糖尿病的心血管病变课件.ppt

1、作用机制作用机制降低交感神经兴奋性降低交感神经兴奋性,抑制血管收缩抑制血管收缩,降低血管环中儿茶酚胺浓度降低血管环中儿茶酚胺浓度抑制抑制RAASRAAS系统活性系统活性,减少钠水潴留减少钠水潴留直接扩张血管直接扩张血管,增加骨骼肌血流量增加骨骼肌血流量糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压根据根据JNC7JNC7报告报告ACEIACEI尤尤适应于上述适应于上述6 6项强适应项强适应证证,且指出且指出ACEIACEI最好的最好的合作伙伴为噻嗪类利合作伙伴为噻嗪类利尿剂。尿剂。适应症适应症冠心病冠心病心肌梗死后心肌梗死后高血压合并心衰高血压合并心衰糖尿病糖尿病慢性肾脏疾病

2、慢性肾脏疾病预防脑卒中复发预防脑卒中复发糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压有关有关ACEIACEI降压的临床研究降压的临床研究HOPEHOPE研究研究结论结论 ALLHATALLHAT研究研究结论结论强调药物降压以外的保护作用可能存在强调药物降压以外的保护作用可能存在,但必需建立在充分有效的降压基础上。但必需建立在充分有效的降压基础上。雷米普利降低总心血管事件雷米普利降低总心血管事件25%,25%,心肌梗死心肌梗死20%,20%,脑卒中脑卒中32%,32%,这一效果大于降压所带来的益处这一效果大于降压所带来的益处,因因为不少心血管高危患者为不少心血管高危患者(其中

3、包括其中包括DM)DM)并无高血并无高血压压,这可能与这可能与ACEIACEI除降压作用外除降压作用外,尚有对心血管尚有对心血管和肾脏保护作用有关和肾脏保护作用有关,因而若无禁忌因而若无禁忌ACEIACEI应作为应作为高血压合并高血压合并DMDM的首选药物。的首选药物。糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压ARBARB选择性地作用于血管紧张素选择性地作用于血管紧张素11型受体型受体,抑制血管收缩、醛固酮抑制血管收缩、醛固酮释放等而发挥降压作用。由于长期以来未得到证实有与释放等而发挥降压作用。由于长期以来未得到证实有与ACEIACEI相似的相似的长期心脏、肾脏的保护作用

4、长期心脏、肾脏的保护作用,而作为不能耐受而作为不能耐受ACEIACEI的替代用药。的替代用药。血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)ARBARB效果与效果与ACEIACEI大致相同大致相同,与与ACEIACEI不同的是不同的是,ARB,ARB并不影响并不影响AngAng-的产的产生和缓激肽代谢生和缓激肽代谢,这种靶向明确的作用机制是其耐受性好的原因。这种靶向明确的作用机制是其耐受性好的原因。糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压与与受体阻滞剂阿替洛尔相比受体阻滞剂阿替洛尔相比,氯沙坦在高血压、左氯沙坦在高血压、左室肥厚并室肥厚并DMDM患者治疗组

5、的主要复合终点降低患者治疗组的主要复合终点降低24.5%,24.5%,意意味着氯沙坦比阿替洛尔对此类患者在治疗选择上更为味着氯沙坦比阿替洛尔对此类患者在治疗选择上更为合理合理,且此类患者咳嗽副作用发生几率小且此类患者咳嗽副作用发生几率小,更易被患者更易被患者接受。接受。证实与证实与ACEIACEI相同的心脏保护作用及显著降相同的心脏保护作用及显著降低新发低新发DMDM发生率达发生率达23%,23%,并有减少心衰发病并有减少心衰发病率的趋势率的趋势,耐受性及依从性优于卡托普利耐受性及依从性优于卡托普利及氨氯地平及氨氯地平,可作为一线降压药用于高血压可作为一线降压药用于高血压合并心脏病、肾脏病变及

6、合并心脏病、肾脏病变及DMDM病人。病人。有关有关ARBARB降压治疗的临床试验降压治疗的临床试验LIFELIFE研究研究缬沙坦心肌梗死试验缬沙坦心肌梗死试验缬沙坦抗高血压缬沙坦抗高血压长期应用评价研究试验长期应用评价研究试验糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压 经典的经典的CCBCCB主要有三种主要有三种钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)(CCB)以硝苯地平为代表的二氢吡啶类以硝苯地平为代表的二氢吡啶类为最常用的为最常用的CCBCCB类降压药类降压药糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压苯烷胺类苯烷胺类二氢吡啶类二氢吡啶类硫氮酮类硫氮酮类INSI

7、GHTINSIGHT研究研究HOTHOT研究研究有关有关CCBCCB降压的临床研究降压的临床研究长效长效CCBCCB作为降压基本药物作为降压基本药物,可被病人良好耐受可被病人良好耐受,包括缺血性心脏病人包括缺血性心脏病人,未见心血管事件增多未见心血管事件增多其他研究其他研究CCBCCB具有抗动脉粥样硬化的心血管保护作用。具有抗动脉粥样硬化的心血管保护作用。一般而言一般而言,对糖脂代谢无影响对糖脂代谢无影响CCBCCB降压幅度较其他类降压药大降压幅度较其他类降压药大,不影响血糖、血脂代谢不影响血糖、血脂代谢,有保护靶器官作用有保护靶器官作用长效长效CCBCCB对对IRIR无不良影响无不良影响糖尿

8、病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压长效长效CCBCCB改善改善IRIR的机制的机制不利不利CCBCCB抑制钙离子跨膜内流抑制钙离子跨膜内流降低了胰岛素敏感性降低了胰岛素敏感性有利有利但其扩张血管平滑肌增加骨骼肌血流量但其扩张血管平滑肌增加骨骼肌血流量,在胰岛素受体前水平提高机体对胰岛素在胰岛素受体前水平提高机体对胰岛素的敏感性的敏感性,改善周围组织对葡萄糖利用改善周围组织对葡萄糖利用胰岛素分泌呈钙依赖性胰岛素分泌呈钙依赖性,CCB,CCB对对IRIR的有利机制的有利机制大于不利，其净效应是增加胰岛素敏感性。大于不利，其净效应是增加胰岛素敏感性。糖尿病心血管病变的干预治

9、疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压适应症适应症肾损害肾损害糖尿病糖尿病(DM)(DM)高脂血症高脂血症老年高血压老年高血压心绞痛心绞痛高血压合并高血压合并糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压扩张血管平滑肌扩张血管平滑肌增加骨骼肌血流量增加骨骼肌血流量提高机体胰岛素受体前水平对胰岛素的敏感性提高机体胰岛素受体前水平对胰岛素的敏感性改善周围组织对葡萄糖的利用改善周围组织对葡萄糖的利用CCBCCB可能通过下述机制提高胰岛素敏感性可能通过下述机制提高胰岛素敏感性:糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压短效制剂因能迅速扩张血管引起反射性交感神经

10、兴奋短效制剂因能迅速扩张血管引起反射性交感神经兴奋,大量释放儿茶酚胺而导致大量释放儿茶酚胺而导致ISIS下降下降长效优于短效长效优于短效血管扩张作用较弱的硫氮卓酮无改善血管扩张作用较弱的硫氮卓酮无改善IRIR作用也不增加作用也不增加IRIR只有持续作用的长效只有持续作用的长效CCBCCB才有胰岛素增敏作用才有胰岛素增敏作用 糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压受体阻滞剂受体阻滞剂其特点是其特点是1 1 降压的同时减轻心脏后负荷降压的同时减轻心脏后负荷,2 2 能降低总胆固醇和甘油三酯能降低总胆固醇和甘油三酯,升高升高HDL,HDL,3 3 对糖代谢无干扰对糖代谢无干

11、扰,减少心血管危险因素。减少心血管危险因素。选择性选择性阻滞剂阻滞剂非选择性非选择性阻滞剂阻滞剂利血平、胍乙啶等现已少用。利血平、胍乙啶等现已少用。阻滞突触后或血管壁阻滞突触后或血管壁11受体受体（哌唑嗪）（哌唑嗪）,产生动脉扩张效应。产生动脉扩张效应。糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压适应症适应症前列腺肥大前列腺肥大糖耐量异常糖耐量异常脂代谢障碍脂代谢障碍高血压合并高血压合并糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压受体阻滞剂临床使用率较低的原因受体阻滞剂临床使用率较低的原因:降压效果略差降压效果略差,长期应用可出现耐药现象长期应用可出现耐

12、药现象 易发生首剂晕厥现象易发生首剂晕厥现象至今缺乏前瞻性大规模临床实验研究至今缺乏前瞻性大规模临床实验研究证实其可降低心脑血管疾病发生率和病死率证实其可降低心脑血管疾病发生率和病死率糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压主要适用于轻中度高血压主要适用于轻中度高血压,尤其是产生心力衰竭时尤其是产生心力衰竭时,常用药为噻嗪类。常用药为噻嗪类。长期使用能使暂时升高的血胆固醇恢复到原水平长期使用能使暂时升高的血胆固醇恢复到原水平,不增加高危险因不增加高危险因素素,能降低脑血管意外和冠心病发病率能降低脑血管意外和冠心病发病率,但禁用于痛风。但禁用于痛风。已应用于临床已应用于临

13、床4040余年余年,至今仍是最常用的降压药。近期发表的至今仍是最常用的降压药。近期发表的ALLHATALLHAT结果再次证实了价格低廉的利尿剂做为高血压一线治疗药物结果再次证实了价格低廉的利尿剂做为高血压一线治疗药物的地位。的地位。利尿剂利尿剂与与阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI及及ARBARB合用可增强疗效。合用可增强疗效。糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压(6.25(6.2512.5mg12.5mgd)d)时不良反应少时不良反应少,可用于高血压合并可用于高血压合并DMDM但但时可致低血钾、低血镁、低血钠、糖耐量低减、加时可致低血钾、低血镁、低血钠、糖耐量低减、

14、加重重DMDM和和IRIR、脂代谢紊乱等不良反应、脂代谢紊乱等不良反应小剂量优于大剂量小剂量优于大剂量ClNHCOOHH2NO2SCH2O糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压最常用于伴有心绞痛的高血压合并最常用于伴有心绞痛的高血压合并DMDM患者患者,对是否合并对是否合并DMDM的高血压的高血压均能很好降压均能很好降压,但因下列原因而限制了其应用。但因下列原因而限制了其应用。影响脂类代谢影响脂类代谢加重加重IRIR掩盖低血糖反应掩盖低血糖反应可致周围血管收缩使已有周围血管病患者可致周围血管收缩使已有周围血管病患者产生血管痉挛或加重间歇跛行产生血管痉挛或加重间歇跛行降

15、低糖耐量、降低糖耐量、升高血糖及血浆胰岛素水平升高血糖及血浆胰岛素水平升高升高 VLDLVLDL和和TGTG降低降低 HDLHDL糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压受体阻滞剂受体阻滞剂小剂量心脏选择性小剂量心脏选择性-阻滞剂和具有内源性拟交感活性的阻滞剂和具有内源性拟交感活性的-阻滞剂对糖和胰岛素代谢影响较小。阻滞剂对糖和胰岛素代谢影响较小。小剂量优于大剂量小剂量优于大剂量UKPDSUKPDS结果未证明结果未证明-阻滞剂对心血管的危险性。阻滞剂对心血管的危险性。CH2CH CH2OHNHCH(CH3)2O糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高

16、血压小剂量小剂量阻滞剂配合限制热卡摄入阻滞剂配合限制热卡摄入,可可以降低高胰岛素血症。其机制可能为以降低高胰岛素血症。其机制可能为:促进周围组织对糖的摄取促进周围组织对糖的摄取减少肝脏葡萄糖的生成和输出减少肝脏葡萄糖的生成和输出降低交感神经兴奋性降低交感神经兴奋性扩张血管扩张血管,使肌肉供血、供氧增加使肌肉供血、供氧增加提高糖代谢率提高糖代谢率减轻减轻细胞负荷细胞负荷IRIR改善改善糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗高血压高血压目前被推荐的联合用药方案包括：目前被推荐的联合用药方案包括：血管紧张素转换酶抑制剂或血

17、管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体受体拮抗剂与利尿剂拮抗剂与利尿剂钙通道阻滞剂与钙通道阻滞剂与阻滞剂阻滞剂利尿药与利尿药与 阻滞剂阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂中国糖尿病防治指南糖尿病心血管病变的干预治疗糖尿病心血管病变的干预治疗冠心病冠心病糖尿病是冠心病等危症糖尿病是冠心病等危症糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病并发冠心病者高达糖尿病并发冠心病者高达70%70%以上以上约约80%80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%75%死于冠心病，为非糖尿病的死于冠心病，为非糖尿病的2-42-4倍倍糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同中国糖尿病防治指南让我们创造一个没有糖尿病的新世界让我们创造一个没有糖尿病的新世界世界糖尿病患病人数图表世界糖尿病患病人数图表