痛23天，体温38。病人职业是林业工人，经常暴露在湿冷的环境下，基本情况良好。触诊：后腰右侧痛 初步诊断：普通感冒，重体力劳动导致的腰痛 实验室检测：CRP 117mg/L 测试后诊断：急性肾盂肾炎 开诺氟沙星，9天

7、后症状缓解，CRP 8mg/L例2：结论CRP快速检测在确保诊断的正确性和治疗的有效性方面堪称一“完美工具”CRP检测快速准确、立等可取是临床得以广泛开展的重要原因减少了不必要的抗生素使用和住院费用，节约经济，节省资源CRP快速检测在疾病进程监控，治疗效果监测方面作用重大最重要的是：医生能据此制定正确的治疗方案，患者能得到有效合理的治疗HbA1c定义：是血红蛋白与葡萄糖发生缓慢的、不可逆的、非酶促反应而形成的产物，是糖化血红蛋白的主要成分。糖化血红蛋白糖化血红蛋白-HbA1cHbA1c的生物学特点：不受短期内或偶尔出现的血糖波动的影响，反映前两个月的平均葡萄糖水平抽血时间、是否空腹、是否使用胰

8、岛素等因素对其干扰不大与血糖浓度、血糖与血红蛋白接触时间及红细胞存活时间相关HbA1c的临床意义与应用：1）是国际公认的监测糖尿病的“金标准”2）评价血糖的总体控制情况血糖越高，糖化血红蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。如果患者经常监测血糖都显示控制较好，而糖化血红蛋白偏高，则需要考虑是否平时监测血糖不够全面。3）鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖前者糖化血红蛋白水平增高而后者正常。4）检验治疗方案是否有效如果某糖尿病患者定期监测糖化血红蛋白均在67，而最近一次为8.2，这表明以往的治疗方案已不能较好的控制血糖，需重新调整。4%-6%：正常值 6%-7%：控制理想 7%-8%：可以接受 8%-

9、9%：控制较差 9%：控制很差，慢性并发症发生发展的危险因素，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症世界权威机构对于糖化血红蛋白有着明确的控制指标，ADA（美国糖尿病学会）建议糖化血红蛋白控制在小于7%，IDF（国际糖尿病联盟）建议糖化血红蛋白控制标准为小于6.5%，目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6.5%以下。结果解释：背景资料：目前世界上超过5亿人口患有不同的肾脏疾病，每年超过百万人口死于与慢性肾脏病相关联的心脑血管疾病。慢性肾脏病已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁人类健康的重要疾病，成为全球性公共卫生问题。慢性肾脏病在成人中的发生率大约为10%早期知晓率不到10%终

10、末期肾衰患者数量正以每年8%的速度增长超过150万人依赖肾脏替代治疗而生存尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白定义：正常情况下尿中只有极少量的白蛋白。尿微量白蛋白是指尿中白蛋白量低浓度升高，属于不正常情况下分泌出的白蛋白。定时采集的尿标本20 200 ug/min24小时尿标本30 300 mg/24h随机尿标本（最好是第一次晨尿）20 200 mg/L 微量白蛋白尿症：1982年Viberti首次提出微量白蛋白尿症（MAU）的概念微量白蛋白尿症的发病机理：微量白蛋白尿症的发生，可能与代谢和血液动力学改变了肾脏微循环有关。一方面，代谢紊乱直接改变肾小球基底膜及其选择性透过率；另一方面，持续高血

11、压引起肾小球囊内压增高，毛细血管内白蛋白逸出。MAU的定义的定义尿微量白蛋白的临床意义与应用：1）是早期肾损伤的金指标，是监测肾脏病变的有效工具微量白蛋白尿症的出现是肾病的第一个信号，早期有效的治疗可终止或逆转肾病的进展。2）是糖尿病影响肾脏的早期征象近1/3的糖尿病人会发生肾脏并发症；不进行专门治疗，20%40%有微量白蛋白尿症的2型糖尿病人会进展到临床肾病，20%会在20年内由临床肾病进展到终末期肾病。3）是高血压影响肾脏的早期征象在原发性高血压患者中进行微量白蛋白尿症的筛选，可以检出靶器官损伤的高危险人群，这可以预防一些并发症的发生，如高血压肾病。目前认为，伴有微量白蛋白尿的高血压病人必

12、需强化高血压治疗，其血压最好控制在130/80mmHg。4）与心血管危险因子、心血管意外及死亡率相关。微量白蛋白尿不仅反映了肾脏状态，而且反映更广泛的血管损伤。ASO定义：族溶血性链球菌在生长过程中产生链球菌溶血素O（SLO）,SLO作为一种具毒性的免疫原，可刺激机体产生相应的抗SLO抗体（ASO）。ASOASO的生物学特点：链球菌感染后抗“O”的产生一般在12周左右，34周达高峰，2个月后逐渐恢复正常。ASO的临床意义与应用：1）溶血性链球菌感染：对猩红热、扁桃体炎、风湿热、急性肾小球肾炎等有辅助诊断价值。2）少数非溶血性链球菌感染：病毒性肝炎、肾病综合症、多发性骨髓瘤等，ASO升高。RF定

13、义：是一种以变性的IgG为靶抗原的自身抗体。常见的RF有IgM型、IgG型和IgA型，IgM型RF被认为是RF的主要类型，也是临床免疫检验中常规方法所测定的类型。背景资料：类风湿性关节炎(RA)是一种常见的风湿性疾病,患病率约为 0.4%-1.0%,该病如未能及时诊断和治疗,常在 1-3年出现关节畸形,严重影响日常生活。类风湿因子(RF)是诊断类风湿关节炎的重要依据之一。类风湿因子类风湿因子-RFRF的临床意义与应用：1）RF在RA患者中的阳性检出率可达70-80%，高浓度RF阳性支持对早期RA的诊断2）RA患者，RF的浓度与患者的临床表现呈正相关，即随症状加重而效价升高3）RF对RA患者并不

14、具有严格特异性，在SLE、进行性全身性硬化症等自身免疫性疾病患者和部分老年人中，RF的阳性率可达30%-50%，因而RF阳性不能作为诊断RA的惟一标准。4）尽管在多种疾病中可有RF阳性，但浓度均较低(40IU/ml)；随着RF浓度增加，RF对RA的诊断特异性增高。免疫球蛋白定义：是一种具有抗体活性的蛋白，由浆细胞分泌，存在于机体的血液、体液、外分泌液及某些细胞膜上。可分为IgG、IgA、IgM、IgD、IgE五类。常规检测的免疫球蛋白主要为IgG、IgA、IgM三种，作为反映体液免疫状况的指标。免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白的临床意义与应用：1）多克隆性Ig增高患者血清中各型Ig均可增高，慢性

15、细菌感染如肺结核、慢性支气管炎，血IgG可升高；自身免疫病中，如系统性红斑狼疮(SLE)以lgG、lgA升高较多，类风湿性关节炎以IgM升高为主。2）单克隆性Ig增高患者血清中存在异常增多的单克隆蛋白，大多在30gL以上；而正常免疫球蛋白的含量则显著降低。3）先天性低Ig血症主要见于先天性体液免疫缺陷和体液/细胞联合免疫缺陷。一种情况是Ig全失。另一种情况是三种Ig中缺一或两种。4）获得性低Ig血症主要见于某些病毒感染后对体液免疫功能的破坏，患者在感染前体液免疫指标正常，随感染加重血清Ig水平降低。如淋巴肉瘤、中毒性骨髓疾病等。IgGIgA(血清)IgM常见增高原因常见增高原因 多发性骨髓瘤多

16、发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症巨球蛋白血症 SLE、RFSLE、RF SLE、RF 慢性肝病慢性肝病、淋巴瘤、淋巴瘤 肝硬化肝硬化 肝硬化肝硬化 慢性感染慢性感染、肺结核、肺结核IgA型肾病型肾病病毒性肝炎早期病毒性肝炎早期常见降低原常见降低原因因 先天缺陷先天缺陷 先天缺陷先天缺陷 先天缺陷先天缺陷 应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂 反复呼吸道感染反复呼吸道感染 应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂 肾病综合症肾病综合症 非非IgA型型MM IgG型重链型重链 蛋白流失蛋白流失轻轻/重链病重链病IgA型型MM淋巴系统肿瘤淋巴系统肿瘤补体定义：补体主要由肝细胞、单核-巨噬细胞分泌，存在

17、于新鲜血液中，具有酶样活性的蛋白，不耐热和功能上连续反应的糖蛋白，是抗体发挥溶细胞作用的必要补充条件，故称为补体。C3的血清含量最高，C4次之。C3是补体系统中最重要成分，是连接传统途径和替代途径的枢纽，C4也是参与补体活化的一个重要调节成分。补体补体C3、C4C3检测的临床意义：1）增高：见于各种传染病、各种急性炎症感染、组织损伤如风湿热急性期、结节性动脉周围炎、皮肌炎、伤寒和多发性关节炎，某些肿瘤患者如肝癌血清C3也可增高。2）减低：补体大量丢失：70%以上的急性肾小球肾炎病人（病程在六周以内者），一些轻型、不典型的急、慢性肾炎可借此做出诊断。补体成分消耗增加：链球菌感染后肾炎患者85%以

18、上病例血清C3下降。狼疮性肾炎患者血清C3大都减低。补体合成不足：肝病患者。C4检测的临床意义1）增高：见于各种传染病、急性炎症、组织损伤、多发性骨髓瘤等。C4含量升高常见于风湿热的急性期、结节性动脉周围炎、皮肌炎、心肌梗塞、痛风、Reiter综合征和各种类型的多关节炎等。2）降低：见于免疫复合物引起的肾炎、自身免疫性慢性活动性肝炎、多发性硬化症、类风湿性关节炎、IgA肾病、亚急性硬化性全脑炎、系统性红斑狼疮、病毒性感染、肝硬化、肝炎等。在SLE，C4的降低常早于其他补体成分，且缓解时较其他成分回升迟。狼疮性肾炎较非狼疮性肾炎C4值显著低下。凝血系统凝血系统三个阶段 1、凝血酶原激活物的形成

19、2、凝血酶原的激活 3、纤维蛋白的形成抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统通过多种抗凝途径实现对凝血因子的灭活和抑制，正常机体的凝血系统和抗凝血系统相互对立并保持着动态平衡。纤溶系统纤溶系统二个阶段 1、纤溶酶原的激活2、纤维蛋白的降解D-二聚体二聚体D-二聚体的形成Xa交联纤维蛋白交联纤维蛋白纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶aD-二聚体二聚体纤溶酶D-二聚体的临床意义与应用：D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白形成的降解产物之一，是确定体内血栓形成及继发性纤溶的指标，对于诊断纤溶系统疾病及与纤溶系统有关疾病、监测溶栓治疗有着重要的意义。1）鉴别原发性纤溶与继发性纤溶原发性纤溶症时，

20、D-二聚体水平不增高。继发性纤溶亢进时，D-二聚体水平显著增高；2）D-二聚体在DIC中的应用弥散性血管内凝血(DIC)是在某些致病因素的作用下，全身小血管内广泛的微血栓形成以及继发性纤溶亢进的一种综合症。发生机制发生机制 主要表现主要表现高凝期高凝期凝血系统激活凝血系统激活凝血酶凝血酶微血栓微血栓血液处于高凝状态血液处于高凝状态消耗性低凝期消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少凝血因子和血小板因消耗而减少 血液处于低凝状态血液处于低凝状态继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期纤溶系统激活，产生大量纤溶酶；纤溶系统激活，产生大量纤溶酶；纤维蛋白降解产物形成纤维蛋白降解产物形成 明显出血明显出血 D

21、IC的发展的发展高凝状态高凝状态微血栓微血栓低凝状态低凝状态多发性出血多发性出血发生DIC时，D-二聚体水平显著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量等筛选检测试验，D-二聚体是DIC敏感指标，有助于DIC的早期诊断。3）D-二聚体在冠心病中的应用冠心病是一种严重危害中、老年人生命健康的常见病，其主要的病理基础是动脉粥样硬化及血栓形成。D-二聚体含量检测，有利于对冠心病患者的早期诊断、临床分型及疗效观察均具有重要的临床应用意义。4）D-二聚体在脑梗死中的应用动脉硬化是脑梗死最主要的病因之一。目前，对脑梗死患者的诊断和治疗观察，头颅CT是最重要的手段。头颅CT的缺点：1、多数患

22、者发病24h内CT不显示密度变化；2、发病后2-3周，病灶与脑组织等密度，导致CT上见不到病灶D-二聚体的优点：1、脑梗死急性期D-二聚体水平显著增高 2、恢复期D-二聚体水平较急性期下降者，预后良好检测D-二聚体对于脑梗死的发生及判断病情轻重具有一定的意义，为脑梗死积极治疗提供了参考依据。5）D-二聚体在静脉血栓栓塞(VTE)中的应用静脉血栓栓塞(VTE)深静脉血栓栓塞（DVT）肺栓塞(PE)D-二聚体在肺栓塞(PE)中的应用诊断肺栓塞的金标准：肺血管造影。缺点：操作复杂、侵袭性强诊断肺栓塞的筛选检查：肺通气、灌注扫描显像缺点：敏感性差，仅30%60%的患者能得到明确的肺扫描结果D-二聚体的

23、优点：1、肺栓塞患者D-二聚体水平显著增高，欧洲心脏病学会推荐检测D-二聚体作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标2、D-二聚体检测对肺栓塞敏感性高，总体为95%3、阴性预期值高，阴性的D-二聚体结果可以基本排除肺栓塞D-二聚体在深静脉血栓栓塞（DVT）中的应用1、阴性的D-二聚体可以基本排除DVT形成的可能。2、D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95%，阴性预测值为95%D二聚体检查作为辅助的筛查方法被广泛使用，D二聚体为阳性不能马上诊断为静脉栓塞症，为阴性则可以排除静脉栓塞的可能，并且没有必要进行超声波，CT等检查，节省费用，缩短检查时间。D-二聚体定量分析有两个主要方案共同诊断静脉血栓栓塞二聚体

24、定量分析有两个主要方案共同诊断静脉血栓栓塞:v 第一方案:D-dimers作为独立诊断实验v 第二方案:D-dimers与临床预评估结合应用第一方案第一方案:D-dimers作为独立诊断实验作为独立诊断实验怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人D-dimersD-dimers0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查无血栓症血栓症不需治疗血栓经验证可用于排除深静脉血栓经验证可用于排除深静脉血栓/肺栓塞（肺栓塞（NPV95%）第二方案第二方案:D-dimers与临床预评估结合使用与临床预评估结合使用怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人临床预评估低,中度可疑高度可疑D-dimersD-dimers0.5ug/ml进一步检查

25、临床辅助检查D-dimers0.5ug/ml排除血栓症无血栓症血栓症不需治疗治疗经验证可用于排除深静脉血栓经验证可用于排除深静脉血栓/肺栓塞（肺栓塞（NPV99%）6）D-二聚体在恶性血液病中的应用白血病患者存在不同程度的血管内皮细胞损伤，易并发凝血与纤溶紊乱。白血病患者发病早期D二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中D二聚体水平变化，有助于白血病病情的判断和疗效观察及评价预后，具有临床实用价值。7）D-二聚体在恶性肿瘤中的应用恶性肿瘤与静脉血栓的关系非常密切，大量的肿瘤患者合并有静脉血栓。恶性肿瘤患者D-二聚体的变化与疾病的严重程度及预后明显相关，有助于病情判断、预后估计及治疗。8

26、）D-二聚体在肾病中的应用机体凝血纤溶系统的功能紊乱、血管内皮细胞损伤在肾脏病的并发症中起着重要的作用。早期检测D-二聚体，有助于病情观察及疗效估计，对疾病的早期诊断和疗效有较高的参考价值。9）D-二聚体在糖尿病中的应用糖尿病引发糖、脂类代谢紊乱，发生微血管病变，造成血管内皮细胞损伤，导致血栓形成。通过D-二聚体检测，提示糖尿病患者并发症的发生，是糖尿病并发血管病变的诊断指标之一。10）D-二聚体在肝病中的应用凝血系统、抗凝系统及纤溶系统中的众多成分都在肝脏合成，肝脏疾病时，这些成分均可发生显著改变。D-二聚体检测可作为辅助诊断肝功能受损的指标，动态观察D-二聚体水平对肝功能的评价、病情的预后

27、及治疗具有重要的临床意义。11）D-二聚体在孕妇检测中的应用妊娠期血液中成分发生明显变化，如多种凝血因子的浓度显著增加，这些变化在诱因存在时可诱发DIC、VTE、妊娠高血压等疾病。因此，孕妇D-二聚体的检测有助于早期诊断静脉血栓形成和妊娠并发症，并能监测抗凝治疗。12）D-二聚体作为监测溶栓药物的疗效判断指标在溶栓药物治疗下，血栓迅速溶解，D-二聚体水平明显升高。如溶栓药物已达疗效，则D-二聚体水平在迅速升高后很快下降；如D-二聚体含量升高维持在一定高水平，则提示溶栓药物的用量不足在治疗过程中，连续检测D-二聚体，有助于临床判断治疗效果及预防患者病情恶化。与临床不符原因分析与临床不符原因分析C

28、RP与白细胞结果不符原因分析：CRP(+)WBC(-)是细菌感染是细菌感染1、CRP比WBC敏感，细菌感染后，WBC升高较慢2、WBC参考范围偏大，基础水平较低的患者，检测WBC易出现假阴性3、某些药物的副作用可导致WBC减少4、粒细胞缺乏CRP(-)WBC(+)是细菌感染是细菌感染1、感染的愈合期，WBC恢复晚于CRP2、肝脏发育不全或肝脏严重受损 CRP(-)WBC(+)不是细菌感染不是细菌感染1、WBC受影响因素较多，如剧烈运动、妊娠期等会出现生理性增高；2、是病毒感染，WBC真阳性尿微量白蛋白结果与其它仪器结果不符原因分析：举例：同一尿液样本，mALB 试剂盒测定结果为16.9mg/L；在其它仪器检测，尿蛋白(2+)。原因：1、明确尿蛋白检测结果尿蛋白(+)：含蛋白量约为100500mg/L尿蛋白(2+)：含蛋白量约为5002000mg/L尿蛋白(3+)：含蛋白量约为20005000mg/L2、mALB 试剂盒主要针对尿蛋白低浓度增高的患者，用于发现早期的肾脏损伤，当样品的浓度高于1900mg/L时会出现抗原过剩的情况 3、结论：出现抗原过剩，mALB假阴性4、解决方法：确定适当的稀释倍数，稀释尿液标本后用mALB 试剂盒再测定