神经系统评估全面版课件.pptx

1、神经系统评估神经系统评估第第1页页/共共58页页主要内容主要内容神经系统基础专科评估神经系统基础专科评估123疼痛的相关评估疼痛的相关评估4异常状况的识别异常状况的识别第第2页页/共共58页页主要内容主要内容神经系统基础专科评估神经系统基础专科评估123疼痛的相关评估疼痛的相关评估4异常状况的识别异常状况的识别第第3页页/共共58页页案例案例1v 患者，男性，患者，男性，78岁，有高血压病史岁，有高血压病史10年，于昨日年，于昨日晨起床时发现左侧肢体麻木无力，言语困难，晨起床时发现左侧肢体麻木无力，言语困难，2小小时后被家人急送至本院急诊室，急诊查头颅时后被家人急送至本院急诊室，急诊查头颅CT

2、未见未见异常，拟异常，拟“急性脑血管意外、高血压病急性脑血管意外、高血压病”收住入院。收住入院。请问：假如你是当班护士，询问病史后，你该如何请问：假如你是当班护士，询问病史后，你该如何对患者进行护理评估？对患者进行护理评估？第第4页页/共共58页页护理评估内容护理评估内容专科评估专科评估 意识意识 瞳孔瞳孔 语言语言 面神经面神经 肌力肌力 肌张力肌张力 感觉感觉 病理征病理征 脑膜刺激征脑膜刺激征评估内容评估内容其他评估其他评估 生命体征生命体征 循环系统评估 呼吸系统评估 消化、泌尿系统评估 皮肤粘膜 精神状况 自觉症状 第第5页页/共共58页页意识障碍的分类意识障碍的分类v 以觉醒度改变

3、为主的意识障碍：以觉醒度改变为主的意识障碍：嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷v 以意识内容改变为主的意识障碍：以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、意识模糊、谵妄状态谵妄状态v 特殊类型的意识障碍：特殊类型的意识障碍：去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态第第6页页/共共58页页以觉醒度改变为主的意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍u嗜睡嗜睡是意识障碍的早期表现，患者表现为睡眠时是意识障碍的早期表现，患者表现为睡眠时间的过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回间的过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停

4、止刺激又继续入睡。答简单问题，停止刺激又继续入睡。u昏睡昏睡是一种比嗜睡较重的意识障碍，患者处于沉是一种比嗜睡较重的意识障碍，患者处于沉睡睡状态，需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒，对言语状态，需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。答话，停止刺激后又很快入睡。第第7页页/共共58页页以觉醒度改变为主的意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍u昏迷昏迷是一种最为严重的意识障碍，患者意是一种最为严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有识完全丧失，各种强刺激不能

5、使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中昏迷、深昏迷。程度可分为三级：浅昏迷、中昏迷、深昏迷。第第8页页/共共58页页以觉醒度改变为主的意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍u浅昏迷浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射

6、仍然存在。生命体征无明显改对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。变。u中昏迷中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作减少。对强刺激对外界的正常刺激均无反应，自发动作减少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征有改变。生命体征有改变。u深昏迷深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动作。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁。生命体动作。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁。生命体征有明显改变。征有明显改变。第第9页页/共共58

7、页页以意识内容改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍u意识模糊意识模糊表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。但低于正常水平。u谵妄状态谵妄状态患者对周围环境的认识和反应能力均下降，患者对周围环境的认识和反应能力均下降，表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损，思维推理迟钝，表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，可出现错觉、幻觉，睡眠、觉醒周期紊乱等，语言功能障碍，可出现错觉、幻觉，睡眠、觉醒周期紊乱等，

8、可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。第第10页页/共共58页页特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍u去皮质综合征去皮质综合征多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但眼睡眠和觉醒周期存在，能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应

9、，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，可有吸光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。第第11页页/共共58页页特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍u无动性缄默症无动性缄默症是由脑干上部和丘脑的网状激活是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起。患者能注视周围环境和人物，貌似

10、清醒，系统受损引起。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周觉醒周期。常见于脑干梗塞期。常见于脑干梗塞。第第12页页/共共58页页特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍u植物状态植物状态是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼，偶有视物追不应

11、，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼，偶有视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠有睡眠-觉醒周期，大小便失禁。觉醒周期，大小便失禁。持续植物状态（持续植物状态（PVSPVS）指颅脑外伤后植物状态持续）指颅脑外伤后植物状态持续1212个月以上，个月以上，其他原因持续在其他原因持续在3 3个月以上。个月以上。第第13页页/共共58页页格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼睁眼语言语言运动运动4-自发睁眼自发睁眼3-语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼1-无睁眼无睁眼5-正常交谈正常交谈4-言语错乱

12、言语错乱3-只能说出只能说出(不适当不适当)单词单词2-只能发音只能发音1-无发音无发音6-按吩咐动作按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲异常屈曲(去皮层状去皮层状态态)2-异常伸展异常伸展(去脑状态去脑状态)1-无反应无反应第第14页页/共共58页页双颞部 垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强 度而变化的反射。以觉醒度改变为主的意识障碍格拉斯哥昏迷评分(GCS)神经系统常见异常状况的识别折刀样增高（锥体束损害）昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中昏迷、深昏迷。瞳孔散大：两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、脑

13、缺氧和阿托品类药物中毒，一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝（动眼神经麻痹）。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在。神经系统常见的异常状况识别格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)昏迷程度判定昏迷程度判定u昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好。意识状态越好。u最高分为最高分为1515分，分，表示意识清楚；表示意识清楚；12121414分为轻度意识分为轻度意识障碍；障碍；9 91111分为中度意识障碍；分为中度意识障碍；8 8分以下为昏迷；最分以下为昏迷；最低低3 3分，分数越低则意识障碍越重。分，分数越低则意识障碍越

14、重。u选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可能选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。不同，用较高的分数进行评分。第第15页页/共共58页页患者出现了什么情况？如何处理？双颞部 垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤铅管样增高（锥体外系损害）肌张力降低-检查肌肉弛缓柔软，被动运动阻力减低，关节活动范围增大；特殊感觉：视觉、听觉、味觉、嗅觉嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷5-对疼痛刺激定位反应浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。消化、泌

15、尿系统评估意识模糊表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。肌张力肌张力增高-检查肌肉僵硬，被动运动阻力增加，关节活动范围减小；白质内的弓状纤维受损该患者是中枢性面瘫还是周围性面瘫？患者，男性，78岁，有高血压病史10年，于昨日晨起床时发现左侧肢体麻木无力，言语困难，2小时后被家人急送至本院急诊室，急诊查头颅CT未见异常，拟“急性脑血管意外、高血压病”收住入院。植物状态是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。瞳孔瞳孔 大小大小眼震眼震对称性对称性直接对光反应直接对光反应眼球活动度眼球活动度间接对光反应间接对光反应瞳孔瞳孔

16、大小大小震震直接对光反应直接对光反应眼球活动度眼球活动度间接对光反应间接对光反应瞳孔瞳孔第第16页页/共共58页页瞳孔大小瞳孔大小u在自然光线下，瞳孔直径为在自然光线下，瞳孔直径为2 25mm5mm，圆形，两侧等大、，圆形，两侧等大、等圆。等圆。2mm5mm5mm为瞳孔散大。为瞳孔散大。u瞳孔缩小瞳孔缩小：两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有：两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有机磷中毒或药物中毒（如镇静催眠药或吗啡等），一侧机磷中毒或药物中毒（如镇静催眠药或吗啡等），一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征。瞳孔缩小可见于霍纳综合征。u瞳孔散大瞳孔散大：两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、：两侧瞳孔散

17、大和光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类药物中毒，一侧瞳孔散大、固定可见脑缺氧和阿托品类药物中毒，一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝（动眼神经麻痹）。也可见于视神经病变失明。于脑疝（动眼神经麻痹）。也可见于视神经病变失明。第第17页页/共共58页页瞳孔对光反应瞳孔对光反应u瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强 度而变度而变化的反射。化的反射。u瞳孔间接对光反射：瞳孔间接对光反射：光照一侧瞳孔时，除被照光照一侧瞳孔时，除被照瞳孔缩小外，同时未受光照侧瞳孔也缩小。瞳孔缩小外，同时未受光照侧瞳孔也缩小。u直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变；直直接、间接对光反射均受损

18、为动眼神经病变；直接受损，间接存在为视神经病变。接受损，间接存在为视神经病变。第第18页页/共共58页页常见失语的临床特点及病变部位常见失语的临床特点及病变部位类型类型 临床特点临床特点 病变部位病变部位运动性失语运动性失语 典型的非流利型口语典型的非流利型口语、额下回后部额下回后部 言语缺乏、言语缺失、言语缺乏、言语缺失、电报样语言电报样语言感觉性失语感觉性失语 流利型口语，口语流利型口语，口语 颞上回的后部颞上回的后部 理解严重障碍，语法完好理解严重障碍，语法完好 有新语、错语等有新语、错语等传导性失语传导性失语 复述不能、理解、表达完好复述不能、理解、表达完好 缘上回皮质或深部缘上回皮质

19、或深部 白质内的弓状纤维受损白质内的弓状纤维受损命名性失语命名性失语 命名不能命名不能 颞中回后部或颞枕交界区颞中回后部或颞枕交界区完全性失语完全性失语 所有语言功能明显障碍所有语言功能明显障碍 大脑半球大范围病变大脑半球大范围病变失写失写 能抄写，不能自发书写能抄写，不能自发书写 优势半球颞中回后部优势半球颞中回后部 或写出的句子有遗漏错误或写出的句子有遗漏错误 失读失读 不认识文字、语句、图画不认识文字、语句、图画 优势半球顶叶角回优势半球顶叶角回第第19页页/共共58页页面神经瘫痪面神经瘫痪前者是中央前回下部或皮质延髓束受损，后者为面神经核及核以下周围神经受损前者是中央前回下部或皮质延髓

20、束受损，后者为面神经核及核以下周围神经受损第第20页页/共共58页页肌力分级肌力分级u0 0级级：完全瘫痪，肌肉无收缩完全瘫痪，肌肉无收缩u1 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作级：肌肉可收缩，但不能产生动作u2 2级：肢体能在床面上移位，不能抗重力抬起级：肢体能在床面上移位，不能抗重力抬起u3 3级：肢体能抗重力而抬离床面，不能抗阻力级：肢体能抗重力而抬离床面，不能抗阻力u4 4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差级：能对抗阻力的动作，但较正常为差;u5 5级级：正常肌力正常肌力第第21页页/共共58页页肌张力肌张力u肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。u

21、肌张力降低肌张力降低-检查肌肉弛缓柔软，被动运动阻力减低，关节检查肌肉弛缓柔软，被动运动阻力减低，关节活动范围增大；见于周围神经、脊髓前角、小脑等病变。活动范围增大；见于周围神经、脊髓前角、小脑等病变。u肌张力增高肌张力增高-检查肌肉僵硬，被动运动阻力增加，关节活动检查肌肉僵硬，被动运动阻力增加，关节活动范围减小；范围减小；折刀样增高（锥体束损害折刀样增高（锥体束损害）铅管样增高（锥体外系损害铅管样增高（锥体外系损害）齿轮样增高齿轮样增高第第22页页/共共58页页感觉功能感觉功能u特殊感觉：视觉、听觉、味觉、嗅觉特殊感觉：视觉、听觉、味觉、嗅觉u一般感觉一般感觉 浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。浅

22、感觉：痛觉、温度觉、触觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。复合感觉：实体觉、图形觉、两点辩别觉、定位觉、重量觉等复合感觉：实体觉、图形觉、两点辩别觉、定位觉、重量觉等第第23页页/共共58页页感觉障碍的临床表现感觉障碍的临床表现u刺激性症状：刺激性症状：感觉过敏感觉过敏 感觉过度感觉过度 感觉异常感觉异常 感觉倒错感觉倒错 疼痛疼痛u抑制症状：抑制症状：完全性感觉缺失完全性感觉缺失 分离性感觉缺失分离性感觉缺失第第24页页/共共58页页病理征病理征 巴宾斯基征（巴宾斯基征（BabinskiBabinski征用竹签轻划足底外侧，自足跟征用竹签轻划足底外侧，自足跟向

23、前至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，向前至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分开。提示锥体束受损。可伴其他足趾扇形分开。提示锥体束受损。第第25页页/共共58页页病理征病理征BabinskiOppenheimChaddockGordon第第26页页/共共58页页脑膜刺激征脑膜刺激征u脑膜或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神脑膜或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根而使相应的肌肉发生痉挛产生的反应。经根而使相应的肌肉发生痉挛产生的反应。u包括颈强直、克匿格征、布鲁津斯基征。包括颈强直、克匿格征、布鲁津斯基征。u脑膜刺激征阳性可见于脑膜炎、蛛网膜下脑膜刺激征阳性可见

24、于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿、颅内压增高者。腔出血、脑炎、脑水肿、颅内压增高者。第第27页页/共共58页页颈强直颈强直 第第28页页/共共58页页克匿格征克匿格征 第第29页页/共共58页页患者仰卧屈患者仰卧屈颈时出现双颈时出现双侧髋、膝部侧髋、膝部屈曲为阳性。屈曲为阳性。布鲁津斯基征布鲁津斯基征第第30页页/共共58页页案例分析案例分析 护士小周对该患者进行护理体检时发现：患者处于睡眠护士小周对该患者进行护理体检时发现：患者处于睡眠状态，能唤醒，醒后能配合张嘴、握拳，言语不能，双状态，能唤醒，醒后能配合张嘴、握拳，言语不能，双瞳孔等大等圆瞳孔等大等圆3mm，对光反应灵敏，额纹对称，

25、口角，对光反应灵敏，额纹对称，口角右歪，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢疼痛刺激无右歪，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢疼痛刺激无反应，左下肢能抬起。请问：反应，左下肢能抬起。请问：u该患者处于处于哪种意识状态？该患者处于处于哪种意识状态？u该患者属于哪种失语？该患者属于哪种失语？u该患者是中枢性面瘫还是周围性面瘫？该患者是中枢性面瘫还是周围性面瘫？u该患者上下肢肌力分别是几级？该患者上下肢肌力分别是几级？第第31页页/共共58页页主要内容主要内容神经系统基础专科评估神经系统基础专科评估123疼痛的相关评估疼痛的相关评估4异常状况的识别异常状况的识别第第32页页/共共58页页神经系统常见异常状

26、况的识别神经系统常见异常状况的识别v 颅内压增高颅内压增高v 脑疝脑疝v 呼吸功能不全呼吸功能不全v 血压异常血压异常v 体温异常体温异常v 尿潴留尿潴留v 水电解质紊乱水电解质紊乱v 血糖异常血糖异常v 第第33页页/共共58页页案例分析案例分析 案例案例1患者入院第二天患者入院第二天15时许，出现头痛、呕时许，出现头痛、呕吐，烦躁不安、血压升高，假如你是当班护士，吐，烦躁不安、血压升高，假如你是当班护士，你考虑患者出现了什么情况？你考虑患者出现了什么情况？第第34页页/共共58页页案例分析案例分析 案例案例1患者入院第三天凌晨患者入院第三天凌晨3时时20分出现呼之无分出现呼之无反应，血压进

27、一步升高，脉搏减慢，呼吸不规反应，血压进一步升高，脉搏减慢，呼吸不规则，瞳孔不等大，左侧上下肢肢体疼痛刺激无则，瞳孔不等大，左侧上下肢肢体疼痛刺激无反应，小便失禁。请问：反应，小便失禁。请问：患者出现了什么情况？如何处理？患者出现了什么情况？如何处理？第第35页页/共共58页页脑疝脑疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝第第36页页/共共58页页脑疝脑疝典型表现：典型表现：u意识障碍意识障碍-昏迷昏迷u病变侧瞳孔先缩小后扩大、光病变侧瞳孔先缩小后扩大、光反射消失反射消失u病变对侧偏身瘫痪，严重时双病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪侧瘫痪u呼吸节律异常（深大）呼吸节律异常（深大）,脉搏脉搏

28、减慢减慢,血压升高血压升高.u去大脑强直去大脑强直.第第37页页/共共58页页脑疝脑疝典型表现：典型表现：u颈枕部疼痛或颈肌强直颈枕部疼痛或颈肌强直u 呼吸抑制呼吸抑制.缓慢或不规则缓慢或不规则u 意识清楚但烦躁不安意识清楚但烦躁不安u 四肢肌张力减低四肢肌张力减低u 生命体征改变及急性颅内压生命体征改变及急性颅内压增高表现增高表现第第38页页/共共58页页案例案例2分析分析 患者，女性，患者，女性，71岁，原有高血压病史岁，原有高血压病史6年，不规则服用降血压药。因突发年，不规则服用降血压药。因突发言语障碍，右侧肢体麻木、无力言语障碍，右侧肢体麻木、无力8小时，经检查后考虑小时，经检查后考虑

29、“脑梗塞脑梗塞”收住本收住本科室，入院时意识清，运动性失语，体温科室，入院时意识清，运动性失语，体温oC，脉搏，脉搏72次次/分，呼吸分，呼吸22次次/分，血压分，血压106/78mmHg，右侧肢体肌力上肢，右侧肢体肌力上肢级，下肢级，下肢级，能在家人级，能在家人搀扶下上厕所。医嘱给予补液、扩容、抗血小板聚集、改善循环等治疗，搀扶下上厕所。医嘱给予补液、扩容、抗血小板聚集、改善循环等治疗，6小时后，患者出现躁动不安，脉搏小时后，患者出现躁动不安，脉搏96次次/分，呼吸分，呼吸23次次/分，血压分，血压192/92mmHg，频繁排尿，每次排尿量少。请问：，频繁排尿，每次排尿量少。请问：u该患者为

30、什么要给予扩容治疗？该患者为什么要给予扩容治疗？u你认为患者烦躁的原因是什么？你认为患者烦躁的原因是什么？u需要给患者使用镇静剂、降压药吗？需要给患者使用镇静剂、降压药吗？第第39页页/共共58页页案例案例3分析分析 患者，男性，患者，男性，79岁，因反应迟钝，表情淡漠，岁，因反应迟钝，表情淡漠，行动不便行动不便1周，加重周，加重2天收住入院，入院时患者天收住入院，入院时患者能正确回答医护人员提问，四肢肌力正常，护能正确回答医护人员提问，四肢肌力正常，护士小徐给予测量耳温、腋温体温均测不出，请士小徐给予测量耳温、腋温体温均测不出，请大家帮小徐分析一下体温测不出可能原因有哪大家帮小徐分析一下体温

31、测不出可能原因有哪些？些？第第40页页/共共58页页案例案例4分析分析 患者女性，患者女性，65岁，因岁，因“脑出血、糖尿病脑出血、糖尿病”收住，收住，患者中午进食时，突然出现口唇、面色发绀，呼患者中午进食时，突然出现口唇、面色发绀，呼吸困难，血氧饱和度下降。请问患者可能出现了吸困难，血氧饱和度下降。请问患者可能出现了什么情况？什么情况？3天后的后夜班护士小叶发现该患者面色苍白，天后的后夜班护士小叶发现该患者面色苍白，全身大汗，反应迟钝，双上肢抖动，自觉全身乏全身大汗，反应迟钝，双上肢抖动，自觉全身乏力、头晕、目眩。请问患者可能是出现了什么情力、头晕、目眩。请问患者可能是出现了什么情况？况？第

32、第41页页/共共58页页主要内容主要内容神经系统基础专科评估神经系统基础专科评估123疼痛的相关评估疼痛的相关评估4神经系统常见的异常状况识别神经系统常见的异常状况识别第第42页页/共共58页页头痛的部位与疾病的可能关系头痛的部位与疾病的可能关系头痛部位头痛部位 病因病因全头痛全头痛 脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张性头痛、低颅压头痛脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张性头痛、低颅压头痛偏侧头痛偏侧头痛 血管性偏头痛、鼻窦炎性头痛、耳源性头痛、牙源性头痛血管性偏头痛、鼻窦炎性头痛、耳源性头痛、牙源性头痛前头痛前头痛 后颅窝肿瘤、小脑幕上肿瘤、鼻窦炎性头痛、丛集性头痛后颅窝肿瘤、小脑幕上肿瘤、鼻窦炎

33、性头痛、丛集性头痛眼部眼部 高颅压性头痛、丛集性头痛、青光眼、一氧化碳中毒性头痛高颅压性头痛、丛集性头痛、青光眼、一氧化碳中毒性头痛双颞部双颞部 垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤枕颈部枕颈部 蛛血、脑膜炎、后颅窝肿瘤、高颅压性头痛、高血压头痛、蛛血、脑膜炎、后颅窝肿瘤、高颅压性头痛、高血压头痛、颈性头痛、肌挛缩性头痛颈性头痛、肌挛缩性头痛第第43页页/共共58页页疼痛的评估疼痛的评估u疼痛部位疼痛部位 u疼痛性质疼痛性质u加剧或缓解疼痛的因素加剧或缓解疼痛的因素u疼痛强度疼痛强度u疼痛持续时间疼痛持续时间u疼痛的影响疼痛的影响u疼痛伴随症状疼痛伴随症状第第44页页/共共58页页疼痛的分

34、级及评估频率疼痛的分级及评估频率v 轻度疼痛（轻度疼痛（1-3分）：每日评估一次疼痛评分；分）：每日评估一次疼痛评分；v 中度疼痛（中度疼痛（4-6分）：每班评估；分）：每班评估；v 重度疼痛（重度疼痛（7-10分）：每小时评估，直至疼痛评分）：每小时评估，直至疼痛评分分3分；分；v评估的时间为静脉用药后评估的时间为静脉用药后15分钟内，分钟内，肌肉注射及肌肉注射及皮下注射后皮下注射后30分钟内分钟内，口服及肛门用药后，口服及肛门用药后1小时小时内；持续镇痛的患者，需至少每内；持续镇痛的患者，需至少每4小时评估小时评估1次。次。评估结果记录在护理记录单上。评估结果记录在护理记录单上。第第45页

35、页/共共58页页主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法v 0级：无疼痛。级：无疼痛。v I级级(轻度轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。眠无干扰。v 级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。镇痛药物，睡眠受干扰。v 级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。动体位。第第46页页/共共58页页数字疼痛评分法数字疼痛评分法 病人用病人用010共共11个数字来描述疼痛个数字来描述疼痛的

36、程度，数字越大，疼痛程度越严重。的程度，数字越大，疼痛程度越严重。第第47页页/共共58页页面部表情量表法面部表情量表法第第48页页/共共58页页语言描述评分法 将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易值来表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用为病人理解和使用:容易解释病人容易理解，但敏容易解释病人容易理解，但敏感性和准确性较差。感性和准确性较差。无痛无痛轻痛轻痛中痛中痛重痛重痛剧痛剧痛最痛最痛第第49页页/共共58页页疼痛的三阶梯治疗法疼痛的三阶梯治疗法弱阿片类药物弱阿片类药物（可待因、氧可

37、（可待因、氧可酮等）酮等）+辅助性药物辅助性药物强阿片类药物强阿片类药物（吗啡、美散痛、（吗啡、美散痛、派替啶、二氢吗派替啶、二氢吗啡酮等啡酮等+弱阿片类药物弱阿片类药物+辅助性药物辅助性药物轻度疼痛轻度疼痛非阿片类药物非阿片类药物（阿司匹林、扑（阿司匹林、扑热息痛、布洛芬热息痛、布洛芬、消炎痛等）、消炎痛等）+辅助性药物辅助性药物（多虑平、安定（多虑平、安定、地塞米松、强、地塞米松、强地松）地松）中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛第第50页页/共共58页页谢谢聆听！祝大家开心！快乐！第第51页页/共共58页页案例案例1v 患者，男性，患者，男性，78岁，有高血压

38、病史岁，有高血压病史10年，于昨日年，于昨日晨起床时发现左侧肢体麻木无力，言语困难，晨起床时发现左侧肢体麻木无力，言语困难，2小小时后被家人急送至本院急诊室，急诊查头颅时后被家人急送至本院急诊室，急诊查头颅CT未见未见异常，拟异常，拟“急性脑血管意外、高血压病急性脑血管意外、高血压病”收住入院。收住入院。请问：假如你是当班护士，询问病史后，你该如何请问：假如你是当班护士，询问病史后，你该如何对患者进行护理评估？对患者进行护理评估？第第52页页/共共58页页意识障碍的分类意识障碍的分类v 以觉醒度改变为主的意识障碍：以觉醒度改变为主的意识障碍：嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷嗜睡、昏睡、浅昏迷

39、、中昏迷、深昏迷v 以意识内容改变为主的意识障碍：以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、意识模糊、谵妄状态谵妄状态v 特殊类型的意识障碍：特殊类型的意识障碍：去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态第第53页页/共共58页页以觉醒度改变为主的意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍u浅昏迷浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔及痛苦

40、表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。变。u中昏迷中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作减少。对强刺激对外界的正常刺激均无反应，自发动作减少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征有改变。生命体征有改变。u深昏迷深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动作。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁。生命体动作。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便

41、失禁。生命体征有明显改变。征有明显改变。第第54页页/共共58页页特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍u无动性缄默症无动性缄默症是由脑干上部和丘脑的网状激活是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，系统受损引起。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周觉醒周期。常见于脑干梗塞期。常见于脑干梗塞。第第55页页/共共58页页感觉功能感觉功能u特殊感觉：视觉、听觉、味觉、嗅觉特殊感觉：视

42、觉、听觉、味觉、嗅觉u一般感觉一般感觉 浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。复合感觉：实体觉、图形觉、两点辩别觉、定位觉、重量觉等复合感觉：实体觉、图形觉、两点辩别觉、定位觉、重量觉等第第56页页/共共58页页病理征病理征 巴宾斯基征（巴宾斯基征（BabinskiBabinski征用竹签轻划足底外侧，自足跟征用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，向前至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分开。提示锥体束受损。可伴其他足趾扇形分开。提示锥体束受损。第第57页页/共共58页页主要内容主要内容神经系统基础专科评估神经系统基础专科评估123疼痛的相关评估疼痛的相关评估4异常状况的识别异常状况的识别第第58页页/共共58页页