1、4.身心疾病和抑郁障碍的识别与治疗并非单纯依靠精神科医身心疾病和抑郁障碍的识别与治疗并非单纯依靠精神科医师，仍旧需要临床各科医师的参与。对于绝大多数非精师，仍旧需要临床各科医师的参与。对于绝大多数非精神科的临床医师而言，不能笼统地、简单地给予神科的临床医师而言，不能笼统地、简单地给予“填鸭填鸭”式知识培训，而应该侧重临床识别与治疗技能的培训与式知识培训，而应该侧重临床识别与治疗技能的培训与提高，尤其是要提高对抑郁障碍的重视与诊治兴趣。提高，尤其是要提高对抑郁障碍的重视与诊治兴趣。偏头痛病人的个性特征病人就诊主诉调查身-心医医/护护-患关系患关系（Physician-patient relati
2、onship）父母成人儿童父母成人儿童多一点耐心，少许多纠纷多一点耐心，少许多纠纷多一些微笑，多几分满意多一些微笑，多几分满意低一点声调，少许多吵闹低一点声调，少许多吵闹少一些责备，多几分尊重少一些责备，多几分尊重Adapted from:DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.Bridges KW,Goldberg DP.J Psychosom Res.1985;29:563-569.N=500患心理患心理/精神障碍的病人
3、精神障碍的病人(%）)）正确诊断正确诊断(%）)正确诊断正确诊断主诉主诉不求医治疗不求医治疗 66%主动求医主动求医 34%看内科看内科 65%看专科看专科 35%诊断诊断 50%未诊断未诊断 50%1)否认有病，极力将自己的症状说得轻描淡写2)相信自己可以对付症状，不将抑郁症当成医学问题3)担心泄露自己的隐私4)对诊断缺乏心理准备5)害怕治疗或对治疗的依从性差6)对接受精神科治疗感到丢人1)不相信抑郁症是真正的病2)认为抑郁症危害不严重或不太痛苦3)缺乏问诊、检查技巧,将所有症状均归因为躯体疾病4)担心问及抑郁及自杀症状会冒犯病人，缺乏诊断治疗的知识5)认为抑郁症的诊断治疗是精神科医生的任务
4、1)时间或人员限制2)存在其他更紧迫的临床问题3)费用及报销方面的限制4)医疗资源的限制卫生保健制度方面卫生保健制度方面医生方面医生方面患者方面患者方面v Stekel：神经症引起躯体障碍的假设过程。：神经症引起躯体障碍的假设过程。v Katon：一种以躯体症状表达心理痛苦的现：一种以躯体症状表达心理痛苦的现象。象。v Kleinman：以躯体症状来表达痛苦的疾病：以躯体症状来表达痛苦的疾病行为方式。病人有精神症状的感受，但仅行为方式。病人有精神症状的感受，但仅选择精神症状的躯体成分来寻求帮助。选择精神症状的躯体成分来寻求帮助。Katon W,Kleinman A,Roson G.Depres
5、sion and somatization:a review.Am J Med,1982;72:127-135 Lipowski ZJ.Somatization:the concept and its clinical application.Am J Psychiatry,1988;145:1358-1368 Simon GE,VonKorff M,Piccinelli M,et al.An international study of the relation between somatic symptoms and depression.N Engl J Med 1999;341:132
6、9-1335 躯体化作为精神疾患的一种隐匿性主诉躯体化作为精神疾患的一种隐匿性主诉 躯体化作为一种放大的感知方式躯体化作为一种放大的感知方式 精神障碍精神障碍不能解释的躯体症状不能解释的躯体症状 精神症状精神症状 放大的感知方式放大的感知方式 医疗保健就诊医疗保健就诊躯体化作为术后的常见症状躯体化作为术后的常见症状躯体化作为医疗保健系统激励动机的一种反应躯体化作为医疗保健系统激励动机的一种反应v早先的研究显示，非西方国家和发展中早先的研究显示，非西方国家和发展中国家抑郁症躯体化现象较多见国家抑郁症躯体化现象较多见v目前，一些研究发现抑郁症躯体化是一目前，一些研究发现抑郁症躯体化是一个普遍现象个
7、普遍现象v主要与采用的躯体化定义不同有关。主要与采用的躯体化定义不同有关。在综合性医院就诊者中，反复就医，往返在综合性医院就诊者中，反复就医，往返各科之间，对自己健康过分关注，根据自各科之间，对自己健康过分关注，根据自己一知半解的知识，作出灾难性解释，以己一知半解的知识，作出灾难性解释，以致惶惶不可终日。致惶惶不可终日。疑病疑病 -健康焦虑健康焦虑（Hypochondriasis）*P0.05*P0.01躯体化组：均自认为反映了真实情况躯体化组：均自认为反映了真实情况精神症状组：有精神症状组：有3 3人（人（1010）在首诊时隐瞒病期）在首诊时隐瞒病期躯体化组：躯体化组：1 1人不清楚，人不清
8、楚，2929人认为是躯体疾病人认为是躯体疾病精神症状组：精神症状组：1 1人认为正常；人认为正常；1313人认为躯体疾病人认为躯体疾病 1616人认为是精神疾病。人认为是精神疾病。*P0.05精神症状组有精神症状组有1 1例病人在第例病人在第1 1周因副反应和躯体周因副反应和躯体化组有化组有2 2例病人在第例病人在第4 4周疗效不佳退出本研究周疗效不佳退出本研究 痊愈率有效率PERCENTAGE90.080.070.060.050.040.030.0躯体化组精神症状组1.首先考虑身体疾病，进行周密的身体检查。2.考虑抑郁症和焦虑症（特别是惊恐障碍）躯体化的可能性。3.躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断。目标：帮助病人认识问题的性质目标：帮助病人认识问题的性质注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常常拒绝探讨心理问题，因此，认识问题性质常拒绝探讨心理问题，因此，认识问题性质是以评估、询问方式进行的是以评估、询问方式进行的
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