特殊类型哮喘医学课件.ppt

1、-1-n特殊诱发因素：特殊诱发因素：运动、药物、运动、药物、吸烟、职业等吸烟、职业等n特殊发作形式：特殊发作形式：咳嗽性咳嗽性(CVA)等等n特殊治疗：难治性等特殊治疗：难治性等n特殊生理条件：妊娠、老年等特殊生理条件：妊娠、老年等n特殊伴发病：特殊伴发病：鼻炎鼻炎、胃食道返流、糖尿病、心脏疾病等、胃食道返流、糖尿病、心脏疾病等-2-阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘 (AIA)咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 (CVA)哮喘合并过敏性鼻炎哮喘合并过敏性鼻炎运动性哮喘运动性哮喘 (EIA)-3-阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘 (AIA)咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 (CVA)哮喘合并过敏性鼻炎哮喘合并过敏性鼻炎运

2、动性哮喘运动性哮喘 (EIA)-4-Slide51.练睿练睿,等等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):218-20.2.Wei W,et al.Respiration.2009;77:259-64.3.刘国梁、林江涛等刘国梁、林江涛等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-5.咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以是以慢性咳嗽慢性咳嗽为主要或为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘唯一临床表现的一种特殊类型哮喘1 CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占是慢性咳嗽的主要病因之一

3、，在我国慢性咳嗽患者中约占1/3 2,3*数据来源于一项上海同济医院呼吸科为期1.5年针对2989例患者的调查研究，其中287例患者存在慢性咳嗽持续8周并纳入分析。依据年龄将患者分为2组：年龄60岁为老年组(n=104)，其余为非老年组(n=183)。慢性咳嗽病因的诊断标准来自ACCP等指南，并根据诊断流程逐步评估。其目的是调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老年人作比较。数据来源于一项2005-2009年卫生部中日友好医院针对门诊或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的调查研究，目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征，为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程，在询问病史

4、和查体的基础上，进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、X线或CT等检查，根据榆查结果和治疗后反应，最后确立病因诊断。慢性咳嗽患者中CVA比例2*360岁 41.5%60岁 34.6%(P=0.37)-5-定义：定义：nCVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。气道高反应性。临床表现：临床表现：n刺激性干咳，较剧烈刺激性干咳，较剧烈n夜间咳嗽为夜间咳嗽为主主n感冒感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或

5、加重-6-62009 我国咳嗽的诊断与治疗指南，我国咳嗽的诊断与治疗指南，CVA诊断标准诊断标准2：慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治疗有效。支气管舒张剂治疗有效。2006 美国胸科医师协会美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南中指出咳嗽指南中指出1：对怀疑对怀疑CVA的患者，可应用乙酰甲胆碱吸入激发的患者，可应用乙酰甲胆碱吸入激发(MIC)试验；试验；只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽缓解才可确诊；只有经特异的抗

6、哮喘治疗咳嗽缓解才可确诊；激素治疗有效者不能排除变异性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管激素治疗有效者不能排除变异性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管炎；炎；若无法确诊可行经验性治疗。若无法确诊可行经验性治疗。1.Dicpinigaitis PV.Chronic cough due to asthma:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest.2006;129:75S-9S.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版版).中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,200

7、9;32:407-13.我国指南我国指南4和和ACCP指南指南5，均强调，均强调支气管激发试验支气管激发试验是诊断是诊断CVA的关键指标的关键指标2006美国美国2009中国中国-7-n UACS/PNDS（上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征）鼻后滴流综合征）n EB（嗜酸粒细胞性支气管炎）（嗜酸粒细胞性支气管炎）n GERC（胃食管反流性咳嗽）（胃食管反流性咳嗽）n AC（变应性咳嗽）（变应性咳嗽）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版版)-8-治疗原则：治疗原则：nCVA治疗原则与支气管哮喘治疗相

8、同。治疗原则与支气管哮喘治疗相同。n大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 2受体激动剂即可，受体激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周周。n部分病人需长期治疗。部分病人需长期治疗。预后转归：预后转归：nCVA如不积极控制治疗，数月或数年后，可表现为典型如不积极控制治疗，数月或数年后，可表现为典型的哮喘症状，慢性咳嗽症状随病情的迁延，也会出现典的哮喘症状，慢性咳嗽症状随病情的迁延，也会出现典型的支气管哮喘症状与体征。型的支气管哮喘症状与体征。-9-我国我国2008年支气管哮喘防治指南推荐的年支气管哮喘防治指

9、南推荐的CVA常用控制药物常用控制药物n吸入激素吸入激素(ICS)二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等n2受体激动剂受体激动剂：常用的常用的SABA药物：沙丁胺醇、特布他林药物：沙丁胺醇、特布他林吸入型吸入型LABA：沙美特罗、福莫特罗：沙美特罗、福莫特罗n白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂(LTRA)：孟鲁司特孟鲁司特n茶碱茶碱氨茶碱、控氨茶碱、控(缓缓)释型茶碱释型茶碱中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义诊断、治疗和管理方案支气管哮喘的定义诊断、治疗和管理方案).中华结

10、核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.-10-Slide11我国咳嗽的诊断与治疗指南我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版版)4：nCVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同治疗原则与支气管哮喘治疗相同n有报道有报道LTRA治疗治疗CVA有效，但观察例数较少有效，但观察例数较少2006美国胸科医师协会美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南咳嗽指南1：n推荐推荐初始治疗初始治疗应该给予标应该给予标准平喘方案；准平喘方案；LTRA治疗治疗CVA疗效明显，经疗效明显，经LRTA治疗可更为有效地调节气治疗可更为有效地调节气道上皮咳嗽感受器的炎症道上皮咳嗽感受器的炎症环境；环境；n对于对于I

11、CS与支气管舒张剂与支气管舒张剂疗效不佳的疗效不佳的难治性患者难治性患者，排除患者依从性不佳或其排除患者依从性不佳或其它原因后，建议在使用全它原因后，建议在使用全身激素前先考虑加用身激素前先考虑加用LTRA。2006美国美国2006英国英国2006英国咳嗽指南英国咳嗽指南2：n已有报道证实已有报道证实LTRA用于用于治疗治疗CVA可缓解咳嗽可缓解咳嗽n推荐在第推荐在第3阶段，证据支阶段，证据支持应用持应用LTRA的方案的方案1.Dicpinigaitis PV.Chest.2006;129:75S-79S.2.Morice AH,et al.Thorax.2006;61(suppl 1):i1

12、-24.3.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.4.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版版).中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.2008中国中国2009中国中国我国我国2008年支气管哮喘防治指南年支气管哮喘防治指南3：n常用控制药物包括常用控制药物包括LTRA；n除除ICS外，外，LTRA是唯一可单独应用的哮是唯一可单独应用的哮喘长期控制药，可作为轻度的替代治疗喘长期控制药，可作为轻度的

13、替代治疗和中重度哮喘的联合治疗用药和中重度哮喘的联合治疗用药-11-Jung J,et al.J Allergy Clin Immunol.2006;117(2,Suppl.1):S93.韩国一项针对韩国一项针对40例例5岁以下岁以下CVA患者为期患者为期4周的疗效评估研究显示：周的疗效评估研究显示：短效短效2受体激动剂受体激动剂间断吸入间断吸入孟鲁司特钠孟鲁司特钠4mg，治疗，治疗4周周雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德500g bid，治疗，治疗4周周评估患者夜间咳嗽和睡眠障碍的改善情况评估患者夜间咳嗽和睡眠障碍的改善情况 3组间年龄、性别、总组间年龄、性别、总IgE、总嗜酸粒细胞计数、咳嗽

14、持续时间无显著差异、总嗜酸粒细胞计数、咳嗽持续时间无显著差异N=15N=11Group AcontrolN=1440例例5岁以下岁以下CVA患者患者Group B 治疗后，布地奈德组和治疗后，布地奈德组和孟鲁司特钠组孟鲁司特钠组的夜间咳嗽和睡眠情况有显著改善（的夜间咳嗽和睡眠情况有显著改善（P0.05）与对照组比较，布地奈德组和与对照组比较，布地奈德组和孟鲁司特钠组孟鲁司特钠组的夜间咳嗽有显著改善（的夜间咳嗽有显著改善（P0.05）-12-Yamaguchi M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2009;179:A2314.日本一项针对日本一项针对65例新诊断、

15、未经抗炎治疗的例新诊断、未经抗炎治疗的CVA患者为期患者为期12周的随机、开放标签研究显示：周的随机、开放标签研究显示：治疗12周高剂量布地奈德高剂量布地奈德1200g/d孟鲁司特钠孟鲁司特钠10mg低剂量布地奈德低剂量布地奈德400g/dN=22N=21N=22随机分组开放标签使用 3组咳嗽组咳嗽VAS评分和残气量均有显著改善，但仅评分和残气量均有显著改善，但仅孟鲁司特钠组孟鲁司特钠组小气道功能有改善小气道功能有改善 仅仅孟鲁司特钠组孟鲁司特钠组咳嗽敏感性有显著降低，且优于低剂量布地奈德组咳嗽敏感性有显著降低，且优于低剂量布地奈德组 高剂量布地奈德组和高剂量布地奈德组和孟鲁司特钠组孟鲁司特钠

16、组呼吸末呼吸末NO均显著降低均显著降低新诊断、未经抗炎治疗的新诊断、未经抗炎治疗的CVA患者（年龄患者（年龄5018岁，岁，N=65）-13-CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，约占我国慢性咳嗽患者是慢性咳嗽的主要病因之一，约占我国慢性咳嗽患者的的1/3。目前临床实际工作中，缺乏对目前临床实际工作中，缺乏对CVA的充分认识。因此，正的充分认识。因此，正确诊断、鉴别确诊断、鉴别CVA尤为重要。支气管激发试验是诊断尤为重要。支气管激发试验是诊断CVA的关键指标。的关键指标。CVA的治疗基本遵从哮喘指南的治疗推荐，常用药物包括的治疗基本遵从哮喘指南的治疗推荐，常用药物包括ICS、2受体激动剂、受体激动剂

17、、LTRA等。等。各国指南推荐：各国指南推荐：LTRA作为作为CVA单独或联合治疗之选。单独或联合治疗之选。-14-阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘 (AIA)哮喘合并过敏性鼻炎哮喘合并过敏性鼻炎运动性哮喘运动性哮喘 (EIA)-15-咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 (CVA)单纯单纯哮喘哮喘单纯过敏性鼻炎单纯过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎+哮哮 喘喘Bousquet J et al.J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.-16-过敏性鼻炎过敏性鼻炎哮喘哮喘鼻粘膜鼻粘膜气道粘膜气道粘膜Eos=嗜酸粒细胞；嗜酸粒细胞；neut=中性粒细胞；中

18、性粒细胞；MC=肥大细胞；肥大细胞；Ly=淋巴细胞；淋巴细胞；MP=巨噬细胞巨噬细胞Bousquet J et al.J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.-17-上呼吸道上呼吸道疾病的疾病的严重度严重度下呼吸道疾下呼吸道疾病的病的严重度严重度鼻炎鼻炎鼻窦炎鼻窦炎哮喘哮喘总的综合征严重度总的综合征严重度Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86)-18-2520151050哮喘发作患者哮喘发作患者,%21.3哮喘合并过敏

19、性鼻炎患者哮喘合并过敏性鼻炎患者(n=893)17.1哮喘患者哮喘患者(n=597)P=0.046Bousquet J,et al.Clin Exp Allergy 2005;35:7237.-19-0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院患者每年住院患者,%0.76哮喘合并过敏性鼻炎患者哮喘合并过敏性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者哮喘患者(n=22,692)P0.006Price D et al.Clin Exp Allergy 2005;35:2827.-20-患者不知道是否有哮喘患者不知道是否有哮喘患者被诊断为哮喘患者被诊断为哮喘如果任何一个问题的回答是如果

20、任何一个问题的回答是“是是”，那么患者可能有哮喘，那么患者可能有哮喘如 果 任 何 一 个 问 题 的 回 答 是如 果 任 何 一 个 问 题 的 回 答 是“是是”，那么患者的哮喘未控制，那么患者的哮喘未控制建议患者去看医生建议患者去看医生4个简单问题：个简单问题：你有过喘息或反复发生喘息你有过喘息或反复发生喘息吗？吗？你有令人讨厌的咳嗽，特别你有令人讨厌的咳嗽，特别是晚上吗？是晚上吗？你有运动后咳嗽或喘息吗？你有运动后咳嗽或喘息吗？你有胸部紧缩感吗？你有胸部紧缩感吗？以下以下1项或多项：项或多项：你有因哮喘症状导致睡眠障碍你有因哮喘症状导致睡眠障碍吗？吗？白天你有哮喘症状吗？白天你有哮喘

21、症状吗？哮喘影响你的日常活动（如做哮喘影响你的日常活动（如做家务、工作或学习）吗？家务、工作或学习）吗？你需要每天使用吸入性缓解药你需要每天使用吸入性缓解药物超过物超过1次吗？次吗？Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86)-21-n应同时治疗变应性鼻炎和哮喘应同时治疗变应性鼻炎和哮喘n口服口服H1抗组胺药不推荐单独使用抗组胺药不推荐单独使用n鼻用糖皮质激素在减少哮喘急性发作和住院率方面可能鼻用糖皮质激素在减少哮喘急性发作和住院率方面可能有效有效n孟鲁司特是治疗孟鲁司特是治疗2岁以

22、上变应性鼻炎合并哮喘有效的药物岁以上变应性鼻炎合并哮喘有效的药物n皮下免疫治疗用于成人哮喘合并变应性鼻炎，但存在副皮下免疫治疗用于成人哮喘合并变应性鼻炎，但存在副作用作用n抗抗IgE单克隆抗体对变应性鼻炎和哮喘均有效单克隆抗体对变应性鼻炎和哮喘均有效-22-GINA 2011 抗炎药物，包括糖皮质激素、抗炎药物，包括糖皮质激素、cromones、白介素受体拮抗剂与抗胆碱能、白介素受体拮抗剂与抗胆碱能类药物等是治疗哮喘伴过敏性鼻炎的有效药物，然后，部分药物抗鼻炎治类药物等是治疗哮喘伴过敏性鼻炎的有效药物，然后，部分药物抗鼻炎治疗，部分药物抗哮喘治疗，疗，部分药物抗哮喘治疗，白三烯受体拮抗剂对哮喘

23、与过敏性鼻炎，白三烯受体拮抗剂对哮喘与过敏性鼻炎均有效。均有效。ARIA 2008 6岁以上患者中，孟鲁司特钠可有效控制哮喘伴过敏性鼻炎患者岁以上患者中，孟鲁司特钠可有效控制哮喘伴过敏性鼻炎患者 孟鲁司特钠可同时改善鼻炎和支气管的症状孟鲁司特钠可同时改善鼻炎和支气管的症状中国支气管哮喘防治指南（中国支气管哮喘防治指南（2008）白三烯受体拮抗剂是除吸入激素外，是惟一可单独应用的长期控制药，白三烯受体拮抗剂是除吸入激素外，是惟一可单独应用的长期控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药，尤，尤其适用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗

24、其适用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗GINA 2011；ARIA 2008中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.-23-Kraft et al.Chest 2006;130;1726-32.FEV1自基线的改变（自基线的改变（L）P=0.008-0.1-0.0500.050.10.150.2安慰剂安慰剂孟鲁司特孟鲁司特-24-Pearlman DS et al.Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97(1):98-104.孟鲁司特孟鲁司特 10 mg安慰剂安慰剂51.6%保护

25、保护47.8%保护保护50.6%保护保护单一给药后的时间（单一给药后的时间（h）疗效增加疗效增加FEV1下降最大百分比下降最大百分比（LS-平均值平均值标准误）标准误）-25-Price DB et al.Thorax 2003;58:21116.440430420410400390380清晨清晨PEF（L/min）a141484随机分组后天数随机分组后天数7072128354256637077孟鲁司特孟鲁司特 10 mg+布地奈德布地奈德 800 g(n=448)布地奈德布地奈德 1600 g(n=441)PEF=呼气峰流速呼气峰流速a 给予研究药物前的平均测量值给予研究药物前的平均测量值-

26、26-ICSLABA孟鲁司特孟鲁司特ICSLABAc P0.001夜间觉醒夜间觉醒 觉醒时症状觉醒时症状 日常活动受限日常活动受限 呼吸急促呼吸急促 喘喘 息息 紧急使用紧急使用SABA症状评分均值（症状评分均值（0-6量表）量表）Dupont L et al.Curr Med Res Opin 2005;21:863-9.-27-a 患者应用鼻用激素、抗组胺药或其他鼻炎治疗药物04812P=0.017周周孟鲁司特孟鲁司特 10 mg+布地奈德布地奈德 800 g(n=33)a布地奈德布地奈德 1600 g(n=23)a604020020清晨清晨PEF自基线的改变（自基线的改变（L/min）P

27、rice DB et al.Allergy 2006;61:737-42.-28-n研究显示，约研究显示，约80%的哮喘患者伴有过敏性鼻炎的哮喘患者伴有过敏性鼻炎n过敏性鼻炎不仅增加哮喘发作的风险，而且使哮喘患者过敏性鼻炎不仅增加哮喘发作的风险，而且使哮喘患者的住院治疗风险增高的住院治疗风险增高50%nARIA指南强调：共同治疗哮喘与过敏性鼻炎所共有的指南强调：共同治疗哮喘与过敏性鼻炎所共有的气道炎症，有益于大多数合并过敏性鼻炎的哮喘患者气道炎症，有益于大多数合并过敏性鼻炎的哮喘患者n权威指南一致推荐：白三烯受体拮抗剂是哮喘伴过敏性权威指南一致推荐：白三烯受体拮抗剂是哮喘伴过敏性鼻炎的初始联合

28、治疗之选鼻炎的初始联合治疗之选n循证验证：白三烯受体拮抗剂循证验证：白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特孟鲁司特)联合治疗临床联合治疗临床疗效更显著疗效更显著-29-阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘 (AIA)运动性哮喘运动性哮喘 (EIA)-30-咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 (CVA)哮喘合并过敏性鼻炎哮喘合并过敏性鼻炎定义：定义：n指剧烈运动后发生的急性气道狭窄和气道阻力增高。指剧烈运动后发生的急性气道狭窄和气道阻力增高。发病机制：发病机制：n热量丢失和水分丢失热量丢失和水分丢失n炎症反应与炎症介质释放炎症反应与炎症介质释放n神经反射和调节机制神经反射和调节机制n其它机制：通气反应及非特异的气道高反应性其

29、它机制：通气反应及非特异的气道高反应性-31-发病率：发病率：nEIA在正常人群中广泛存在。在正常人群中广泛存在。n在控制不良的哮喘患者中，在控制不良的哮喘患者中，EIA更常见，更常见，50%90%已确诊已确诊的哮喘患者可出现运动诱发性哮喘。的哮喘患者可出现运动诱发性哮喘。临床表现：临床表现：nEIA可发生于任何年龄，尤其好发于青少年可发生于任何年龄，尤其好发于青少年n患者一般在剧烈运动几分钟时出现胸闷、喘息、咳嗽或呼患者一般在剧烈运动几分钟时出现胸闷、喘息、咳嗽或呼吸困难等，运动停止后吸困难等，运动停止后510min症状达高峰，症状达高峰，3060min内自行缓解，仅有少数病例可能持续较久并

30、需要药物治疗内自行缓解，仅有少数病例可能持续较久并需要药物治疗nEIA可发生于任何气候条件下，但出现的几率与运动类型可发生于任何气候条件下，但出现的几率与运动类型和环境有一定的关系。常出现和环境有一定的关系。常出现EIA的运动类型有自行车、的运动类型有自行车、跑步等，而在温暖、潮湿的环境下进行的运动则较少出现跑步等，而在温暖、潮湿的环境下进行的运动则较少出现EIA-32-n单纯依靠病史诊断的特异性和敏感性不高单纯依靠病史诊断的特异性和敏感性不高n对于运动后出现咳嗽、喘息、呼吸困难、胸痛甚至精神紧对于运动后出现咳嗽、喘息、呼吸困难、胸痛甚至精神紧张胃部不适、咽痛等症状的患者，应考虑张胃部不适、咽

31、痛等症状的患者，应考虑EIA的存在的存在n运动激发试验是确定运动激发试验是确定EIA的重要依据的重要依据nEIA需要与其他导致运动耐受力下降的疾病鉴别，包括心需要与其他导致运动耐受力下降的疾病鉴别，包括心脏疾病、肺部疾病和全身性疾病等脏疾病、肺部疾病和全身性疾病等-33-n吸入吸入2受体激动剂：受体激动剂：预防和治疗预防和治疗 EIA 最有效的药物之一，约最有效的药物之一，约90%的患者运动前应用吸入的患者运动前应用吸入2受体激动剂能有效预防哮喘发作，建议在运受体激动剂能有效预防哮喘发作，建议在运动前动前1020min应用应用n色甘酸钠：色甘酸钠：预防预防EIA发生的效果不如发生的效果不如2受

32、体激动剂，但对受体激动剂，但对2受体激受体激动剂过敏的患者可考虑使用；对轻度和存在不应性的动剂过敏的患者可考虑使用；对轻度和存在不应性的EIA患者治疗效患者治疗效果较好，安全性好，但效价较低果较好，安全性好，但效价较低n白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂(LTRA)：使用孟鲁司特能明显减轻使用孟鲁司特能明显减轻EIA的发的发生程度和提高生活质量，而且口服方便生程度和提高生活质量，而且口服方便 n糖皮质激素类药物：糖皮质激素类药物：对使用上述药物无效的中、重度对使用上述药物无效的中、重度EIA患者可患者可考虑使用考虑使用n其它药物：其它药物：包括抗组胺类药物、茶碱类药物、钙离子拮抗剂、胆碱包括抗组

33、胺类药物、茶碱类药物、钙离子拮抗剂、胆碱能受体拮抗剂等都对能受体拮抗剂等都对EIA有一定的治疗作用有一定的治疗作用-34-Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2010:64-35-n产生运动不应性：产生运动不应性：在正式运动或比赛前先做热身运动在正式运动或比赛前先做热身运动n适宜的气候条件：适宜的气候条件：养成用鼻呼吸的习惯，戴围巾与口罩养成用鼻呼吸的习惯，戴围巾与口罩取暖，室外运动时选择在潮湿的环境中进行取暖，室外运动时选择在潮湿的环境中进行(如游泳、滑如游泳、滑冰

34、冰)，多进行室内运动等，多进行室内运动等n体能训练：体能训练：进行长期适当的运动，能提高哮喘患者的运进行长期适当的运动，能提高哮喘患者的运动耐力动耐力运动不应性的定义运动不应性的定义运动可引起大多数哮喘患者支气管痉挛，运动可引起大多数哮喘患者支气管痉挛，而痉挛常在而痉挛常在60min内自行缓解，约内自行缓解，约50%以以上的上的EIA患者在患者在4h内重复相同强度的运动，内重复相同强度的运动，其痉挛程度会明显减轻，其痉挛程度会明显减轻，FEV1下降的程下降的程度可不及前一次运动试验的一半。度可不及前一次运动试验的一半。运动不应性的产生机制：运动不应性的产生机制：n肥大细胞递质的耗竭；肥大细胞递

35、质的耗竭；n内源性儿茶酚胺的释放；内源性儿茶酚胺的释放；n前列腺素前列腺素E2的产生的产生-36-n在控制不良的哮喘患者中，在控制不良的哮喘患者中，EIA更常见更常见nEIA可发生于任何年龄，尤其好发于青少年可发生于任何年龄，尤其好发于青少年n运动激发试验是确定运动激发试验是确定EIA的重要依据的重要依据nGINA 2010 A级推荐：级推荐：LTRA用于运动诱导的支气管收用于运动诱导的支气管收缩治疗缩治疗n产生运动不应性是产生运动不应性是EIA非药物治疗的一种方法非药物治疗的一种方法-37-运动性哮喘运动性哮喘 (EIA)-38-咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 (CVA)哮喘合并过敏性鼻炎哮喘

36、合并过敏性鼻炎阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘(AIA)定义：定义：n非甾体类消炎药非甾体类消炎药(NSAIDs)是最常见的哮喘诱发药物是最常见的哮喘诱发药物(占占77%)，而，而阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘(aspirin-induced asthma,AIA)是典型的药物诱发性哮喘是典型的药物诱发性哮喘流行病学：流行病学：n根据根据NHLBI/WHO的工作报告，全球范围内的工作报告，全球范围内AIA占哮喘患占哮喘患者总数的者总数的4%28%n国内目前尚无系统流行病学资料，国内目前尚无系统流行病学资料，1985国内数据显示，国内数据显示，AIA患者约占同期哮喘患者的患者约占同期哮喘患者的1.9%2.7%

37、-39-花生四烯酸花生四烯酸PGE25-LOCOX通路通路LT支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩气道粘液分泌增加气道粘液分泌增加阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶/5-脂氧合酶失平衡学说脂氧合酶失平衡学说-40-当哮喘患者出现下列情况时要高度怀疑当哮喘患者出现下列情况时要高度怀疑AIA：n典型的由阿司匹林诱发的呼吸道症状典型的由阿司匹林诱发的呼吸道症状n伴有慢性鼻炎伴有慢性鼻炎n反复出现的鼻息肉反复出现的鼻息肉n收住收住ICU病房，突然发作的哮喘病房，突然发作的哮喘实验室检查：实验室检查：n常规鼻窦常规鼻窦X线。多数可见窦腔粘膜增厚或息肉状增生，线。多数可见窦腔粘膜增厚或息肉状增生，严重病例见上颌

38、窦积液，或全鼻窦炎严重病例见上颌窦积液，或全鼻窦炎n鼻窦鼻窦CT检查可更清楚地显示鼻息肉或鼻窦炎检查可更清楚地显示鼻息肉或鼻窦炎n其他过敏反应的特殊检查对其他过敏反应的特殊检查对AIA的诊断无特殊性的诊断无特殊性-41-n避免使用阿司匹林避免使用阿司匹林/NSAIDs类等药物类等药物n脱敏治疗：脱敏治疗：尤其适用于需大剂量糖皮质激素来控制哮喘症尤其适用于需大剂量糖皮质激素来控制哮喘症状或常规治疗难以改善鼻部炎症和鼻息肉病变，或因其他状或常规治疗难以改善鼻部炎症和鼻息肉病变，或因其他疾病而需服用阿司匹林的疾病而需服用阿司匹林的AIA患者患者n白三烯调节剂治疗：白三烯调节剂治疗：防止因吸入阿司匹林

39、所引起的支气管防止因吸入阿司匹林所引起的支气管收缩反应；改善肺功能；减少收缩反应；改善肺功能；减少2受体激动剂的用量；对于受体激动剂的用量；对于吸入或口服糖皮质激素仍不能完全控制症状的吸入或口服糖皮质激素仍不能完全控制症状的AIA患者效患者效果更为明显果更为明显-42-n鼻内给予糖皮质激素是治疗鼻炎的有效措施鼻内给予糖皮质激素是治疗鼻炎的有效措施n白三烯受体拮抗剂：白三烯受体拮抗剂：能明显改善能明显改善AIA患者的肺功能和减少患者的肺功能和减少 受体激动剂的用量；夜间哮喘发作次数减少，对于吸入受体激动剂的用量；夜间哮喘发作次数减少，对于吸入或口服糖皮质激素不能完全控制症状的或口服糖皮质激素不能完全控制症状的AIA患者使用效果患者使用效果更为明显更为明显n手术治疗：手术治疗：但鼻息肉会反复发生但鼻息肉会反复发生n阿司匹林脱敏治疗：阿司匹林脱敏治疗：尤其是当其他治疗措施失败或常需鼻尤其是当其他治疗措施失败或常需鼻窦窦/鼻息肉手术时鼻息肉手术时-43-nAIA是典型的药物诱发性哮喘是典型的药物诱发性哮喘n全球范围内全球范围内AIA占哮喘患者总数的占哮喘患者总数的4%28%nAIA的特征性治疗包括：的特征性治疗包括：避免使用阿司匹林避免使用阿司匹林/NSAIDs类等药物类等药物白三烯调节剂白三烯调节剂脱敏治疗脱敏治疗-44-45-