病毒性肝炎课件讲义02.ppt

1、治治 疗疗的治疗的治疗治疗原则：治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。般治疗为主，避免滥用药物。1.一般治疗：隔离、休息、营养一般治疗：隔离、休息、营养2.对症治疗：选用对症治疗：选用12种药物即可种药物即可 （1）降黄疸药物）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、丹参等中药：苦黄注射液、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：）降酶药物：水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草等水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草等 （3）其他：改善纳差

2、、腹胀、恶心等症状）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要抗病毒治疗：一般不需要（二）慢性病毒性肝炎的治疗（二）慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。毒治疗是关键。(病原治疗病原治疗)治疗的最高目标（不是唯一目标）：治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBV DNA阴转，阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。肝脏病理改变恢复，病情稳定。HBeAg血清转换，肝功能正常血清转换，肝功能正常治疗措施治疗措施：n抗病毒治疗抗病毒治疗n免疫调节治疗免疫调节治疗n抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗n抗纤维化治疗

3、抗纤维化治疗n对症治疗对症治疗 抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键，只要只要有适应证，且条件允许，就应有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗进行规范的抗病毒治疗。1992干扰素干扰素alfa-2b被批准用于被批准用于HBV治疗治疗 2002阿德福韦酯阿德福韦酯 被批准用于被批准用于HBV治疗治疗2005恩替卡韦恩替卡韦和和聚乙二聚乙二醇干扰素醇干扰素被批准被批准用于用于HBV治疗治疗 1998拉米夫定拉米夫定是首个被是首个被批准用于批准用于HBV治疗治疗的核苷类似物的核苷类似物2006替比夫定替比夫定被批准用于被批准用于HBV治疗治疗 2008替诺福韦替诺福韦被批准用于被批准用于HBV治

4、疗治疗HBV颗粒前基因mRNA负链DNA细胞膜IFNNKMHC I+_+cccDNAmRNA细胞核T TH HTc干扰素抗病毒治疗的不良反应干扰素抗病毒治疗的不良反应拉米夫定拉米夫定OSHNNNH2OOH替比夫定替比夫定OHNNOOOHCH3OHHONHNNNONH2OH恩替卡韦恩替卡韦核苷类核苷类NNNNNH2OPOHOHOCH3NNNNNH2OPOHOHO阿德福韦阿德福韦替诺福韦替诺福韦核苷酸类核苷酸类Zeffix Summary of Product Characteristics（SPC）;Sebivo SPC;Baraclude SPC;Hepsera SPC;Viread SPC.

5、1.Tenney D,et al.APASL March 2326 2008;Seoul,Korea Oral PL02.2.Chang TT,et al.J Gastroenterol Hepatol 2004;19:1276-82;3.Hadziyannis S,et al.Gastroenterology 2006;131:1743-51;4.Adapted from Standring DN,et al.EASL April 2006 2630;Vienna,Austria.Poster 514(J Hepatology.2006;44(suppl 2):S191).5.Adapted

6、 from Lai C L,et al.AASLD,October 2731,2006,Boston,USA.Abstract 91(Hepatology 2006;44(4 suppl 1):222A).6.Adapted from Snow-Lampart A,et al.Hepatitis B and C virus resistance to antiviral therapies 2008,Paris,France.Poster 5.基因型基因型 ETVETV耐药耐药1 10 020204040606080801001001 12 23 34 4累计发生率累计发生率 (%)(%)0.

7、2%0.2%0.5%0.5%1.2%1.2%5 51.2%1.2%1.2%1.2%663663278278149149120120108108N=N=(年年)基因型基因型 LVDLVD耐药耐药2 21001000 020204040606080801 12 23 34 45 5发生率发生率(%)(%)NDND5858585858585858N=N=(年年)基因型基因型ADVADV耐药耐药3 30 03 31111181829290 020204040606080801001001 12 23 34 45 5累计发生率累计发生率 (%)(%)183183134134NANANANA6060N=N

8、=(年年)现有数据 非头对头研究0 02020404060608080100100Cumulative incidence(%)Cumulative incidence(%)因基因型因基因型LdTLdT耐药导致病毒突破耐药导致病毒突破4,54,54 422223 39 91 12 23 34 45 5NDNDNDNDNDND458458 222222458458 222222N=N=(年年)TDF：TDF：没有治疗超过48周基因型耐药的数据6没有治疗超过48周基因型耐药的数据6LAMETVLdTFTCADVV173L L180M A181V A184G S202I M204I M204V N2

9、36T M250VAASLD,2004 2 08 6 4 1 2 31.Leung et al.Hepatology.2001;33:1527-1532.2.Dienstag et al.Gastroenterology.2003;124:105-117.3.Liaw et al.N Engl J Med.2004;351:1521-1531.4.Yuen et al.J Hepatol.2003;39:850-855.5.Si Ahmed et al.Hepatology.2000;32:1078-1088.6.Mutimer et al.Gut.2000;46:107-113.Locarn

10、ini S,et al.Antivir Ther 2004;9:679693 Richman DD.Antivir Res 1996;29:3133A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States:An Update;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006;4:936962 Lok Hepatology 45(2):507-539Sung J,et al.J Hepatol.2003;38(su

11、ppl 2):25-26.Marcellin P,et al.N Engl J Med.2004;351:1206-1217.Lau GK,et al.N Engl J Med.2005;352:2682-2695.数据源于不同的研究，非直接对照数据源于不同的研究，非直接对照(不同的人群不同的人群,基线值基线值,HBV DNA检测方法检测方法)1.HEPSERA Prescribing Information 2.ENTECAVIR Prescribing Information 3.TELBIVUDINEe Prescribing Information4.Lau et al.N Engl

12、J Med.2005;352:2682-26955.Marcellin et al.N Engl J Med.2004;351:1206-17.HBV DNA下降下降的值的值 Log1012234,亚洲人种的比例（亚洲人种的比例（%）：）：59 30 57 39 57 39 82 65 87 60 分析的病例数：分析的病例数：171 123 355 313 354 325 458 222 271 177EASL Clinical Practice Guidelines.J Hepatol 2009;50:227-242.上述临床试验采用不同的上述临床试验采用不同的HBV DNA检测方法，且非头

13、对头比较；因此该数据仅有提示作用，应慎重对待检测方法，且非头对头比较；因此该数据仅有提示作用，应慎重对待患者比例（患者比例（%）治疗治疗1年时年时核苷（酸）类似物治疗乙肝核苷（酸）类似物治疗乙肝1年疗效年疗效HBeAg阳性患者的阳性患者的HBe血清转换率血清转换率 四、慢性乙肝抗病毒治疗原则四、慢性乙肝抗病毒治疗原则HBV DNA转阴转阴(300copies/mL)抗抗-HBe血清学转换血清学转换预防并发症预防并发症延长生存期延长生存期治疗治疗疗疗 程程HBeAg消失消失ALT复常复常HBeAg(+)患者患者Asia Pacific Consensus Statement 2008.Liaw

14、Y-F,et al.Hepatol Int.DOI 10.1007/s12072-008-9080-3.初始应答持续应答持久抑制乙肝病毒复制持久抑制乙肝病毒复制短（近）期目标长（远）期目标慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗 PEG-IFN与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通方案，其次是普通IFN或复合或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均与利巴韦林联合疗法，均优于单用优于单用IFN。国外最新临床试验结果显示，国外最新临床试验结果显示，PEG-IFN-2a(180g)或或PEG-IFN-2b(1.5g/kg)每

15、周每周1次皮下注射联合利巴韦次皮下注射联合利巴韦林口服治疗林口服治疗48周的疗效相似，持续病毒学应答（周的疗效相似，持续病毒学应答（SVR）率可）率可达达54%56%；普通；普通IFN（3MU）肌肉注射每周）肌肉注射每周3次联次联合利巴韦林治疗合利巴韦林治疗48周的周的SVR率稍低，为率稍低，为44%47%；病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再 生的机会。生

16、的机会。分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（

17、生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能图图 肝移植术所摘除的病肝肝移植术所摘除的病肝图图 肝移植术所移植的供体肝肝移植术所移植的供体肝预预 防防