癌痛诊疗三阶梯课件.ppt

1、定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。不愉快感觉和情感体验。（WHOWHO和国际疼痛研究协会）和国际疼痛研究协会）疼痛是一种主观感觉，不是简单的生理应答，是疼痛是一种主观感觉，不是简单的生理应答，是身体和心理的共同体验。身体和心理的共同体验。疼痛是第五生命体征疼痛是第五生命体征慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射

2、性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素癌症三阶梯止痛指导原则2019v伤害感受性伤害感受性并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；：能：能，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛：常：常，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。v神经病理性神经病理性引起；引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击

3、样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。n药药 物物 治治 疗疗非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1、按阶梯给药、按阶梯给药2、口服无创给药、口服无创给药3、按时给药、按时给药4、个体化、个体化5、注意具体细节、注意具体细节 口服口服 按时给药按时给药 按阶梯给药按阶梯给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 口服口服 按时给药按时给药 按阶梯给药按阶梯给药 个体化个体化 注意具体细

4、节注意具体细节9 Fine PG.Anesth Analg 2019;100:183-188.非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（）（）NSAIDs（）（）临终关怀和姑息治疗国际协会（临终关怀和姑息治疗国际协会（IAHPC）止痛治疗基本药品）止痛治疗基本药品 注：该目录由注：该目录由IAHPC受受WHO委托制定，入选药品有效性、安全性及费效比较合理。委托制定，入选药品有效性、安全性及费效比较

5、合理。（NSAIDs）临床使用临床使用NSAIDsNSAIDs的原则的原则临床使用临床使用NSAIDs的的注意事项2019年NCCN癌痛对非阿片类药物的警示非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚鉴于其肝脏毒性，鉴于其肝脏毒性，FDAFDA正重新评估其最大剂量，临床应用时应正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量谨慎选择剂量常用NSAIDs用法用量注：带*为极量阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：曲马多 拮抗剂：纳络酮第二阶梯药物：（弱）阿片类药物临床使用第二阶梯

6、药物的原则 适宜人群：-轻至中度疼痛患者-规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳 NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果 低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物强阿片类药物前移17NCCN对于曲马多和可待因的态度对于曲马多和可待因的态度剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等；1

7、0-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。常用弱阿片类药物用法用量第三阶梯用药WHOWHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药金标准用药欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药治疗中重度癌痛的首选用药WHOWHO将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制状况的非常重要的一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标指标临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物 临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物阿片类药物受体作用特点阿片

8、类药物受体作用特点受体在内脏痛中比受体发挥更重要作用慢性疼痛不提倡使用哌替啶 弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10 长：体内代谢半衰期13-18小时 短：作用时间仅2.5-3.5小时 易产生流弊 代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为-轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身-重者：癫痫大发作中枢-心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 长期使用 对人体危害严重 不符合 三阶梯止痛原则 不符合 全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊为什么不推荐长期使用即释吗啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用

9、更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量配角抢戏变主角40 贴剂(芬太尼)不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放 不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效 不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏红、肿、痒 需要标记时间 芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选 口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考

10、酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间 FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control.Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death

11、 or other severe side effects that can happen from using too much(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2019 from MHRA and CHM芬太尼贴剂的定位癌痛治疗中常用的阿片药物阿片类药物使用的注意事项阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成辅助药物辅助药物辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准辅助药物类型辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效常用辅助治疗药物注意事项常用辅助治疗药物注意事项谢谢