病历书写规范(浙江)课件.ppt

1、浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版基本要求 第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影响，切片的资料的总和，包括门（急）诊病号，图表，影响，切片的资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。历和住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为。分析，整理形成医疗活动记录的行为。第三条第三条 病历书写应当客观，真实

2、，准确，及时，完整。病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。第四条第四条 住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门（急）住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外和无正式中文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。文。第六条第六条 病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标

3、点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。字迹。第七条第七条 并理应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。并理应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。进修医务人员进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认应当由接受进修

4、的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。定后书写病历。第八条第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。可辨。第九条第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。第十条第十条 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动对按照有关规定须取得

5、患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查，特殊治疗，手术，试验性临床医疗等），应当由（如特殊检查，特殊治疗，手术，试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近家属，关系法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近家属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况

6、通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时纪录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患纪录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。者的法定代理人或者关系人签署同意书。门诊病历的书写规范门诊病历的书写规范l 门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、电话号等由挂号室（工作单位或住址、门诊号、电话号等由挂号室（导医导医）填写。）填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等

7、项由片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师医师填写。填写。l 初诊病人病历中应含初诊病人病历中应含“五有一签名五有一签名”（主诉、病史、体检、初（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：病史应包括现病史、步诊断、处理意见和医师签名）。其中：病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等史等。体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免初步确定的或可能性最大的疾病诊断

8、名称分行列出，尽量避免用用“待查待查”、“待诊待诊“等字样。处理意见应分行列举所用药物等字样。处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。l 复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的

9、患现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。诊病人书写门诊病历。门诊病历的书写规范门诊病历的书写规范l每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。抢救危重患者时，应当书写抢救纪录。对收入急间。抢救危重患者时，应当书写抢救纪录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录 l请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科请求其他科会诊时，应将请求会诊目的

10、、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 l被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见病历上填写检查所见、诊断和处理意见l门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证 l门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要 l法定传染病应注明疫情报告情况法定传染病应注明疫情报告情况 门门(急诊急诊)病历病历一、门急诊病历内容包括:病历首页(门诊手册封面)病历记录 化验单(检验报

11、告)医学影象等浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版门门(急急)诊病历诊病历二、门（急）诊病历书写 门诊手册封面内容封面内容要填写完全（电脑打印更规范）病历记录病历记录：初诊和复诊两种。初诊书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅检结果、诊断、治疗意见、医师签名(明星?)浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 复诊病历记录书写的内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名 急诊病历书写时间具体到分钟门门(急急)诊病历诊病历浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版门门(急急)诊病历诊病历三、注意事项

12、 门急诊病历记录由接诊医师在患者就诊时即时完成 抢救危重患者时应书写抢救记录 对收入急诊留观室的患者，应当书写留观期间的观察记录 手术记录，术前谈话等浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版玛利亚玛利亚女女成成玛利亚玛利亚女女岁岁鞋商鞋商自述无自述无乐清十八里铺朝阳街号乐清十八里铺朝阳街号就诊卡卡号就诊卡卡号2009-10-26：白带黄多伴异味半月，腹痛、腹白带黄多伴异味半月，腹痛、腹胀三天，发热胀三天，发热4 4小时。小时。患者于半月前因游泳后自觉小腹患者于半月前因游泳后自觉小腹坠痛，次日白带增多呈黄色伴有腥臭味外坠痛，次日白带增多呈黄色伴有腥臭味外院诊断为院诊断为“急性盆腔炎急性盆腔炎”

13、，并行，并行“青霉素、青霉素、灭滴灵灭滴灵”抗炎治疗，剂量不详，效果不佳。抗炎治疗，剂量不详，效果不佳。三天前劳动中突发腹部绞痛，热敷后缓解，三天前劳动中突发腹部绞痛，热敷后缓解，渐腹胀伴脐周阵发性绞痛，无大便，纳差，渐腹胀伴脐周阵发性绞痛，无大便，纳差，未呕吐，发热未呕吐，发热4H来诊来诊 三年前因患左肺结核已临床治愈。无三年前因患左肺结核已临床治愈。无肝炎等病史，有慢性腹痛史，否认有药、食肝炎等病史，有慢性腹痛史，否认有药、食物过敏史。物过敏史。乐清人，小学文化，家中老三乐清人，小学文化，家中老三25岁结婚，丈夫健康，性生活和谐岁结婚，丈夫健康，性生活和谐13，4-5/28-30天天，2-

14、1-0-1家中无遗传病史。无特殊记载家中无遗传病史。无特殊记载T 38.8CP92次次/分，分，BP100/60精神软，步入病房，巩膜无黄舌少津，无精神软，步入病房，巩膜无黄舌少津，无汗头颈及心肺检无异常腹部均一型膨隆，汗头颈及心肺检无异常腹部均一型膨隆，未见肠型及蠕动波，全腹较软，轻压痛和重反未见肠型及蠕动波，全腹较软，轻压痛和重反跳痛，未及肝脾及包块，全腹鼓音，肠音极弱。跳痛，未及肝脾及包块，全腹鼓音，肠音极弱。妇检：外阴发育正常，已婚已产型，阴道有少妇检：外阴发育正常，已婚已产型，阴道有少许黄色腥臭分泌物，宫颈许黄色腥臭分泌物，宫颈糜烂，子宫后倾位，糜烂，子宫后倾位，常大双附件正常，宫颈

15、举痛，肛诊阴性常大双附件正常，宫颈举痛，肛诊阴性三大常规，血生化，、奥抗三大常规，血生化，、奥抗胸腹联透、宫颈涂片、超、胸腹联透、宫颈涂片、超、急性肠梗阻（低位、混合性？）急性盆腔炎急性肠梗阻（低位、混合性？）急性盆腔炎宫颈宫颈糜烂左肺陈旧性结核糜烂左肺陈旧性结核鞠占富住院治疗住院治疗一级护理、病重一级护理、病重置胃管，持续胃肠减压置胃管，持续胃肠减压留置导尿，记每小时尿量留置导尿，记每小时尿量备皮备皮备新鲜血浆备新鲜血浆补液，扩容及纠正内稳态（包括）补液，扩容及纠正内稳态（包括）抗感染抗感染密切注意病情变化，适时中转手术。密切注意病情变化，适时中转手术。住院病历住院病历一、概念与分类一、概念

16、与分类 住院病历是指患者入院后，医生通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳、分析、书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录，再次或多次入院记录，24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版住院病历住院病历二、入院记录二、入院记录 入院记录内容和基本格式：见我院的住院病历 应在患者入院后24h内完成 对急危重患者，要求即时书写首次病程记录，待抢救后情况许可时再及时书写入院记录浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版三、病程记录内容及书写要求三、病程记录内容及书写要求 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 诊疗知情同意记录

17、疑难、危重病历讨论记录 抢救记录浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版三、病程记录内容及书写要求三、病程记录内容及书写要求 术前小结 术前讨论记录 手术、麻醉知情同意书 麻醉记录 手术记录 术后首次病程记录浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版三、病程记录内容及书写要求三、病程记录内容及书写要求 特殊检查（治疗）知情同意记录 交（接）班记录 转科记录（转入记录、转出记录）会诊记录 阶段小结浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内完成 首次病程记录的内容：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断和

18、诊疗计划等浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录 书写日常病程记录时，应先表明日期，再另起一行记录具体内容浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版日常病程记录 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，记录时间应具体到分钟 对病重患者至少2天记一次 对病情稳定者，至少3天记录一次 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版日常病程记录的内容 病情的变化 诊疗操作等情况 重要医嘱更改的理由（尤其是抗生素）有关病史的补充资料 家属及有关人员的反映和要求等浙江省医疗机构管理与诊疗技

19、术规范2005版上级医师查房记录 指上级医师查房时对患者的病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。主治医师首次查房记录与患者入院48小时内完成。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的查房记录，应在3日内完成。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版上级医师查房记录 上述记录均应首先标明记录日期、查房医师姓名及专业技术职务。再另起一行，记录查房的具体内容。对下级医师查房的内容，上级查房医师应及时审核、修改，并注明修改日期。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版疑难危重病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师，主持、召集有关

20、医务人员，对确认困难或不确切病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、讨论意见等。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。其内容可与手术知情同意书合并。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名、专业技术职

21、务，讨论日期，记录者的签名等。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版手术、麻醉知情同意书 详见我院病例内容。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版麻醉记录 详见我院病例内容。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版手术记录 指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。手术记录应当另页书写，内容详见我院病历的格式浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版抢救记录 是指对危重患者采取的抢救措施所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救

22、时间应当具体到分钟。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版术后首次病程记录 是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所见(病灶描述)、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患方签名、医师签名等。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版交(接)班记录 交(接)班记录是指因患者经治医师发生变更，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版交(接)

23、班记录 交(接)班记录的内容包括入院日期，交班或接班日期，患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，交班注意事项或接班诊疗计划，医师签名等。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版转科记录 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版转科记录 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成(急、危重患者须即时完成)浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版转科记录 转科记录

24、可在病程记录中接着书写，不另立页，但需标明“转出(入)记录”小标题。转入记录内容包括：浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版转入记录(1)一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转入日期。(2)转科理由。(3)接收时病情和体检结果，重点写明转入本科诊治的疾病情况。(4)转入诊断、诊疗计划以及医师签名等。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版转出记录 转出记录内容包括：(1)一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转出日期。(2)转科理由。(3)转出时病情和体检结果，重点写明转出本科诊治的疾病情况。(4)转出诊断、计划以及医师签名等。浙江省医疗机构管理

25、与诊疗技术规范2005版出院记录 见本院病例浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版住院病历排列顺序一、住院期间的病历排列一、住院期间的病历排列(1)体温单(按日期顺序倒排)(2)长期医嘱单(按日期顺序倒排)(3)临时医嘱单(按日期顺序倒排)(4)入院记录。(5)病程记录(按日期顺序排列)浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版住院病历排列顺序(6)手术、麻醉知情同意书(7)麻醉记录单(8)手术护理记录(9)手术记录单(10)护理入院录(11)一般护理记录单住院病历排列顺序(12)危重护理记录单(13)会诊记录单(14)特殊检查(治疗)同意书(15)各种检查报告单(X线摄片、心电图、B超、

26、病理、CT、MRI等)浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版住院病历排列顺序(16)化验单(三大常规、生化检查等，按日期顺序粘贴)(17)入院证(18)病案首页(19)门诊病历(20)其他有关的医疗文件资料浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版出院后的病历排列(1)病案首页(2)入院证(3)入院记录(4)病程记录(按日期顺序排列)(5)手术、麻醉知情同意书浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版出院后的病历排列(6)麻醉记录单(7)手术护理记录单(8)手术记录单(9)护理入院录(10)一般护理记录单浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版出院后的病历排列(11)危重护理记录(12)

27、会诊记录单(13)特殊检查(治疗)同意书(14)各种检查报告单(X线摄片、B超、病理、CT、MRI等)浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版出院后的病历排列(15)化验单(三大常规、生化检查等，按日期顺序粘贴在化验记录专用纸上)(16)长期医嘱单(按日期顺序排列)(17)临时医嘱单(按日期顺序排列)(18)体温单(按日期顺序排列)(19)其他有关的医疗文件资料浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版医 嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱的种类：可分为临时医嘱和长期医嘱两类浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版临时医嘱 指有效时间在24小时内、要求护士短时间内或即刻执行的

28、医嘱，也包括仅在12小时内有效的临时备用医嘱(SOS),过期自动失效 临时备用医嘱一般只执行一次浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版长期医嘱 指有效时间在24小时以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括根据病情需要时执行的长期备用医嘱(P.R.N)只有医师停止时失效或手术、转科出院、死亡时自动失效浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版医 嘱 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间(应当具体到分钟)。医 嘱 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急、危

29、患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版医 嘱 单 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，内容和格式详见后 医嘱单的填写说明如下：(1)各项医嘱内容由医生直接书写在医嘱单上浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版医 嘱 单(2)长期医嘱单中的执行时间系指护士首次接到该医嘱指令，着手落实该医嘱内容的开始时间。(3)临时医嘱单中的执行时间系指护士实际执行医嘱内容的开始时间。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版医 嘱 单(4)对辅助检查(如心电图、X线摄片、B超检查)或应由医生执行完成的医嘱内容(如胸腔穿刺、腰椎穿

30、刺等)，临时医嘱单中的执行时间及执行者栏可不填写，但应在病程录中注明检查的结果及操作完成的情况等浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版医嘱单种类 医嘱单分为记录长期医嘱的长期医嘱单和记录临时医嘱的临时医嘱单,格式如下浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版版长期医嘱单临时医嘱单医嘱执行及记录要求 医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版时间和查对医嘱执行及记录要求 一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护

31、士应当复诵一遍再执行。抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版医嘱执行及记录要求 临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间和护士签名 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱(心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等)，护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版医嘱执行及记录要求药物过敏反应皮试结果由护士直接记录在临时医嘱单上，并实行双签名制(无其他护士时可由在岗医师签名)。若为阳性结果，“+”用红笔表示浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版医嘱执行及记录要求 长期医嘱

32、单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版医嘱执行及记录要求 护士执行长期备用医嘱(P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版医嘱执行及记录要求 若医师重整医嘱，重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士(签名)浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版希望大家希望大家o 认真温习和巩固认真温习和巩固o 认真规范地书写病历认真规范地书写病历o 通过这次培训要有提高通过这次培训要有提高o 若在实际工作中有疑问，请到办公室处索取若在实

33、际工作中有疑问，请到办公室处索取参考资料参考资料几件事o出院患者和产后患者的家庭随访出院患者和产后患者的家庭随访o院内感染事宜，大家要认真的践行院内感染事宜，大家要认真的践行o“CoMi光子修复技术光子修复技术”o我院我院临床用血申请及输血流程（临床用血申请及输血流程（20082008）CoMi光子修复技术o 是目前国际上治疗宫颈糜烂的最佳疗法，是世界卫生组织推荐的高效疗法，也是FIGO（国际妇产科联合会）推荐的一次性有效疗法“CoMi光子修复技术”治疗宫颈糜烂具有精确高效、无创无痛、不复发的优势，在历时8年的严谨论证下，临床治疗2520万患者后正式推向全球。长征妇产医院宫颈疾病中心被指定为“

34、CoMi光子修复技术”全国首批推广医院CoMi的机理与优势o英国“CoMi光子修复技术”利用光子的组织穿透性，加速细胞的新陈代谢，由里向外彻底清除病灶，使宫颈糜烂面单层柱状上皮破坏，使其坏死脱落后，为新生的复层鳞状上皮覆盖，糜烂组织在光子穿透和细胞的新陈代谢过程中，实现组织重建，宫颈恢复光滑如初o对宫颈进行由里向外的全新无创治疗模式，对宫颈无损伤。治疗过程无疼痛，术后不留瘢痕，且能较好地避免出血或感染等并发症，具有术后不影响生育功能、不影响性生活等优点o精确穿透定位治疗（一种非常精细的手术不影响周围正常组织）o最关键的是“CoMi光子修复技术”是一次修复即能达到治疗目的。我院我院临床用血申请及

35、输血流程（临床用血申请及输血流程（20082008）o输血是临床治疗病人的重要手段之一，输血有风险已不是一个简输血是临床治疗病人的重要手段之一，输血有风险已不是一个简单的医疗事故问题，随着性病、艾滋病的蔓延，输血风险现已成单的医疗事故问题，随着性病、艾滋病的蔓延，输血风险现已成为一个严重的社会问题。为一个严重的社会问题。“血液质量重于泰山血液质量重于泰山”是我们医务人员时是我们医务人员时刻牢记的质量管理理念，严格按照献血法和临床输血技术刻牢记的质量管理理念，严格按照献血法和临床输血技术规范的要求，结合我院的实际情况，制定了我院输血的规章制规范的要求，结合我院的实际情况，制定了我院输血的规章制度、岗位职责、标准操作规程强化职工的标准化、规范化意识，度、岗位职责、标准操作规程强化职工的标准化、规范化意识，确保输血安全。望大家认真学习执行。确保输血安全。望大家认真学习执行。