电子病历基本规范试行课件.ppt

1、Company Logo目目 录录 第一章第一章 总则总则1 第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求2 第三章第三章 实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件 3 第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理4 第五章第五章 附则附则5Company Logo第一章第一章 总总 则则v 第一条第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据合法权益，根据中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法、医医疗机构管理条例疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗事故处理条例、护士条护士条例例等法律、法规、制定本规范。等法律、法规、制定本规范

2、。v 第二条第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。保存和管理。Company Logo第一章第一章 总则总则电子病历概念电子病历概念v 第三条第三条 电子病历电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等形、数据、影像等数字化信息数字化信息，并能实现存储、管理、，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历

3、文档，不属使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。于本规范所称的电子病历。病历书写基本规范病历书写基本规范中病历的概念是：中病历的概念是：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。形式包括纸质、电子病历等。形式包括纸质、电子病历等。Company Logo第一章第一章 总则总则v 第四条第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质

4、量和医疗安全。作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。Company Logo第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求 书写原则书写原则v 第五条第五条 电子病历录入应当遵循电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整完整的原则。的原则。v 第六条第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数

5、字，记录时间应当采用记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小小时制。时制。书写要求与纸质病历要求一致书写要求与纸质病历要求一致Company Logo第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求 机打部分：机打部分：科室名称准确科室名称准确患者基本信息、患者基本信息、住院号、床号等基住院号、床号等基本信息准确。本信息准确。时间准确时间准确封闭空白内容封闭空白内容 “以下空白以下空白”科室自建模板与科室自建模板与医院公共模板一致医院公共模板一致规范书写规范书写 手写部分：手写部分：手签名手签名药物过敏药物过敏补充诊断补充诊断首页病理结果首页病理结果其他（医嘱、个人其他（医嘱、个人承担

6、费用签字、病承担费用签字、病历质量评定等）历质量评定等）Company Logo第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求v 第七条第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范执行，使用卫生部执行，使用卫生部统一制定的项统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更目名称、格式和内容，不得擅自变更。v 第八条第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置

7、有识和识别手段，并设置有相应权限相应权限；操作人员对本人身；操作人员对本人身份标识的使用负责。份标识的使用负责。v 第九条第九条 医务人员采用身份标识登陆电子病历系统完成各医务人员采用身份标识登陆电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。签名。Company Logo第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求v 第十条第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应

8、当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子病历签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身病历签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息信息。（红色下划线）（红色下划线）v 第十一条第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号

9、码或医疗保作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保患者的医险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保患者的医疗记录相对应。疗记录相对应。Company Logo第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求v 第十二条第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。同患者的信息不得复制。复制内容认真核对、同一患者、不同患者、科室模板建立复制内容认真核对、同一患者、不同患者、科室模

10、板建立v 第十三条第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。坏电子病历。Company Logo第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求v 第十四条第十四条 电子病历系统应当为电子病历系统应当为病历质量监控病历质量监控、医疗卫生、医疗卫生服务信息以及服务信息以及数据统计分析数据统计分析和和医疗保险费用审核医疗保险费用审核提供技提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理

11、、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。范诊疗行为，提高医院管理水平。以后发展方向以后发展方向Company Logo第三章第三章 实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件v 第十五条第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件

12、：医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设，运行和维护。设，运行和维护。（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作，系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时员操作，系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。的应急预案等。Compan

13、y Logo第三章第三章 实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件v 第十六条第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，由数据备（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，由数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。历业务的连续性。（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的

14、隐私。（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。合有关规范要求。权限分级：全院质控、上级医生、管床医生、护士权限分级：全院质控、上级医生、管床医生、护士Company Logo第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理v 第十七条第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院

15、电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。v 第十八条第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。历资料。v 第十九条第十九条 患者诊疗过程中产生的非文字资料（患者诊疗过程中产生的非文字资料（CT、磁共、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完成。当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完成。C

16、ompany Logo第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理v 第二十条第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认后归档，医师录入确认后归档，归档后不得修改归档后不得修改。v 第二十一条第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。管理。v 第二十二条第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字情同

17、意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。化后纳入电子病历并留存原件。Company Logo第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理v 第二十三条第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。统一规格、字体、格式等。v 第二十四条第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够

18、及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。承与使用。Company Logo第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理v 第二十五条第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复

19、制电子病历。人不得擅自调阅、复制电子病历。v 第二十六条第二十六条 至至 第三十一条第三十一条电子病历的复印要求与纸质病历管理一致电子病历的复印要求与纸质病历管理一致Company Logo第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第三十二条第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料有医疗机构保存。封存的纸质病历资料有医疗机构保存。Company Logo第五章第五章 附附 则则v 第三十三条第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。区相关实施细则。v 第三十四条第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。另行制定。v 第三十五条第三十五条 本规范由卫生部负责解释。本规范由卫生部负责解释。v 第三十六条第三十六条 本规范自本规范自2010年年4月月1日起施行。日起施行。