筛检screening-同济大学医学院课件.ppt

1、1张丽娟张丽娟 Ph.D.同济大学医学院同济大学医学院 概述概述 筛检和诊断试验的评价筛检和诊断试验的评价 提高筛检效率方法提高筛检效率方法2第一节第一节 概概 述述 一一 筛检筛检 1 1 定义定义 通过快速的试验和其他检测措通过快速的试验和其他检测措施，在健康的人群中去施，在健康的人群中去主动发现主动发现那些那些未被识别的病人或有缺陷的人。筛检未被识别的病人或有缺陷的人。筛检仅是一个初步检查，对筛检试验阳性仅是一个初步检查，对筛检试验阳性者必须进一步确诊，对确诊病人再采者必须进一步确诊，对确诊病人再采取必要的治疗措施。取必要的治疗措施。34 筛查起源于筛查起源于1919世纪的结核病预世纪的

2、结核病预防。一直以来广泛运用于慢性病防。一直以来广泛运用于慢性病的早期诊断。从疾病防治的过程的早期诊断。从疾病防治的过程来看，它属于来看，它属于一级和二级预防一级和二级预防；筛检筛检5从从对象和目的对象和目的来看，它具有来看，它具有突出的公共卫生意义；突出的公共卫生意义；从从实施实施来看，它要求检测方来看，它要求检测方法快速、简便、经济、安全。法快速、简便、经济、安全。人群人群 筛检试验筛检试验 筛检试验阴性筛检试验阴性 筛检试验阳性筛检试验阳性 诊断试验阴性诊断试验阴性 筛检试验阳性筛检试验阳性 诊断试验诊断试验 诊断试验阳性诊断试验阳性 筛检试验流程图解筛检试验流程图解 62 2 筛检的分

3、类筛检的分类 按对象范围按对象范围 整群筛检整群筛检(mass screening)(mass screening)对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查查，也称普查 选择性筛检选择性筛检(selective screening)(selective screening)根据流行病学特征选择高危人群进行筛检根据流行病学特征选择高危人群进行筛检 7 按项目多少按项目多少 单项筛检（单项筛检（single screening)用一用一种筛检试验检查某一疾病。种筛检试验检查某一疾病。多项筛检（多项筛检（multiple screening)同同时使用多项

4、筛检试验方法筛查多个疾时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。病。83 3 筛检的目的筛检的目的 达到二级预防：达到二级预防：“三早三早”措施措施 达到一级预防：危险因素的筛检可达到一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到使某些慢性病达到一级预防一级预防 了解疾病的自然史了解疾病的自然史 开展流行病学监测开展流行病学监测9（1 1）筛检的疾病应是重大的筛检的疾病应是重大的社社会问题会问题，即劳动力的丧失、资源，即劳动力的丧失、资源的消耗、对家庭和社会的影响较的消耗、对家庭和社会的影响较大的严重病、多发病大的严重病、多发病104 4 筛检实施的原则筛检实施的原则（2 2）有有效的有有效的治疗方法治

5、疗方法：如果：如果对筛检出来的疾病或缺陷毫无治对筛检出来的疾病或缺陷毫无治疗办法与措施，或治疗效果不明疗办法与措施，或治疗效果不明显，则没有筛检的必要显，则没有筛检的必要11（3 3）有有进一步进一步确诊的方法与条件确诊的方法与条件（4 4）该病的自然史明确该病的自然史明确（5 5）具有较长的可识别的潜伏期具有较长的可识别的潜伏期或临床前期：如果可识别的潜伏期或临床前期：如果可识别的潜伏期太短，通过筛检发现的病例数较少太短，通过筛检发现的病例数较少12（6 6）效益要高于成本效益要高于成本，筛检费用，筛检费用要与整个医疗费用相平衡。要与整个医疗费用相平衡。（7 7）筛检工作应是一项）筛检工作应

6、是一项连续性工连续性工作作，而不应该是一次性的计划。，而不应该是一次性的计划。13（8 8）筛检方法必须有高的）筛检方法必须有高的准确性和准确性和可靠性可靠性，且方法简便、价廉、安，且方法简便、价廉、安全性好，易为检查者掌握并为被全性好，易为检查者掌握并为被检查者乐于接受。检查者乐于接受。14（1 1）造成巨大的卫生资源的浪费，如筛检疾）造成巨大的卫生资源的浪费，如筛检疾病的发病率、死亡率很低时。病的发病率、死亡率很低时。（2 2）给病人或高危人群带来很大的精神压给病人或高危人群带来很大的精神压力，如被筛检的疾病无有效的治疗方法。力，如被筛检的疾病无有效的治疗方法。（3 3）给社会造成压力。从

7、社会、经济、人给社会造成压力。从社会、经济、人文等多方面考虑。文等多方面考虑。15不适宜筛检条件不适宜筛检条件 多形性卟啉症是一种罕见的遗传性多形性卟啉症是一种罕见的遗传性肝代谢异常，一般情况下不表现任何肝代谢异常，一般情况下不表现任何症状，但如果由于偶服巴比妥类或磺症状，但如果由于偶服巴比妥类或磺胺类药物，则有造成麻痹而死亡的危胺类药物，则有造成麻痹而死亡的危险。险。16例子例子 目前已可应用一种粪便生化试验筛检目前已可应用一种粪便生化试验筛检出该种隐性病例。筛检试验的费用为出该种隐性病例。筛检试验的费用为2 2元元/人人。据估计，人群中该病的患病率。据估计，人群中该病的患病率为为4/4/百

8、万百万，隐性病例误服上述两药后，隐性病例误服上述两药后急性发作的发生率为急性发作的发生率为2525，发作者的，发作者的病死率为病死率为2525。17例子例子 试问试问:应用上述筛检试验进行应用上述筛检试验进行筛检是否恰当可行？筛检是否恰当可行？18答案：答案：假设我们要挽救这种疾病一假设我们要挽救这种疾病一个患者的生命，需要筛检个患者的生命，需要筛检400400百百万人，花费万人，花费800800百万元。实际上百万元。实际上不可行。不可行。19 领先时间领先时间(lead time):lead time):是指从筛是指从筛检发现到该病人因症状而去就诊检发现到该病人因症状而去就诊的时间间隔。领先

9、时间长的疾病，的时间间隔。领先时间长的疾病，在筛检发现后，有时间加以诊断、在筛检发现后，有时间加以诊断、治疗。其结果优于症状明显后自治疗。其结果优于症状明显后自动就医的。动就医的。20二二 诊断试验诊断试验 以以可疑可疑病人为观察对象，在可病人为观察对象，在可疑患某病者中进一步把病人与可疑患某病者中进一步把病人与可疑有病但实际无病者区别开来。疑有病但实际无病者区别开来。21筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验对象对象健康人或无症状的病人健康人或无症状的病人可疑的病人可疑的病人目的目的把病人及可疑病人与无病把病人及可疑病人与无病者区分开来者区分开来 病人与可疑有病病人与可疑有病但实际无病的人但实际无

10、病的人区分开来区分开来要求要求快速、简便、高灵敏度快速、简便、高灵敏度科学性、准确性科学性、准确性费用费用简单、廉价简单、廉价 一般花费较贵一般花费较贵处理处理阳性者须进一步作诊断试阳性者须进一步作诊断试验以便确诊验以便确诊 结果阳性者要随结果阳性者要随之以治疗之以治疗 筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别23三三 筛检和诊断试验的研究方法筛检和诊断试验的研究方法 1.1.选择标准方法（金标准）选择标准方法（金标准）（Gold StandardGold Standard）指指的是一种公认的，可靠的能的是一种公认的，可靠的能将有病和无病分开的标准方法。将有病和无病分开的标准方法。24

11、将研究人群准确地分为有病将研究人群准确地分为有病和无病两组和无病两组*病理学检查、手术、尸体解剖、病理学检查、手术、尸体解剖、特殊的影像学诊断、微生物学培特殊的影像学诊断、微生物学培养以及生物学标志具有检测是具养以及生物学标志具有检测是具有普遍意义的有普遍意义的金标准金标准2526q 冠心病冠心病:冠状动脉造影冠状动脉造影q 肿瘤肿瘤:病理学检查病理学检查q 肾结石肾结石:手术发现手术发现27 金标准具有金标准具有创伤性创伤性，因此探求一些，因此探求一些新的诊断方法（诊断试验），并比新的诊断方法（诊断试验），并比较其与金标准的差别、得失及推广较其与金标准的差别、得失及推广价值有现实意义。价值有

12、现实意义。282.2.选择病例选择病例病例的代表性：病例的代表性：临床各型临床各型 (轻、中、重轻、中、重 )临床各期临床各期 (早、中、晚早、中、晚 )有无并发症有无并发症293.3.选择对照选择对照*需要与研究疾病鉴别的需要与研究疾病鉴别的 其他病人其他病人*健康人健康人4 4 样本大小的计算样本大小的计算样本量有关的因素样本量有关的因素 灵敏度灵敏度 特异度特异度 显著性检验水平显著性检验水平 容许误差容许误差3031n=Z 2（1-p)pn:n:样本量样本量Z Z：标准正态离差标准正态离差：容许误差，一般在容许误差，一般在0.05-0.100.05-0.10P P：灵敏度或特异度，灵敏

13、度估计病灵敏度或特异度，灵敏度估计病例组，特异度估计对照组样本量例组，特异度估计对照组样本量325 5 资料整理资料整理金标准金标准合计合计有病有病无病无病试试验验阳性阳性 真阳性真阳性(a)(a)假阳性假阳性(b)(b)总阳性人数总阳性人数(r(r1 1)阴性阴性 假阴性假阴性(c)(c)真阴性真阴性(d)(d)总阴性人数总阴性人数(r(r2 2)合计合计患者总数患者总数(c(c1 1)正常人总数正常人总数(c(c2 2)受检总人数受检总人数(N)(N)33第二节第二节 筛检和诊断试验的筛检和诊断试验的评价评价 将待评筛检试验与诊断目标疾病的将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法标准方法-“

14、-“金标准金标准”进行同步盲法进行同步盲法比较，判定对疾病比较，判定对疾病“诊断诊断”的真实性的真实性和价值。和价值。3435筛查和诊断方法的评价与选择程序筛查和诊断方法的评价与选择程序金标准金标准特特定定人人群群病病人人非非病病人人待评价筛待评价筛查方法查方法评价指标评价指标阳阳性性阴阴性性阳性阳性阴阴性性一一 评价方法评价方法36评价筛检和诊断试验的四格表评价筛检和诊断试验的四格表金标准金标准筛检试验筛检试验病例组病例组非病例组非病例组合计合计阳性阳性a a（真阳性）（真阳性）b b（假阳性）（假阳性）a+ba+b阴性阴性c c（假阴性）（假阴性）d d（真阴性）（真阴性）c+dc+d合计

15、合计a+ca+cb+db+da+b+c+da+b+c+d37评价指标评价指标 真实性真实性 可靠性可靠性 效益效益38真实性真实性(validity)(validity)又称准确度又称准确度(accuracy)和效度和效度(validity)，是指诊断试验所获得测量，是指诊断试验所获得测量值与实际情况的符合程度。值与实际情况的符合程度。灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、约登指数、似然比率、约登指数、似然比（一）真实性（一）真实性1 1 灵敏度灵敏度(Sensitivity,Se)Sensitivity,Se)又称真阳性率，是指将实际有病的人又称真阳性率，是指将

16、实际有病的人正确地判断为患者的能力。正确地判断为患者的能力。(a/a+c)a/a+c)100100；39二评价筛检和诊断试验的指标二评价筛检和诊断试验的指标是是 否否阳性阳性 a a b b阴性阴性 c c d d 假阴性率假阴性率(false negative rate,FN)，又，又称漏诊率，是将实际有病者判断为非称漏诊率，是将实际有病者判断为非病者的百分率病者的百分率(c/a+c)100；。40是是 否否阳性阳性 a a b b阴性阴性 c c d d2 2 特异度特异度(Specificity,Sp)Specificity,Sp)又称真阴性率，是在金标准诊断为又称真阴性率，是在金标准诊

17、断为“无病无病”的例数中，经诊断试验检测的例数中，经诊断试验检测为阴性例数的比例，将该试验将实际为阴性例数的比例，将该试验将实际无病的人正确判为非患者的百分比无病的人正确判为非患者的百分比(d/b+d)d/b+d)100100 ；41是是 否否阳性阳性 a a b b阴性阴性 c c d d假阳性率假阳性率(false positive rate(false positive rate，FP)FP)又称误诊率，是由金标准诊断为又称误诊率，是由金标准诊断为“无无病病”的例数中，诊断试验结果为阳性的例数中，诊断试验结果为阳性的比例，即指实际无病而被该试验错的比例，即指实际无病而被该试验错误地判断为

18、有病的百分比误地判断为有病的百分比(b/b+d)b/b+d)100100 ；假阳性率假阳性率1 1特异度。特异度。42是是 否否阳性阳性 a a b b阴性阴性 c c d d 某人应用酶联免疫吸附试验法某人应用酶联免疫吸附试验法（ELISAELISA）检测血清中癌胚抗原（检测血清中癌胚抗原（CEACEA）以筛检结、直肠癌。应用该筛检试验以筛检结、直肠癌。应用该筛检试验对部分结、直肠癌病人和正常人血清对部分结、直肠癌病人和正常人血清中的中的CEACEA进行检测，结果如下表。进行检测，结果如下表。43结、直肠癌病人与正常人血清结、直肠癌病人与正常人血清CEACEA测测定结果定结果阳性阳性阴性阴性

19、44假阴性率假阴性率=1-=1-Se=3/17=17.65%Se=3/17=17.65%假阳性率假阳性率=1-=1-Sp=2/101=1.98%Sp=2/101=1.98%45假阳性假阳性假阴性假阴性真阳性真阳性真阴性真阴性灵敏度与特异度的关系灵敏度与特异度的关系灵敏度和特异度的特点灵敏度和特异度的特点当试验方法和阳性标准固定时，每个当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。改变筛检试验正常和异常的临界点会改变筛检试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。影响灵敏度和特异度。SeSe高，高，SpSp就降就降低，同样的，低，同样的，Sp

20、Sp高，高，SeSe就降低就降低47选择标准的原则选择标准的原则如果疾病的早期或及时诊断将有如果疾病的早期或及时诊断将有利于病人的治疗和康复，漏诊将利于病人的治疗和康复，漏诊将会造成严重的后果，并用现成的会造成严重的后果，并用现成的治疗方法，应将试验的诊断标准治疗方法，应将试验的诊断标准定在高灵敏度的水平，尽量把病定在高灵敏度的水平，尽量把病人测出来人测出来48 对于一些治疗效果不理想的疾病，对于一些治疗效果不理想的疾病，而误诊将会对病人造成严重的心而误诊将会对病人造成严重的心理、生理和经济上的影响，应将理、生理和经济上的影响，应将标准定在高特异度的水平，尽量标准定在高特异度的水平，尽量排除病

21、人排除病人49当灵敏度和特异度同等重要时？当灵敏度和特异度同等重要时？选择哪个指标？选择哪个指标？可选约登指数可选约登指数 似然比似然比503 3 正确诊断指数（约登指数正确诊断指数（约登指数Youdens Youdens index,YIindex,YI），综合评价真实性的指标，反），综合评价真实性的指标，反映了诊断试验发现病人与非病人的总的能映了诊断试验发现病人与非病人的总的能力。力。r r 1 1（假阳性率假阴性率）（假阳性率假阴性率）（灵敏度特异度）（灵敏度特异度）1 1r r值范围在值范围在0101之间。之间。r r越大，准确性越高，越大，准确性越高，试验的真实性越好。试验的真实性越

22、好。514 4 似然比似然比(likelihood ratio,LR)(likelihood ratio,LR)是同时反映灵敏度和特异度的是同时反映灵敏度和特异度的复合复合指标指标即筛检或诊断试验中病例组出现某即筛检或诊断试验中病例组出现某种检验结果的概率与对照组中出现相种检验结果的概率与对照组中出现相应结果的概率之比。应结果的概率之比。52 阳性似然比阳性似然比(positive likehood ratio,LR)：病人中出现某种检测结果阳性的概病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍率是非病人的多少倍53特特异异度度灵灵敏敏度度假假阳阳性性率率真真阳阳性性率率1LR诊断（筛检）试

23、验结果呈现阳诊断（筛检）试验结果呈现阳性时实际患病与不患病机会的性时实际患病与不患病机会的比，比，阳性似然比越大诊断的价阳性似然比越大诊断的价值越高值越高54 阴性似然比阴性似然比(negative likehood ratio,-LR)：筛检试验结果的假阴性率与真阴筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比性率之比55特特异异度度灵灵敏敏度度真真阴阴性性率率假假阴阴性性率率1LR 病人中出现某种检测结果阴性的病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍，表示错概率是非病人的多少倍，表示错判阴性的可能性是正确判断阴性判阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数。可能性的倍数。-LR-LR越小，诊断价

24、越小，诊断价值越高值越高56受试者工作特征曲线受试者工作特征曲线 ROC曲线曲线(receiver operator characteristic curve)，依据专业知识，对病例组和对照组，依据专业知识，对病例组和对照组测定结果进行分析，确定测定值的上下限、测定结果进行分析，确定测定值的上下限、组距以及分界值，按选择的组距间隔列出累组距以及分界值，按选择的组距间隔列出累积频数分布表，分别计算出所有分界值的灵积频数分布表，分别计算出所有分界值的灵敏度，以敏度，以灵敏度为纵坐标灵敏度为纵坐标（真阳性率），（真阳性率），1-特异度为横坐标特异度为横坐标（假阳性率），将所有分界（假阳性率），将所有

25、分界值的灵敏度和值的灵敏度和1-特异度对应的点连成的曲线。特异度对应的点连成的曲线。57完美诊断试验完美诊断试验0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0FPRTPR无用诊断试验无用诊断试验0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0FPRTPR完美与无用的完美与无用的ROCROC曲线曲线真真阳阳性性率率即即灵灵敏敏度度假阳性率假阳性率 即即1 1特异度特异度机率线(chance line)(diagonal reference line)诊断准确度较低（诊断准确度较低（0.9）0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.

26、60.81.0FPRTPRA0.938ROCROC曲线下面积（曲线下面积（AreaArea）与诊断准确度高低）与诊断准确度高低高高 0.90-1.00=excellent(A)0.90-1.00=excellent(A)中中 0.80-0.90=good(B)0.70-0.80=fair 0.80-0.90=good(B)0.70-0.80=fair(C)(C)低低 0.60-0.70=poor(D)0.50-0.60=fail 0.60-0.70=poor(D)0.50-0.60=fail(F)(F)60采用骨髓诊断作为金标准，对采用骨髓诊断作为金标准，对100100例缺铁性贫血疑似患者进行

27、确诊，例缺铁性贫血疑似患者进行确诊，患该病者为异常组患该病者为异常组(34(34例例)，未患该病，未患该病者为正常组者为正常组(66(66例例)。为了考察红细胞。为了考察红细胞平均容积（平均容积（MCVMCV）诊断缺铁性贫血的）诊断缺铁性贫血的效果，测得每一个体的效果，测得每一个体的MCVMCV值如下：值如下：61表表 红细胞平均容积红细胞平均容积骨骨髓髓诊诊断断MCVMCV结果结果正正常常组组6060 6666 6868 6969 7171 7171 7373 7474 7474 7474 7676 7777 7777 7777 7777 7878 78787979 7979 8080 80

28、80 8181 8181 8181 8282 8282 8383 8383 8383 8383 8383 8383 8383 84848484 8484 8484 8585 8585 8686 8686 8686 8787 8888 8888 8888 8989 8989 8989 9090 90909191 9191 9292 9393 9393 9393 9494 9494 9494 9494 9696 9797 9898 10100 010103 3异异常常组组5252 5858 6262 6565 6767 6868 6969 7171 7272 7272 7373 7373 7474

29、 7575 7676 7777 77777878 7979 8080 8080 8181 8181 8181 8282 8383 8484 8585 8585 8686 8888 8888 9090 9292实例：实例：MCVMCV诊断缺铁性贫血诊断缺铁性贫血 连续性资料的两组频率分布连续性资料的两组频率分布 0.3 0.2 0.100.10.20.3556065707580859095100105组段上限值异常组频率异常组频率正常组频率正常组频率实例的实例的SPSSSPSS输入格式输入格式State VariableState Variable 骨髓诊断骨髓诊断Test VariableTe

30、st Variable MCVMCV结果结果0 0正常组正常组1 1异常组异常组Value of State Variable：1SPSS的的GraphsROC Curve界面界面如果试如果试验测量验测量值越小值越小患病的患病的可能性可能性越大时越大时应改变应改变默认的默认的OptionsSPSS输出结果C Ca as se e P Pr ro oc ce es ss si in ng g S Su um mm ma ar ry y3466骨髓诊断PositiveaNegativeValid N(listwise)Smaller values of the test result variab

31、le(s)indicatestronger evidence for a positive actual state.The positive actual state is 1.a.SPSS输出结果输出结果SPSS输出结果输出结果A Ar re ea a U Un nd de er r t th he e C Cu ur rv ve eTest Result Variable(s):mcv结果.717.053.000.614.820AreaStd.ErroraAsymptoticSig.bLower Bound Upper BoundAsymptotic 95%ConfidenceInter

32、valThe test result variable(s):mcv结果 has at least one tie between thepositive actual state group and the negative actual state group.Statisticsmay be biased.Under the nonparametric assumptiona.Null hypothesis:true area=0.5b.SPSS输出结果输出结果69某放射医生将已知实际某放射医生将已知实际分类的影像，按肯定正常、可分类的影像，按肯定正常、可能正常、疑似异常、可能异常、能正

33、常、疑似异常、可能异常、肯定异常，分别分为肯定异常，分别分为1 1、2 2、3 3、4 4、5 5五类。五类。表 表 单个诊断试验的有序分类资料单个诊断试验的有序分类资料分类12345合计正常组 35 68 49 29 12 193=nn异常组 2 3 8 16 12 41=naState VariableTest VariableFrequency Variable实例：放射医生影像分类实例：放射医生影像分类 单个有序分类资料的两组频率分布单个有序分类资料的两组频率分布-0.5-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.40.512345 分类异常组频率异常组频率正常组频率正常组

34、频率实例的实例的SPSSSPSS输入格式输入格式State Variable State Variable 组别组别Test VariableTest Variable 诊断分类诊断分类0 0正常组正常组1 1异常组异常组Value of State Value of State VariableVariable：1 1SPSS的的GraphsROC Curve界面界面如果试验测如果试验测量值越小患量值越小患病的可能性病的可能性越大时应改越大时应改变默认的变默认的OptionsOptions在调用在调用Graphs前，必须先用前，必须先用DataWeight Casesby:频数频数数据数据加

35、权加权频数频数图图 放射医生影像分类的放射医生影像分类的ROCROC曲线曲线0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0FPRTPR双正态机率线工作点ROCROC曲线小结曲线小结l ROCROC曲线反映了灵敏度与特异度间曲线反映了灵敏度与特异度间的平衡的平衡 (增加灵敏度将降低特异增加灵敏度将降低特异度；增加特异度将降低灵敏度度；增加特异度将降低灵敏度)。l 在在ROCROC曲线空间，如果曲线沿着左曲线空间，如果曲线沿着左边线，然后沿着上边线越紧密，则边线，然后沿着上边线越紧密，则试验准确度越高。试验准确度越高。l 在在ROCROC曲线空间，如果曲线沿着机曲线空间，

36、如果曲线沿着机会线（会线（4545度对角线）越紧密，则试度对角线）越紧密，则试验准确度越低。验准确度越低。76l 在诊断界值（在诊断界值（cutpoint）处的正切线的斜）处的正切线的斜率就是该试验值对应的阳性似然比率就是该试验值对应的阳性似然比（likelihood ratio，LR)。在。在ROC曲线空曲线空间的左下角间的左下角LR+最大，随着曲线从左下最大，随着曲线从左下往右上方移动，往右上方移动，LR+逐渐减小。逐渐减小。l ROC曲线下面积是重要的试验准确度指曲线下面积是重要的试验准确度指标。标。7778（二（二)可靠性可靠性影响因素影响因素:79 评价指标评价指标符合率符合率Kap

37、paKappa值值变异系数变异系数80 1 1 符合率符合率（agreement/consistency rateagreement/consistency rate）如果试验测量的是阳性和阴性、正常如果试验测量的是阳性和阴性、正常与异常这样的与异常这样的定性指标定性指标，则用符合率来，则用符合率来表示可靠性，符合率越高，可靠性越好表示可靠性，符合率越高，可靠性越好81%100DCBADA一致率一致率2 变异系数变异系数82如果试验测量的史诸如血压、血糖等如果试验测量的史诸如血压、血糖等计量指标计量指标，则可用变异系数来表示可靠，则可用变异系数来表示可靠性，变异系数越小，可靠性越好性，变异系数

38、越小，可靠性越好变异系数（测定值均数的标准差变异系数（测定值均数的标准差/测定均数）测定均数）100100 3 Kappa3 Kappa值值83诊断试验的一致性检验存在两种情诊断试验的一致性检验存在两种情况况（1 1）评价待评价的诊断实验方法与）评价待评价的诊断实验方法与金标准的一致性金标准的一致性84（2 2）评价两种化验方法对同一个样本）评价两种化验方法对同一个样本（化验对象）的化验结果的一致性、两（化验对象）的化验结果的一致性、两个医务工作者对同一组病人的诊断结论个医务工作者对同一组病人的诊断结论的一致性、同一医务工作者对同一组病的一致性、同一医务工作者对同一组病人前后进行两次观察作出的

39、诊断的一致人前后进行两次观察作出的诊断的一致性等性等KappaKappa分析：考虑了机遇因素对一致性的分析：考虑了机遇因素对一致性的影响影响 KappaKappa值值=实际一致性实际一致性/非机遇一致性非机遇一致性)()()(221122211CRCRNCRCRDANKappa85Kappa值值 一致性强度一致性强度 0.40较差较差0.400.75一般一般0.75较好较好86Kappa值判断标准值判断标准 两位眼科医生对两位眼科医生对100100张眼底图象的诊断结果张眼底图象的诊断结果87乙医生乙医生甲医生甲医生合计合计轻或无视网膜病轻或无视网膜病中或重度视网膜病中或重度视网膜病轻或无视轻或

40、无视网膜病网膜病46(a)46(a)10(b)10(b)56(r1)56(r1)中或重度中或重度视网膜病视网膜病12(c)12(c)32(d)32(d)44(r2)44(r2)合计合计58(c1)58(c1)42(c2)42(c2)100(N)100(N)Kappa=N(a+d)-(r1c1+r2c2)/N2-(r1c1+r2c2=0.55筛检（诊筛检（诊断）试验断）试验 患病状况患病状况 合计合计患者患者非患者非患者+1651658080245245-4545730730775775合计合计2102108108101020102088某病患病状况与筛检（诊断）结果的关系某病患病状况与筛检（诊

41、断）结果的关系例例89计算结果计算结果灵敏度灵敏度=165/=165/（165+45165+45）100%=78.6%100%=78.6%特异度特异度=730/=730/（80+73080+730）100%=90.1%100%=90.1%正确指数正确指数=78.6%+90.1%-1=68.7%=78.6%+90.1%-1=68.7%阳性似然比阳性似然比=78.6%/9.9%=7.94=78.6%/9.9%=7.94符合率符合率=（165+730165+730）/1020/1020 100%=87.7%100%=87.7%假阴性率假阴性率=45/=45/（165+45165+45）100%=21

42、.4%100%=21.4%假阳性率假阳性率=80/=80/（80+73080+730）100%=9.88100%=9.88KappaKappa指指=0.65=0.65 从临床实用价值的角度来反映试验的效益。从临床实用价值的角度来反映试验的效益。评价指标：评价指标：临床诊断价值临床诊断价值预测值预测值 生物学效果评价生物学效果评价病死率、生存率病死率、生存率 卫生学经济效益卫生学经济效益成本成本90（三（三）筛检试验的效益）筛检试验的效益1 临床诊断价值临床诊断价值预测值（预测值（predictive value)predictive value)：9192 医生最关心的问题：医生最关心的问题：

43、1.1.试验阳性时患病的概率多大？试验阳性时患病的概率多大？2.2.试验阴性时不患病的概率多大？试验阴性时不患病的概率多大？1 临床诊断价值临床诊断价值预测值（预测值（predictive value)predictive value)：93 94 v灵敏度越高，阴性预测值越高灵敏度越高，阴性预测值越高v特异度越高，阳性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高v与受检人群目标疾病患病率（与受检人群目标疾病患病率（P P）密切相）密切相关关 患患病病率率灵灵敏敏度度患患病病率率特特异异度度患患病病率率特特异异度度阴阴性性预预测测值值)1()1()1()1)(1(特特异异度度患患病病率率患患病病率率灵

44、灵敏敏度度患患病病率率灵灵敏敏度度阳阳性性预预测测值值2 2 生物学效果评价生物学效果评价（1 1）病死率：病死率降低）病死率：病死率降低（2 2）生存率：一般可用）生存率：一般可用1 1、3 3、5 5年或年或1010年生存率年生存率963 3 卫生经济学效益卫生经济学效益（1）成本效益分析）成本效益分析(cost-benefit,CBA)：实施筛检计划投入的总实施筛检计划投入的总费用与其所获得的经济效益的比值，费用与其所获得的经济效益的比值，投入费用和经济效益均以货币单位来投入费用和经济效益均以货币单位来衡量衡量97（2）成本效应分析）成本效应分析(cost-utility analysi

45、s,CUA)：是评估实施筛检计是评估实施筛检计划投入的费用与所获得的生命质量改划投入的费用与所获得的生命质量改善之间的关系善之间的关系98（3）成本）成本-效果分析效果分析(cost-effectiveness,CEA)：评估实施筛检计：评估实施筛检计划投入的费用与所获得的生物学效果划投入的费用与所获得的生物学效果的关系。效果是指通过筛检或诊断试的关系。效果是指通过筛检或诊断试验所取得的社会效益，如发现一例早验所取得的社会效益，如发现一例早期病人的成本、延长一年寿命的成本期病人的成本、延长一年寿命的成本及减少一个残疾的成本等及减少一个残疾的成本等99 选择患病率高的人群展开筛检选择患病率高的人

46、群展开筛检 优化试验方法优化试验方法 联合试验联合试验100第三节第三节 提高试验效率的方法提高试验效率的方法 选择选择患病率高患病率高的人群，一方面可的人群，一方面可使新发现的病例数增加；另一方使新发现的病例数增加；另一方面可使阳性预测值升高，试验成面可使阳性预测值升高，试验成本下降，从而使试验的效率提高本下降，从而使试验的效率提高1011 1 患病率高的人群展开筛检患病率高的人群展开筛检 临床上实行的临床上实行的逐级转诊制定逐级转诊制定，建，建立专科门诊及专科医院等，其结立专科门诊及专科医院等，其结果都提高了就诊群体的疾病阳性果都提高了就诊群体的疾病阳性率，因而提高了试验效率率，因而提高了

47、试验效率102 选择客观的试验指标，确定一个合适选择客观的试验指标，确定一个合适的判断标准，可有效地提高试验的真的判断标准，可有效地提高试验的真实性，因而可提高试验的效率。另外，实性，因而可提高试验的效率。另外，使试验的方法与步骤标准化，可减少使试验的方法与步骤标准化，可减少假阴性和假阳性的发生率，因而也是假阴性和假阳性的发生率，因而也是提高试验效率的重要因素提高试验效率的重要因素1032 优化试验方法优化试验方法3 3 联合试验联合试验 串联串联(serial test)(serial test)：全部筛检试验全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高

48、特异度。以提高特异度。并联并联(parallel test)(parallel test)：只要有任何只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。性。该法可以提高灵敏度。104串联试验串联试验 虽有几项试验方法，但单项试验的虽有几项试验方法，但单项试验的特异度不够高特异度不够高 慢性病，不一定需要迅速做出诊断，慢性病，不一定需要迅速做出诊断，但需要增加诊断的正确性但需要增加诊断的正确性105 当诊断某病的某些试验昂贵且有当诊断某病的某些试验昂贵且有危险时，可先选择较简单而安全危险时，可先选择较简单而安全的试验，一旦提示有该病的可能，的试验，

49、一旦提示有该病的可能，再做昂贵且有危险的试验再做昂贵且有危险的试验106串联试验的灵敏度和特异度串联试验的灵敏度和特异度 串联试验的灵敏度串联试验的灵敏度=A=A试验的灵敏度试验的灵敏度B B试验的灵敏度试验的灵敏度 串联试验的特异度串联试验的特异度=A=A试验的特异度试验的特异度+B+B试验的特异度（试验的特异度（1-A1-A试验的特异试验的特异度）度）107并联试验并联试验 疾病对人群影响很大，目前尚未找疾病对人群影响很大，目前尚未找到一种高灵敏的试验有效确诊，但到一种高灵敏的试验有效确诊，但已有几项现存的不太灵敏的试验时已有几项现存的不太灵敏的试验时 对于住院或急症的病人、复诊困难对于住

50、院或急症的病人、复诊困难的病人医疗条件不足的地区的病人，的病人医疗条件不足的地区的病人，急需迅速做出诊断时急需迅速做出诊断时108并联试验的灵敏度和特异度并联试验的灵敏度和特异度 并联试验的灵敏度并联试验的灵敏度=A=A试验的灵敏度试验的灵敏度+B+B试验的灵敏度（试验的灵敏度（1-A1-A试验的灵敏度）试验的灵敏度）串联试验的特异度串联试验的特异度=A=A试验的特异度试验的特异度 B B试验的特异度试验的特异度109例例 联合试验联合试验下表为尿碘和血碘对某镇居民筛检，检下表为尿碘和血碘对某镇居民筛检，检查甲状腺功能异常的结果。查甲状腺功能异常的结果。筛检结果筛检结果甲状腺功能异常甲状腺功能